Crise epilética e estado epilético

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20/10/21
CRISE EPILÉTICA
Crise epilética: Manifestação clínica da atividade elétrica síncrona excessiva no cérebro. Um sintoma que esta sendo manifestado em um determinado período. Se apresenta um único episódio ele não é medicado. Ele pode ter uma causa de base não gera a doença crônica (que trona esses episódios recorrentes), como um intoxicação
Epilepsia: doença neurológica crônica caracterizada por crises epiléticas recorrentes
Características das crises epiléticas
Nem todo episódio é igual. Pode ser:
Generalizada: vai ter sialorreia, fica em decúbito, movimentos crônicos e tônicos, perda de consciência
Focal: atividade elétrica em um grupo de neurônios, pode dar cialorréia, tremor na região de face, nos membros. Ele não se cessa por uma distração ou outra atividade
Focal com generalização: começa tendo tremor de face, membro, atinge a região tálamo e todo o córtex cerebral tem a descarga elétrica. Começa focal e termina com generalização
Fases da crise epilética
-Pré ictus: movimentos que antecedem a crise epilética
-Ictus: o momento da atividade elétrica
-Pós ictus: reorganização da atividade elétrica
Pode ser uma crise epilética isolada (crise epilética), agrupadas (cruster- 2 ou mais crises epiléticas de um período de 24 horas, com a recuperação), estado epilético (uma crise epilética que dure mais que 5 minutos. Duas ou mais crises epiléticas sem recuperação completa no período de 20 minutos- EMERGENCIAL)
Crise epilética: Alteração metabólica= crise epilética de forma reativa por alguma reação do metabolismo ou tóxica
Epilepsia em 2 condições: estrutural (lesão/doença na estrutura cerebral) ou idiopática (jovem) (não tenho uma causa de base detectável pro meu paciente, quando tenho um animal q tem quadro de fator genético associado, lesão de neurotransmissores)
Abordagem do paciente epilético
Identificação, anamnese (agudo ou crônico, estável ou progressivo), exame físico/neurológico (normal entre crises?, outras alterações sistêmicas?, uveite, linfoadenomegalia)
Manifestações sistêmicas: etiologia extracraniana
Manifestações neurológicas somente: etiologia intracraniana
Apenas crise epilética: epilepsia idiopáticas (?), intracraniana em fase inicial (?)
Epilepsia idiopática
Identificação, ausência de sintomas e exame físico normal, sem alterações no exame neurológico, redução dos intervalos, ausência de cluster e estado epilético
Animal começa a convulsionar com intervalo que começa a reduzir conforme o tempo
Crise epilética reativa
Metabólica. 
Alterações: a causa mais comum é a encefalopatia hepática (perda de função hepática, apresenta insuficiência hepática) e hipoglicemia. Outros: hipertireoidismo, encefalopatia urêmica, dislipidemia, distúrbios vasculares
· Encefalopatia hepática
Alterações neurológicas no período interictal. Atividade reduzida/apatia, moderada apatia/ataxia leve, sialorreia.... enfim tem outras coisas associadas
Epilepsia estrutural
Inflamatória/ infecciosa, neoplasia, congênita, vascular, traumática. 75% dos felinos com epilepsia estrutural apresenta outros déficits neurológicos
Terapia anticonvulsivante
Crise epilética reativa (encefalopatia hepática): tratar causa de base/terapia sintomática e facilitar excreção. Anticonvulsivantes de curta duração
Epilepsia: tratar a causa de base ou anticonvulsivantes de longa duração
Quando iniciar a terapia?
Período entre as crises menor que 3 meses (2 ou mais crises epiléticas em 6 meses). Medicar ou ajustar o medicamento de acordo com o intervalo das crises! O objetivo é aumentar o intervalo entre um episódio e outro
-Os sintomas pos ictais são considerados significativos. Agressividade, cegueira ou maior que 24 horas
-A frequência/duração/intensidade da crise epilética esta aumentando
-Estado epilético ou cluster. Ex: paciente que convulsiona a cada 5 meses, está bom? Sim. Paciente que esta convulsionando a cada 5 meses com cluster, está ruim.
Terapia anticonvulsivante
Fenobarbital (Primeira escolha para cães e gatos). Custo/benefício, controle muito significativo de pacientes, aumenta o tempo de abertura de cloro.
