Estratificação de Risco Cardiovascular

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Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
 
Existem algumas diferenças entre as sociedades americana, brasileira e europeia; a aula será baseada nas 
diretrizes da sociedade europeia de cardiologia. 
Classe I: recomendada para todos os pacientes; 
Classe IIa: deve ser considerada; 
Classe IIb: grau de recomendação um pouco inferior; 
Classe III: a conduta não deve ser tomada. 
DE LIPÍDIOS 
Dosar HDL, triglicerídeos e colesterol total – baseados nessas medidas, calculamos LDL: 
O método consiste em subtrair do valor do colesterol total a taxa de colesterol HDL e um quinto do valor do 
triglicérides: 
[LDL] = (CT - HDL) - (TG/5) 
Atenção! A fórmula só pode ser aplicada quando os triglicerídeos são < 400mg/dL; 
 
Triglicerídeos 
 Associados a maior risco de doenças cardiovasculares; 
 O efeito de risco é ligado à sua associação com as lipoproteínas (ApoB). 
 Uso de fibratos reduziu risco cardiovascular na mesma medida em que as moléculas de não-HDl → não 
podemos, portanto, atribuir somente a diminuição dos triglicerídeos à diminuição dos efeitos 
cardiovasculares; 
 
Colesterol HDL 
 Comportamento muito parecido ao dos triglicerídeos; 
 Pacientes com HDL baixo costumam ter triglicerídeos, LDL e lipoproteínas elevadas – perfil fenotípico e 
metabólico que cursa com as alterações conjuntas; 
 Terapias de elevação de HDL não conseguiram demonstrar redução de desfechos ruins para eventos 
cardiovasculares; 
 
Lipoproteínas 
5 Dosar lipoproteínas ao menos uma vez → sociedade europeia define uma “estaca zero” de risco: 
Lipoproteínas >180m/dL = risco cardiovascular muito elevado. 
5 Dosar ApoB em pacientes com triglicerídeos elevados, DM ou LDL muito baixo → nesse contexto, o risco 
cardiovascular pode estar subestimado. 
 
O que dosar? 
Colesterol total e HDL para todos os pacientes; 
LDL estimado → para pacientes com dosagem de triglicerídeos (desde que seja <400), podemos usar a fórmula 
[LDL] = (CT - HDL) - (TG/5); 
Triglicerídeos devem ser dosados para todos os pacientes; 
A medida da ApoB deve ser realizada para todos os pacientes com triglicerídeos elevados, particularmente em 
diabéticos, obesos e pacientes com síndrome metabólica. 
A lipoproteína deve ser dosada para todos os pacientes; 
 
 
No Brasil, ainda não há um escore de risco validado; existe um estudo ELSA, mas ainda não 
publicado. Ainda assim, prefere-se utilizar o ELSA por ter mais proximidade com o povo brasileiro 
– os outros não permitem uma extrapolação boa. 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
Pacientes idosos sem fatores de risco também podem fazer uso de escores para avaliação de risco, mas estes, 
em sua maioria, pontuam muito a idade – um paciente de 90 anos, por exemplo, sem nenhum fator de risco, 
pode ser estratificado numa categoria muito elevada para risco de evento cardiovascular – por isso é preferível 
utilizar o bom senso. 
 
Quando não é necessário realizar estratificação? 
Pacientes de muito alto risco: 
5 DM; 
5 Aterosclerose definida; 
5 Insuficiência renal crônica; 
Pacientes de muito baixo risco: 
5 < 40 anos; 
 
Quando é necessário estratificar? 
Reclassificar o risco para pacientes assintomáticos com risco cardiovascular baixo ou moderado: 
5 CAC score > 100 Agatston → escore de cálcio que, quando acima de 100, indica risco cardiovascular; 
5 Placas na carótida ou femoral; 
5 Índice tornozelo braquial alterado (<0.9 ou >1.4); 
5 Velocidade de onda de pulso femoral ou carotídea elevada (>10ms); 
 
Categorias de risco 
Risco muito alto: 
Paciente com escore de risco muito alto – ou o paciente tem definido que tem doença aterosclerótica ou a 
probabilidade é enorme (maior que 10%). 
Alto risco: 
Escore > 5% e < 10% de chances de desenvolver evento cardiovascular nos próximos 10 
anos; 
Risco moderado: 
Escore > 1% e < 5% de chances de desenvolver evento cardiovascular nos próximos 10 anos; 
Risco baixo: 
Escore < 1% de chances de desenvolver evento cardiovascular nos próximos 10 anos; 
 
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO 
5 Pacientes classificados como baixo risco: menos de 1% de chance de ter evento cardiovascular em 10 anos. 
Se o LDL for maior que 190, recomenda-se utilizar medicação (estatina) para baixar colesterol. 
Se o LDL for entre 116 e 190, recomenda-se mudança de estilo de vida e considerar uso de medicação; 
Se o LDL for abaixo de 116, o paciente fica só com as mudanças de estilo de vida. 
 
