Traumatismo Cranioencefálico: Conceitos e Classificações

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FSM – P7 – M13 | HELOYSA RIBEIRO / JOÃO VICTTOR 
 
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 Neurologia Heloysa Ribeiro / João Victtor 
TCE 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
As duas coisas que mais vêm à cabeça quando 
se pensa em TCE são cirurgia e hipertensão 
intracraniana. Ao contrário do que muitos pensam, 
nem todo TCE precisa de cirurgia como 
tratamento. Pelo contrário, a maioria dos casos é 
de conduta conservadora. 
EPIDEMIOLOGIA 
 10 milhões de internações/ano e 3ª causa 
de morte no mundo 
 Principalmente homens (2H:1M) e jovens 
 Causas: acidentes de trânsito (na nossa 
região, os acidentes motociclísticos 
consistem a maioria, segundo o professor), 
quedas (consistem a maioria no litoral, 
segundo o professor), agressões, esportes 
(mergulho em água rasa, queda de 
bicicleta...) 
FISIOPATOLOGIA 
 Primária: consequência direta do impacto 
do TCE. Ex: Tiro na cabeça 
 Secundária: reações orgânicas que se 
desenvolvem a partir do impacto inicial. Ex: 
Capotamento (rotação deixa lesões 
internas, mas não diretas) 
PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) 
 Normal: 10 mmHg 
 O volume total do conteúdo craniano é 
constante 
 Seu aumento pode ocorrer através de 3 
determinantes: 
• Encéfalo (ex: edema) 
• Líquor (ex: obstrução, hidrocefalia) 
• Sangue (ex: hemorragia, hematoma) 
O aumento de volume de qualquer um dos 3 
pode levar ao aumento da PIC 
 Como o crânio é um sistema fechado, essa 
pressão não consegue ser liberada 
completamente. No entanto, o organismo 
possui alguns mecanismos para tentar 
compensar essa hipertensão: 
• Expulsão do líquor dos ventrículos e 
das cisternas para o espaço 
subaracnoideo (medula) 
• Diminuição do metabolismo e da 
quantidade de sangue contido no 
sistema venoso encefálico 
• Resultado: o paciente fica sonolento e 
começa a rebaixar o nível de 
consciência 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL 
(PPC) 
 
 
Normal: >60mmHg 
 Portanto, para aumentar a PPC é preciso 
aumentar a PAM e diminuir ou manter 
constante a PIC. 
Um exemplo é quando o paciente está em choque 
ou sepse. Por que seu nível de consciência 
rebaixa? Porque a PPC cai (a PIC é mantida em 
10mmHg, já que não há hipertensão 
intracraniana, mas a PAM está baixa, chegando 
pouco sangue ao cérebro e diminuindo suas 
funções); 
P7 – M13 
Prof: Dr. Paulo Lucena 
PPC = PAM (pressão arterial média) – PIC 
FSM – P7 – M13 | HELOYSA RIBEIRO / JOÃO VICTTOR 
 
Obs: Já em um paciente vítima de TCE com 
hemorragia intracraniana e em choque, a PCC 
também irá cair, mas agora em decorrência de 
ambos os fatores (a PAM diminui e a PIC aumenta) 
 Esse manejo é muito importante no 
atendimento inicial, pois o D (disfunção 
neurológica) está quase no final do 
ABCDE. É necessário manter a PPC, a PAM 
e a PIC equilibradas durante todo o 
atendimento do ABC, evitando a baixa 
perfusão cerebral e, consequentemente, 
morte neuronal (irreversível) 
 É importante também buscar a causa da 
hipertensão intracraniana e abrir mão da 
cirurgia (craniotomia descompressiva) 
quando necessário, mas isso em último 
caso. A prioridade no atendimento inicial 
é manter a PAM controlada, pois é o que 
salva vidas. 
MONITORIZAÇÃO 
 Modo 
tradicional: se faz uma trepanação e 
inserindo o equipamento dentro do corno 
anterior do ventrículo lateral. Os valores 
são dados no mesmo monitor dos outros 
sinais vitais. 
 
 Medida externa: não é possível fazer em 
todos os casos, como aqueles pacientes 
com TCE que precisaram fazer craniotomia 
e ficou sem fragmento ósseo, pacientes 
com lesão indireta... 
 
 Classificação (por mecanismo): importante 
saber o mecanismo do trauma para ter 
uma noção do que posso encontrar, 
procurar orifícios de saída (no caso dos 
traumas penetrantes) e ter noção da 
gravidade. 
01. Fechado 
Lesão por 
contragolpe. A 
massa cerebral 
se chocou com a 
parede do osso 
temporal, 
gerando uma 
contusão 
cerebral. 
02. Penetrante 
Trauma 
penetrante por 
projétil de arma 
de fogo. Pode 
ser tanto por 
armas de fogo 
quanto por 
armas brancas. 
 
