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DIABETES GESTACIONAL - DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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Diabetes gestacional 
 
INTRODUÇÃO 
Diabetes mellitus (DM) é doença metabólica, 
caracterizada por hiperglicemia resultante de 
defeito na produção e/ou na ação de insulina. 
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido 
como qualquer grau de intolerância à glicose, com 
início ou primeiro reconhecimento durante a 
gestação. Esta definição se aplica 
independentemente do uso de insulina ou se a 
condição persiste após o parto e não exclui a 
possibilidade de a intolerância à glicose ter 
antecedido a gravidez. 
As alterações no metabolismo materno são 
importantes para suprir as demandas do feto. O 
desenvolvimento de resistência à insulina (RI) 
durante a segunda metade da gestação é 
resultado de adaptação fisiológica, mediada pelos 
hormônios placentários anti-insulínicos, para 
garantir o aporte adequado de glicose ao feto. 
Entretanto, algumas mulheres que engravidam 
com algum grau de RI, como nos casos de 
sobrepeso/obesidade, obesidade central e 
síndrome dos ovários policísticos, este estado 
fisiológico de RI será potencializado nos tecidos 
periféricos. Paralelamente, impõem-se a 
necessidade fisiológica de maior produção de 
insulina, e a incapacidade do pâncreas em 
responder à RI fisiológica ou à sobreposta, 
favorece o quadro de hiperglicemia de intensidade 
variada, caracterizando o DMG. 
O que é Diabetes Mellitus Gestacional? Situação 
em que a gestante apresenta aumento do “açúcar 
no sangue”. Isto ocorre porque durante a 
gestação, com o ganho de peso da mulher e ação 
de alguns hormônios, ocorre aumento da 
resistência à ação da insulina (hormônio 
responsável por diminuir o açúcar circulante no 
sangue). Quando o pâncreas da gestante não 
consegue compensar essa maior demanda com 
maior produção de insulina, ocorre aumento da 
glicemia. 
 
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO 
A principal complicação fetal em mulheres com 
DMG é a macrossomia, que se associa à obesidade 
infantil e ao risco aumentado de síndrome 
metabólica (SM) na vida adulta. 
Não só a macrossomia, mas também o 
crescimento intrauterino restrito estão envolvidos 
na gênese da SM e de seus componentes. O baixo 
peso ao nascimento se associa a risco aumentado 
para o desenvolvimento de hipertensão arterial, 
DM2, dislipidemia, obesidade central e, em 
decorrência, a SM na vida adulta. A SM e o DM2 
são doenças do metabolismo de mesma origem, 
apresentam a RI como base fisiopatológica e, 
naturalmente, o DMG é marcador de risco para o 
seu desenvolvimento. 
O aumento de partos por cesárea é outra das 
principais complicações do DMG. As indicações 
estão associadas à macrossomia fetal e ao 
decorrente temor aos tocotraumatismos (lesão de 
plexo braquial, fratura de clavícula, distócia de 
ombro e lacerações do canal de parto) e à 
necessidade de instrumentalização do parto 
vaginal. Estes fatores, ao aumentarem as taxas de 
cesárea, favorecem as complicações a ela 
inerentes, em especial, hemorragias e infecções 
puerperais. 
A glicose materna passa para o compartimento 
fetal por difusão facilitada e, quando a mãe faz 
hiperglicemia, o feto também terá hiperglicemia. 
Como o pâncreas fetal está formado e ativo desde 
a 10ª. semana, haverá resposta a este estímulo, 
com consequente hiperinsulinemia fetal. A 
insulina é hormônio anabolizante que, associada 
ao substrato energético hiperglicêmico, 
determinará a macrossomia fetal e todas as suas 
repercussões, entre elas, o risco elevado de 
tocotraumatismos. Outra complicação da 
hiperglicemia seria o incremento da diurese fetal, 
levando ao polidrâmnio, complicação que 
favorece a rotura prematura de membranas e a 
prematuridade. 
 
RASTREAMENTO 
Os rastreamento e diagnóstico precoces previnem 
eventos adversos maternos e fetais, bem como 
impedem ou retardam o aparecimento de DM2. O 
rastreamento precoce também é fortemente 
recomendado para que se identifique o diabete 
prévio à gestação, mas ainda não diagnosticado, 
atualmente definido como overt diabetes. 
Para o rastreamento do DMG, alguns protocolos 
consideram a associação glicemia de jejum, igual 
ou superior a 85 ou 90 mg/dl, e a presença de fator 
de risco (GJ + FR). Outros protocolos orientam a 
realização do Teste Oral de Tolerância à Glicose 
simplificado (TOTG 50g), aplicado em todas as 
gestantes, entre a 24ª e a 28ª semanas de 
gestação. 
Embora tenham sido realizadas várias 
conferências e encontros de especialistas na 
tentativa de uniformizar o diagnóstico do DMG, 
ainda não existe homogeneidade nas posições 
recomendadas pelas diferentes sociedades de 
especialidade e instituições oficiais, e estamos 
longe de um consenso mundial, principalmente 
por conta de dois motivos: 
1. Pelo aumento significativo na prevalência 
do DMG com o critério recomendado pela 
IADPSG e pela Organização Mundial da 
Saúde (OMS), implicando necessidade de 
aumento de recursos para diagnóstico e 
tratamento. P 
2. Pela ausência de comprovação de melhora 
nos desfechos da gestação com o emprego 
desses novos critérios 
 