5 Pacientes classificados como risco moderado: > 1% e < 5% de chances de desenvolver evento cardiovascular 
nos próximos 10 anos. 
LDL abaixo de 100 → cuidados e mudanças do estilo de vida; 
LDL entre 100 e 116 → considerar medicação; 
LDL entre 116 e 190 → medicação mandatória. 
 
5 Pacientes classificados como risco elevado: > 5% e < 10% de chances de desenvolver evento cardiovascular 
nos próximos 10 anos. Deve manter o LDL sempre abaixo de 100. 
LDL abaixo de 70 → modificações de estilo de vida; 
LDL entre 70 e 100 → buscar modificar estilo de vida e considerar medicação; 
LDL acima de 100 → medicação mandatória. 
Não há necessidade 
de estratificar risco 
para pacientes com 
risco muito elevado 
ou muito baixo! 
 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
5 Pacientes classificados como risco muito elevado: 10% > de chances de desenvolver evento cardiovascular 
nos próximos 10 anos. Deve manter LDL abaixo de 70. 
LDL abaixo de 55 → modificações de estilo de vida; 
LDL entre 55 e 70 → buscar modificar estilo de vida e considerar medicação; 
LDL acima de 70 → medicação mandatória. 
 
Tratamento 
Estatinas 
Redução do LDL: 
Potentes: reduzem em >50% → Atorvastatina (40-80mg) ou Rosuvastatina (20-40mg); 
Moderadas: reduzem em 30%-50% → atorvastatina 10mg, rosuvastatina 5mg e sinvastatina de 20-40mg; 
Redução de TG: 10-20%; 
Elevação de HDL: até 10%; 
Lipoproteínas: nulo. 
5 Efeito dose-dependente; 
5 Todas as estatinas funcionam para este fim e variam de acordo com potência; 
Efeitos colaterais 
Sintomas musculares: 10-15%; 
Rabdomiólise: efeito mais grave → dor e elevação de CPK (>10x) + mioglobinúria; 
Dosagem prévia de CPK ao início da terapia → se for aumentada (4x ou mais), não iniciar tratamento 
com estatinas. Não é recomendado que se façam dosagens regulares da CPK. 
CPK maior que 10 vezes = suspender tratamento! 
Hepatotoxicidade: 2%; 
Elevação das transaminases em 3x; 
Devemos aferir transaminases – quando estiver 3x aumentada, começar a monitorar mensalmente. 
Aumento do risco de desenvolvimento de diabetes → não é muito significativo; 
Risco do DM superado pela proteção cardiovascular fornecida pela estatina; 
AVE hemorrágico: 
Risco do AVEH superado pela proteção ao AVE isquêmico; 
 
EZETIMIBE 
Inibidores de absorção de colesterol; 
Redução de 15%-22% em monoterapia para LDL; 
Quando associado às estatinas, faz redução adicional de 15%; 
Discreta redução de mortalidade pós-IAM. 
 
Inibidores da pcsk9 
Alirocumab e evolpcumab; 
Isoladamente, reduzem o LDL em 60%; associadas às estatinas, reduzem o LDL em até 73%; 
Redução de lipoproteínas entre 30%-40%; 
Quando associadas às estatinas e ezetimibe, reduzem em até 85% os níveis de LDL. 
Droga nova e extremamente cara → inviável. 
 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
ÁCIDOS BILIARES 
Impedem a reabsorção dos ácidos biliares no íleo terminal; 
Colestiramina, colestipo e colesevam; 
Redução de 18%-25% do LDL; 
Tem muitos efeitos gastrointestinais, o que limita seu uso. 
 
OUTROS 
5 Fitoesteroides: 
Reduzem de 7-10% LDL, sem impacto nos riscos cardiovasculares; 
Dieta: 3-10g de fibra → redução de 3%-5% dos níveis de LDL; 
5 Lomitapide: 
Redução de LDL de 44%; 
Efeitos gastrointestinais fortes → difícil utilização. 
 
FIBRATOS 
Redução de TG de até 50%; 
Redução de LDL de <20%; 
Aumento de HDL de <20%; 
Sem resultados expressivos na redução de risco cardiovascular; 
Alto risco de miopatia; 
 
ÔMEGA 3 
Doses de 2-4g/ dia; 
Redução de TG de 45%; 
Sem resultados expressivos na redução de risco CV; 
Uso de estatinas 
primeiro! Se estiver 
fazendo uso de estatina 
e ainda assim 
apresentartriglicerídeos 
elevados, aí sim usar 
fibratos.