 Classificação (por gravidade): quando o 
paciente chega ao atendimento, a 
primeira classificação que deve ser feita é 
a Escala de Coma de Glasgow e depois 
o mecanismo de trauma. Geralmente os 
socorristas do SAMU já vêm com essas 
informações. 
Leve - (G:14-15) 
Moderado - (G: 9-13) 
Grave - (G: 3-8) 
3 
 
 
 Classificação (por morfologia): em buscas 
das estruturas que foram danificadas. 
Requer exames de imagem para 
caracterizar as lesões (se houve lesão 
intracraniana, se foi focal ou difusa, se 
houve fratura, se foi de calota ou de 
base...). Só pela inspeção, às vezes dá pra 
ver se houve lesão externa ou 
afundamento, mas os TCEs 
moderados/graves necessitam da imagem. 
Fraturas de crânio: calota ou base 
Lesões intracranianas: focais (subdural, 
extradural, intracerebral) ou difusas (concussão, 
LAD) 
01. Fraturas da calota 
A fratura pode 
ser linear, 
cominutiva, por 
contragolpe... Na 
vítima de trauma, 
para ver a 
imagem do 
crânio, é preciso 
pedir uma TC de 
crânio com janela óssea (sempre). A maior 
dificuldade de quem não tem o olho treinado 
ainda, é diferencial fratura de sutura, 
principalmente em 
crianças. As suturas 
possuem suas 
localizações 
fisiológicas e estão 
sempre alinhadas. 
 
Paciente com 
fratura 
cominutiva de 
crânio (à 
esquerda) e 
paciente com 
afundamento 
de osso frontal 
(à direita). No 
primeiro caso, no exame físico ao passar a mal, já 
se sentem crepitações, visualmente já tem 
afundamento. Os ossos da base do crânio, pelo 
contrário, são mais difíceis de se examinar. 
 
02. Fraturas da base de crânio 
 
 Sinais clínicos: 
• Por fístula liquórica: otorreia e rinorreia 
• Equimose periorbital: sinal do guaxinim 
• Equimose retroauricular: sinal de Battle 
• Disfunção do VII (paralisia facial) ou do 
VIII (perda de audição) 
Se o paciente chegou 
vítima de trauma e 
inconsciente e eu não 
encontro nenhum 
desses sinais de fratura, 
seja de calota ou base 
de crânio, mas na 
imagem eu encontro 
hematomas, pensa-se 
nas lesões por sangue, 
que fazem muito volume 
e precisam ser 
drenadas. 
 
 
 
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01. Concussão 
 Perda temporária da função neurológica 
que pode ser desde amnésia e confusão 
até breve perda da consciência 
• Leve – G: 14-15 
• Clássica – recuperação consciência < 
6 horas 
Obs: o paciente deve ficar em observação por 
mínimo 12 horas 
02. Lesão axonal difusa (LAD) 
Não tem relação com o Glasgow – paciente pode 
chegar com Glasgow 14 e ter LAD ou pode ter 
Glasgow 5 e ter LAD. Depende da energia do 
trauma. 
 Há uma secção de fibras nervosas 
 Consequentes aos movimentos bruscos do 
sistema nervosos sobre si mesmo 
 Mortalidade: até 33% 
 Alteração importante da consciência 
 Sem indicação cirúrgica 
A lesão quando 
rompe o axônio, 
rompe os vasos 
que os nutrem. 
 
 
 
 
O que se ver em TC são vários pontos de 
sangramento – descritos como pontos de sal e de 
pimenta. 
 
Na RM vê-se pontos pretos, e na TC pontos 
brancos 
 
Nesta imagem há também edema cerebral, não se 
ver corno posterior de ventrículo lateral, corno 
anterior pouco visualizado e cornos laterais estão 
se apagando. 
Peça de anatomia 
patológica, 
mostrando no 
tranco cerebral, 
vários pontos de 
sangramento. 
 
 
 
03. Contusão cerebral / hematoma 
intraparenquimatoso (HIP) 
 Comprometimento da superfície cerebral 
com vários graus de hemorragia petequial 
 Déficit: localização e tamanho da lesão 
 HIP: podem ocorrer alguns dias após TCE 
Geralmente em locais 
de espiculas ósseas, e 
em geral são lesões de 
contragolpe. 
 