A Figura 49.1 apresenta o atual algoritmo para 
rastreamento de DMG no pré-natal, 
recomendado pela OMS. TTG 75 g: Teste oral de 
tolerância à glicose (TTG) com ingestão de 75 g de 
glicose anidra e medidas de glicemia plasmática 
em 3 momentos: jejum (92 mg/dL), 1ª hora (180 
mg/dL) e 2ª hora (153mg/dL). Qualquer ponto 
que atinja ou ultrapasse esses valores configura 
diagnóstico de DMG. DM, diabetes melito; DMG, 
diabetes melito gestacional; TTG, teste de 
tolerência à glicose; TTG, teste oral de tolerância 
à glicose. 
 
DIAGNÓSTICO 
O painel de especialistas do IADPSG (International 
Association of Diabetes in Pregnancy Study Group) 
definiu que caso, a gestante apresente, na 
primeira consulta de pré-natal, critérios de 
diagnóstico iguais àqueles predeterminados para 
o diagnóstico de diabetes fora da gestação 
[hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%; glicemia de 
jejum ≥ 126 mg/dL; ou glicemia ocasional ≥ 200 
mg/dL], ela será considerada como portadora de 
DM, diagnosticado na gravidez. Definiu-se ainda 
que o diagnóstico do DMG seja firmado quando: 
 A glicemia de jejum for ≥ 92 mg/dL e ≤ 125 
mg/dL; 
 Pelo menos um dos valores do TOTG com 
75 g, realizado entre 24 e 28 semanas de 
idade gestacional, for ≥ a 92 mg/dL no 
jejum, ≥ a 180 mg/dL na primeira hora e ≥ 
a 153 mg/dL na segunda hora. O TOTG com 
75 g é preconizado para todas as gestantes 
que não apresentaram diagnóstico de 
DMG ou DM diagnosticado na gravidez. 
 
