Reanimação Neonatal - WB

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Condições Perinatais associados à
necessidade de Reanimação
Fatores antenatais:
1. Doença materna, gestacional e outros:
● Mãe adolescente com < 16 anos ou adulta
> 35 anos de idade;
● Diabetes mellitus;
● HAS (hipertensão arterial sistêmica) ou
DHEG (doença hipertensiva específica da
gestação);
● Uso de medicações (ex.: magnésio e
bloqueadores adrenérgicos);
● Uso de drogas lícitas ou ilícitas;
● Aloimunização ou anemia fetal;
2. Fatores gestacionais prévios ou atuais:
● Óbito fetal ou neonatal prévio;
● Ausência de assistência pré-natal;
● IG < 39 ou > 41 semanas;
● Previsão de baixo peso ao nascer (< 2 kg)
ou elevado peso ao nascer (> 4,5 kg);
● Gestação múltipla;
● Diminuição da atividade fetal;
● Sangramento a partir do 2º ou 3º
trimestre;
● Sinais de infecção materna: rotura
prematura de membranas; febre materna;
tempo de bolsa rota > 18 horas; líquido
amniótico com odor fétido; história prévia
de infecção sexualmente transmissível;
● Alteração do volume do líquido amniótico
(polidrâmnio ou oligodrâmnio);
● Hidropsia fetal ou malformação / anomalia
fetal.
3. Fatores relacionados ao parto:
● Características do parto: prematuro,
taquitócico (precipitado com velocidade
rápida), com uso de fórceps, extração a
vácuo ou cesárea;
● Alterações na placenta: descolamento
prematuro de placenta, placenta prévia
e/ou coriamnionite;
● Apresentação do feto: não cefálica;
● Trabalho de parto: > 24 horas ou 2º estágio
> 2 horas;
● Medicações: anestesia geral e/ou uso de
opioides 4 horas antes do parto;
● Indicativo de sofrimento fetal: frequência
cardíaca fetal anormal e/ou líquido
amniótico meconial;
● Complicações: hipertonia uterina e/ou
sangramento intraparto importante.
Avaliação: Vitalidade ao Nascer
Avaliação por perguntas: Devemos
averiguar 3 aspectos logo ao nascimento do
bebê para determinar nossa conduta:
- Gestação a termo;
- Respiração ou choro;
- Tonicidade muscular em flexão.
Se houver resposta positiva para os 3
aspectos, independentemente do líquido
amniótico, não há necessidade de manobras
de reanimação (boa vitalidade).
Líquido meconial: Não existem evidências
para indicar a aspiração traqueal sob
visualização direta no RN não vigoroso com
líquido amniótico meconial. Todavia, é
fundamental o início rápido da ventilação
com pressão positiva (VPP) em todo RN que
não apresenta respiração regular ou está
bradicárdico no 1º minuto depois do
nascimento.
Sinais vitais: Avaliar ritmo respiratório
concomitante com a frequência cardíaca
(pela ausculta do precórdio). O RN deve
respirar de maneira regular e manter FC
acima de 100 bpm.
Índice de Apgar: Não serve para indicar
procedimentos de reanimação, mas, sim,
para avaliar a resposta do paciente às
manobras de reanimação e sua eficácia. Se o
índice de Apgar for < 7 aos 5 minutos,
deve-se realizá-lo a cada 5 minutos, até 20
minutos
Índice de APGAR
Frequência cardíaca:
Ausente = 0;
< 100 bpm = 1; > 100 bpm = 2.
Respiração:
Ausente = 0;
Irregular / bradipneia = 1;
Forte / choro = 2.
Tônus muscular:
Flácido = 0;
Flexão de braços e pernas = 1;
Movimento ativo / flexão = 2.
Cor:
Cianose central / palidez = 0;
Cianose de extremidades = 1;
Rosado = 2.
Irritabilidade reflexa ao cateter nasal:
Ausente = 0;
Algum movimento / careta = 1;
Espirros / choro = 2.
RN a termo com boa vitaliade
Se ao nascimento o recém-nascido (RN) é a
termo (IG entre 37-41 semanas), está
respirando ou chorando, e tem tônus
muscular em flexão, independente do
aspecto do líquido amniótico, ele apresenta
boa vitalidade e não necessita de manobras
de reanimação.
Clampeamento de cordão: Posicionar o RN
no nível da placenta por 1-3 minutos, antes
do clampeamento do cordão umbilical (os
estudos mostram melhora dos índices
hematimétricos aos 3-6 meses de idade).
Colocar o RN em contato pele a pele com a
mãe, coberto com campos pré-aquecidos,
promover a amamentação e observar se o
bebê mantém boa vitalidade
RN com líquido meconial
Neonato com boa vitalidade: Logo após o
nascimento, se o RN é de termo (IG 37-41
semanas), está respirando ou chorando e com
tônus muscular em flexão, ele apresenta boa
vitalidade e deve continuar junto de sua mãe
depois do clampeamento tardio do cordão.