 
 
 Pode ser lesão única ou múltiplas 
 Pode haver necessidade cirúrgica se fizer 
hipertensão intracraniana 
5 
 
Nesse caso não 
houve 
necessidade de 
cirúrgica, há 
sulcos e girosabertos, 
passando líquor 
normal. 
 
Contusão 
frontal, com 
fases de 
sangramento 
diferente, com 
locais que não 
sangrou ou 
não confluiu. 
 
04. Hematoma extradural ou epidural 
 Localizados entre a dura-máter e a calota 
craniana 
 Forma biconvexa ou de lente 
 Mais frequente: temporal ou têmporo-
parietal 
 Comumente resultam de ruptura de a. 
meníngea média 
 “intervalo lúcido” – “fala e morre” 
 Tratamento cirúrgico, quando: 
• Sintomático 
• DLM > 10mm 
• Assintomático quando hematoma > 10 
mm 
 Tratamento conservador: paciente em 
observação 
 Resultado: diretamente relacionado com 
estado neurológico dos pacientes antes 
da intervenção 
 
Craniotomia – 
não se precisa 
abrir a dura-
máter, pois abre 
só a calota 
para aspirar o 
hematoma. 
 
Complicação 
pós-cirúrgico ou 
em trauma frontal 
que pega os 
seios – 
pneumoencéfálo 
 
05. Hematoma subdural 
 Mais frequente 
 30% dos TCE grave 
 Habitualmente recobrem toda a superfície 
do cérebro 
 Unilateral – 80% 
 Mais comum: fronto-têmporo-parietal 
 Clinica 
• Alteração nível consciência 
• Déficits localizados 
• Aniscoria 
• Posturas patológicas 
 Grande efeito massa – herniação: tríade 
de Cushing (hipertensão, bradicardia e 
bradipneia) 
 
Coágulo abaixo 
da dura-máter 
 
 
 
TRATAMENTO 
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 Atendimento inicial 
A. Vias aéreas com proteção da coluna 
cervical 
B. Respiração e ventilação 
C. Circulação com controle hemorragia 
D. Estado neurológico 
E. Exposição (despir paciente) 
 Escala Glasgow 
 Tomografia computadorizada crânio 
 Prevenção e tratamento hipotensão e 
hipóxia. Se necessário – intubação 
orotraqueal 
 
01. TCE leve 
• TC se perda da consciência > 5 
minutos, amnésia, cefaleia grave, ECG 
< 15 ou déficit neurológico focal 
• Se exames normais e paciente 
assintomático – após algumas horas 
pode receber alta sob observação 
nas próximas 24h. 
 
02. TCE moderado 
• TC crânio + avaliação neurocirurgião 
– todos 
• Hospitalização em UTI 
• Avaliação neurológica frequente 
• Nova TC se necessário – paciente 
piorar do Glasgow 
 
03. TCE grave 
• Prioridade à correção de hipotensão e 
hipóxia 
• Avaliação neurológica + TC crânio 
• Intubação orotraqueal – cuidado com 
broncoaspiração 
• Monitorização PCO2 (manter entre 30 
e 35 mmHg) – evitar hiperventilação 
• Se necessário expansão volêmica – 
cristalóides 
TRATAMENTO TCE GRAVE 
 Normalizar PIC 
 Otimizar PPC 
 Prevenir eventos que exacerbem ou 
desencadeiem lesões secundárias 
 Evitar complicações iatrogênicas 
NORMALIZAR PIC 
 Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais 
de 5 – 10 min 
 Se possível, drenar líquor para controle PIC 
 Evitar hiperventilação (realizar somente se 
refratariedade) 
 Manitol – eficiente (0,25 – 1g/kg) 
 Reposição volêmica para evitar 
hipovolemia 
 Cabeceira elevada a 30º e centrada 
 Sedação: midazolam / propofol + opiáceo 
• Coma barbitúrico 
• Bloqueador neuromuscular 
 Corticóide – não recomendado 
 Hipotermia moderada (32 a 34º C) 
MANTER PPC 
 PPC > 60mmHg 
 Capacidade transporte oxigênio 
adequada: Hb > 9, SatO2 > 95% 
 Expansão volêmica adequada 
 HB cuidadoso 
 Ajuste sedação 
 Drogas vasoativas, se necessário 
PREVINIR EVENTOS QUE EXACERBAM HIC 
 Prevenir e tratar hiponatremia 
 Normovolêmico 
 Evitar hipertermia 
 Evitar hipoxemia 
 Anticonvulsivantes 
(fenitoína/carbamazepina) 
 Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl) 
RESUMINDO 
 Diagnóstico precoce – aval. neurológica e 
 CT Conduta precoce – clínica /cirúrgica