 
PROPOSTA PARA O DIAGNÓSTICO DE DMG NO 
BRASIL 
Considerando-se que gestações complicadas pelo 
diabetes apresentam risco aumentado de 
resultados perinatais desfavoráveis, bem como o 
desafio brasileiro para a redução do componente 
neonatal da mortalidade infantil, fica 
demonstrada a necessidade de um consenso 
nacional para o diagnóstico do DMG. Ressalta-se 
também o potencial de prevenção de risco para 
obesidade e DM do tipo 2 para a mulher com 
antecedente de DMG e seus filhos. Para esse 
consenso, foram analisados alguns pontos 
relevantes: 
 Fatores clínicos de risco: a utilização de 
fatores clínicos de risco como forma de 
rastrear gestantes que devem ser 
submetidas a testes diagnósticos para 
DMG não é ideal, pois apresenta baixa 
sensibilidade; 
 Diagnóstico universal: deve-se 
proporcionar a todas as gestantes a 
possibilidade de diagnóstico de DMG; 
 Viabilidade financeira e disponibilidade 
técnica do teste proposto: o método 
diagnóstico a ser utilizado deve ser o 
melhor possível dentro da capacidade da 
região; 
 Teste com melhor 
sensibilidade/especificidade: considera-se 
que o teste com melhor sensibilidade e 
especificidade para o diagnóstico de DMG 
é o TOTG com 75 g, com os valores 
propostos pelo IADPSG e referendados 
pela OMS (2013) e FIGO (2015). 
De todos os pontos relevantes acima citados, 
merece destaque a reanálise do Estudo Brasileirode Diabetes Gestacional considerando os critérios 
propostos pelo IADPSG (2010), OMS (2013) e FIGO 
(2015). Nessa reanálise, é relevante destacar que 
a prevalência estimada de casos de DMG passaria 
a ser de aproximadamente 18% na população 
brasileira e também o fato de que 86% dos casos 
que teriam diagnóstico de DMG pelo TOTG com 75 
g poderiam ser identificados apenas pela avaliação 
da glicemia de jejum do teste, pois apresentavam 
valor maior ou igual a 92 mg/dL. 
TRATAMENTO 
De acordo com a American Diabetes Association 
(2018), 70% a 85% das mulheres com DMG 
atingem controle glicêmico com a terapia 
nutricional adequada. Por isso a primeira conduta 
que devemos ter com as pacientes diagnosticadas 
com DMG é a orientação quanto a alimentação 
adequada, mostrando sua importância com o 
auxílio e conduta da equipe de nutrição. Segundo 
Martins, as mulheres com peso adequado 
necessitam de 30 kcal/kg/dia, as mulheres com 
sobrepeso, de 25 kcal/kg/dia e as mulheres 
obesas, de 20 kcal/kg/dia. A ingestão não pode ser 
inferior a 1.800 kcal/dia devido o risco de cetose. 
Orientar a ingestão de água filtrada, pelo menos 2 
litros (de 6 a 8 copos) por dia, no intervalo entre as 
refeições. Fracionar as refeições: pelo menos três 
refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois 
ou três lanches saudáveis por dia, evitando 
intervalos maiores de três horas. Gestantes em 
uso de insulina devem manter os horários fixos das 
refeições, minimizando-se assim variações 
glicêmicas. Se for necessário realizar refeições fora 
de casa, preferir locais que sirvam refeições feitas 
na hora, evitando redes de fast-food. 
Nas gestações complicadas pelo DMG, a 
monitorização da glicemia deve ser realizada a 
partir do diagnóstico e até o pós-parto visando a 
adequada avaliação da eficácia e da adesão à 
terapêutica e, consequentemente, obtenção de 
controle glicêmico adequado. Dentre os diferentes 
métodos, a automonitorização da glicemia capilar, 
utilizando fitas reagentes com leitura em um 
medidor digital de glicose (glicosímetro), é 
considerado o mais indicado para avaliação do 
controle glicêmico da mulher com DMG. 
O exercício físico de baixo impacto e 
preferencialmente pós-prandial auxilia no 
controle do nível glicêmico pós-refeições, diminui 
os níveis de hemoglobina glicada e auxilia na 
insulinoterapia. Além desse controle metabólico, 
também é responsável pela diminuição da 
incidência de macrossomia fetal. Portanto, se não 
houver contraindicação obstétrica a gestante deve 
ser estimulada à prática de atividade física 
(HARRISON, 2016). Martins (2021) destaca a 
importância de a gestante ter acompanhamento 
de um profissional competente da área com um 
programa individualizado, visando a melhora da 
saúde materna e fetal. 
Quando não obtemos sucesso com a terapêutica 
não farmacológica é necessário iniciar o 
tratamento medicamentoso. A insulinoterapia é a 
primeira escolha para o controle glicêmico dessas 
pacientes. Segundo Martins, a insulina humana – 
NPH (neutral protamine Hagedorn) e regular- é 
preferível por menor risco imunogênico, maior 
segurança e eficácia. Em 2012 a Food and Drug 
Administration (FDA) reclassificou a insulina 
determir de “C” para “B”, podendo ser usadas em 
gestantes. Lembrando que as demais insulinas 
também podem ser prescritas por apresentarem 
transferência placentária mínima e nenhuma 
evidência de teratogênese. 
A maioria dos estudos citados no artigo trazido 
para discussão relatam o controle glicêmico com 
doses entre 0,7 e 2 UI/kg/dia, diferente da 
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) que 
recomenda a dose inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia. 
Independendo da dose diária calculada, ela deverá 
ser distribuída em múltiplas aplicações diárias, de 
duas a três, correspondentes a dois terços de 
insulina NPH e um terço de insulina regular – no 
esquema basal-bólus –, sendo aplicado, então, 
cada terço antes de cada uma das três principais 
refeições diárias, com a maior concentração pela 
manhã, antes do café da manhã. A titulação da 
dose de insulina para os níveis de glicose no 
sangue é baseada no automonitoramento 
frequente, de quatro a seis medições de glicose 
por dia são necessárias para um bom controle 
glicêmico e diminuição de desfechos 
desfavoráveis para a gestante e feto. 
Com o passar da gestação a resistência insulínica 
aumenta sendo necessário ajustes do esquema de 
insulina ou da introdução de insulina para as 
pacientes que estavam apenas na terapêutica não 
farmacológica (MARTINS, 2021). Porém, um bom 
obstetra deve se atentar para uma melhora no 
controle glicêmico ou até mesmo hipoglicemia nas 
pacientes que fazem uso de insulina, a partir de 
30-32 semanas. É comum acontecer insuficiência 
placentária nas gestantes portadoras de diabetes 
mellitus, o que diminui a produção de lactogênio 
placentário, diminuindo a resistência insulínica. 
Nesse momento, devemos ficar atentos a esses 
fetos que podem evoluir com morte intrauterina. 
A avaliação da vitalidade fetal deve ser feita com o 
perfil biofísico fetal nessas pacientes a partir de 28 
semanas de gestação. O ajuste das dosagens de 
insulina deve ser realizado semanalmente após a 
trigésima semana de gestação. 
 
CASO CLÍNICO 
Paciente do sexo feminino, 35 anos, com 26 
semanas de idade gestacional (IG), traz resultado 
de ultrassonografia obstétrica que mostra 
crescimento fetal acima do percentil 75 para a IG 
e polidrâmnio. Teve gestação prévia com término 
por cesariana devido à macrossomia fetal (peso de 
4.750 g). Pré-natal sem intercorrências, exceto por 
ganho de 17 kg desde o início da gestação e 
glicemia de jejum, na primeira consulta, de 98 
mg/dL. 
A gestante apresenta sinais sugestivos de diabetes 
melito gestacional (DMG), além de fatores de risco 
para a condição, como história obstétrica prévia 
de macrossomia fetal. A paciente apresenta 
glicemia de jejum de 98 mg/dL, o que, de acordo 
com critérios atuais, a define como tendo DMG.

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