Dosagem inicial oral: 2mg/kg cada 12 horas. Dosagem inicial transdérmico (felinos): 9 mg/kg cada 12 horas
Concentração sérica estável: cerca de 10 – 14 dias. Eficaz: 20-30 ug/dl
Pré tratamento: avaliação hepática, triglicérides/colesterol
Ajuste de dosagem: sonolência (% menor de pacientes intolerante= redução de dosagem)
Período de concentração sérica estável
Efeitos colaterais: sedação, ataxia, polifagia (principal), ganho de peso
Quando associar um segundo anticonvulsivante?
-Mal controle com monoterapia (fenobarbital 30 – 35 ug/dl)
-Concentração sérica elevada de fenobarbital > 40 ug/dl)
-Suspeita de hepatopatia com perda funcional
2 anticonvulsivante de escolha pra cães:
Brometo de potássio. Controle em 80% dos casos quando associado ao fenobarbital, indicado para hepatopatas. Pode ser utilizado como medicação única
Concentração sérica estável: cerca de 80-120 dias. 4 meses
Dose inicial: associado ao fenobarbital: 20 mg/kg q 12 h
Única medicação: 20mg/kg 12 h
Brometo pra gatos leva quadro de bronquite respiratória
2 anticonvulsivante de escolha pra gatos e 3 pra espécie canina:
Levetiracetam. Biodisponibilidade imediata- jejum. Ação de redução da atividade dos canais de ca voltagem dependente. Concentração plasmática em 2 horas.
-Meia vida: 3 horas
-Dosagem inicial: 20 mg/kg cada 8 horas
-Adjuvante ao tratamento com fenobarbital, redução de 50% na frequência de crises epiléticas foi relatada em 70% dos gatos com epilepsia idiopática
Gabapentina/pregabalina: não utiliza de rotina
RESUMINDO:
Cão: 1 - Fenobarbital; 2 – Brometo de potassio ; 3 - Levetiracetam 
Gato: 1 - Fenobarbital; 2-- Levetiracetam 
Fracasso na terapia anticonvulsivante
Possibilidades: Doença progressiva não diagnosticada, falha de comunicação com o tutor, fármacos inadequados, dose/frequência inadequada, baixas concentrações terapêuticas, epilepsia refratária
Quanto tempo manter a medicação?
10 a 15% dos pacientes apenas deixam de ser epiléticos em algum momento da vida deles.
ESTADO EPILÉTICO
Etiologia
Reativa: etiologia metabólica ou tóxica
Estrutural: epilepsia com etiologia cerebral
Idiopática: não tem causa de base definida prévia
Objetivos da terapia
Controle das crises epiléticas, minimizar o dano encefálico, manutenção da terapia anticonvulsivante
Abordagem terapêutica
Caso de animal convulsionando na minha frente. O que fazer? Parar a crise imediata
Precisa de acesso venoso, mas nem sempre é possível. Eu consigo parar a crise pela administração de anticonvulsivantes através de outros acessos sem ser a venosa:
Administração de Diazepam via intraretal ou Midazolan por via intranasal. Eles são de curta duração, tem absorção rápida. Mensura a glicemia
Se ele tiver Normoglicemia, ou ele tem uma epilepsia estrutural ou idiopática, associar administração de fenobarbital (pra ter um efeito maior) porque depois de 30 minutos o Diazepam ñ vai fazer mais efeito. Se convulsionou, fazer Diazepam de novo (e posso fazer isso no total de 3 vezes). Se ele continuar convulsionando, vou otimizar o protocolo. Ou faço infusão contínua de Diazepam ou fenobarbital; ou posso fazer o loading dose que são altas doses de anticonvusivante no curto espaço de tempo pra elevar a concentração do fenobarbital (de 3 a 4 doses de fenobarbital a cada 30 minutos). Se ainda continuou convulsivando... ou ele caiu no percentual que é 100% refratário ou ele tem uma causa de base que eu não identifiquei
Se tiver com hipoglicemia, fazer reposição e monitora. Se voltou tomar anticonvulsivante de curta duração
(esse não cobra em prova)
Manitol
Pode ser utilizado pra estados epiléticos. Usar em pacientes com suspeita de elevação da pressão intracraniana (ex: hipertenso com bradicardia). Não utilizar em pacientes hipotensos. Aumenta excreção de fármacos
Diurético osmótico, diminui a viscosidade sanguínea, inibe a produção de radicais livres. Dose de 1 grama/kg em 15-20 minutos, intravenoso