Neonato com vitalidade ruim: Se é
pré-termo tardio ou pós-termo ou não
iniciou movimentos respiratórios regulares
ou o tônus muscular está flácido:
● Passos iniciais (realizar todos em até 30
segundos): Levá-lo à mesa de reanimação,
prover calor, posicionar o pescoço em leve
extensão, aspirar boca e narinas
suavemente com sonda traqueal nº 10 e
secar o paciente;
● Logo após, auscultar o precórdio ou palpar
pulso de cordão umbilical por 6 segundos e
multiplicar por 10 para checar FC, ao
mesmo tempo em que checa ritmo
respiratório;
● Se a avaliação mostrar que o RN está com
respiração espontânea regular e FC >100
bpm, deixá-lo em contato pele a pele com a
mãe, coberto com tecido de algodão seco e
aquecido. Observar a atividade, o tônus
muscular e a respiração / choro;
● Se apresentar apneia, respiração irregular
e/ou FC < 100 bpm, iniciar a VPP com
máscara facial e ambu (balão autoinflável)
ou ventilador mecânico manual em T com
FiO2 a 21% (ar ambiente) por 30 segundos
de vida no primeiro minuto de vida;
● Se, após 30 segundos de ventilação efetiva,
o neonato não melhora e há forte suspeita
de obstrução de vias aéreas, indica-se a
retirada do mecônio residual da hipofaringe
e da traqueia sob visualização direta, por
meio de intubação orotraqueal com
acoplamento de dispositivo para aspiração
de mecônio conectado a aspirador a vácuo
com pressão máxima de 100 mmHg.
Clampeamento do Cordão Umbilical e
Passos Iniciais
RN pré-termo e/ou sem boa vitalidade
Clampeamento do cordão umbilical:
● RNs prematuros (≥ 34 semanas) com boa
vitalidade: clampear o cordão com 1-3
minutos após seu nascimento;
● RNs prematuros (< 34 semanas) com boa
vitalidade: clampear o cordão com 30-60
segundos;
● RNs (prematuros ou a termo) sem boa
vitalidade: clampear cordão imediatamente.
Passos iniciais da reanimação: RNs com
menos de 37 semanas IG e aqueles com
qualquer IG sem boa vitalidade devem ser
levados à mesa de reanimação. Realizar os
seguintes passos em menos de 30 segundos:
●Prover calor: Manter temperatura da sala
de parto a 26oC, manter temperatura do RN
a 36,5-37oC, usar campos aquecidos para
receber o bebê e colocar sob fonte de calor
radiante. Em RN com peso < 1.500 g, usar
saco plástico de polietileno de 30 x 50 cm e
colocar o RN dentro do saco (com a cabeça
de fora), antes de secá-lo e de realizar outras
manobras necessárias. Usar touca para
reduzir a perda de calor, além de sempre
secar a cabeça do RN;
●Posicionar a cabeça em leve extensão: Se
necessário, usar um coxim sob os ombros;
Aspirar vias aéreas: Se houver excesso de
secreções na boca do paciente que cause
obstrução mecânica à respiração espontânea
ou naqueles que necessitarão de VPP, aspirar
primeiro a boca e a seguir as narinas com
pressão < 100 mmHg. Não aspirar a
hipofaringe nem aspirar de forma brusca;
●Secar o paciente: Se usar saco de
polietileno, secar o bebê após colocação no
saco. Secar a cabeça do RN para reduzir
perda de calor.
Uso de oxímetro: Preferencialmente em
pulso radial direito (em RN < 34 semanas,
pode ser colocado em mão direita).
● IG < 34 semanas: usar oxímetro durante a
assistência inicial na sala de parto;
● IG ≥ 34 semanas: usar oxímetro durante
reanimação com VPP ou em manobras de
assistência mais avançadas.
Logo após, auscultar o precórdio ou palpar
pulso de cordão umbilical por 6 segundos e
multiplicar por 10 para checar frequência
cardíaca, ao mesmo tempo que checa ritmo
respiratório.
Se RN ≥ 34 semanas, melhorar vitalidade
após passos iniciais: Respiração espontânea
regular e FC >100 bpm, deixá-lo em contato
pele a pele com a mãe, coberto com tecido de
algodão seco e aquecido. Observar a
atividade, o tônus muscular e a
respiração/choro.
Se apresentar apneia, respiração irregular
e/ou FC < 100 bpm: Iniciar a VPP.
Ventilação com Pressão Positiva (VPP)
Indicações de VPP:RN com apneia,
respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, após
as medidas de reanimação iniciais. Deve ser
iniciada nos primeiros 60 segundos da
reanimação.
Objetivos da VPP: Inicialmente, provoca o
aumento da FC, depois do tônus muscular e,
por último, o estabelecimento da respiração
espontânea.
Modo de fornecer VPP em máscara facial /
cânula traqueal preferencial:
● IG ≥ 34 semanas: não há diferença entre
fazer VPP com balão autoinsuflável ou com
ventilador manual em T;
● IG < 34 semanas: o ventilador manual em
T é o modo de escolha de fornecimento de
VPP.
VPP com máscara e balão autoinsuflável:
Frequência de 40-60 movimentos/minuto,
sempre com a regra "aperta, solta, solta,
aperta". Obrigatório monitorizar a pressão
oferecida pelo balão por meio de um
manômetro. Iniciar com pressão inspiratória
de 20 cmH2O, podendo chegar a 35 cmH2O,
orientando o valor de acordo com o valor da
FC alcançado.
Ventilador manual em T com máscara
facial ou cânula traqueal: Fixar fluxo
gasoso em 5-15 L/min, limitar a pressão
máxima do circuito em 30-40 cmH2O,
selecionar pressão inspiratória a ser aplicada
em cada ventilação em 20-25 cmH2O e
ajustar a PEEP em 4-6 cmH2O. Inicial para
IG ≥ 34 semanas é de 21% e para IG < 34
semanas é de 30%. A concentração de O2
deve ser definida como na ventilação com
balão, e deve-se ventilar com frequência de
40-60 movimentos/minuto, com a regra
prática "ocluui/solta/solta/ocluui".
Sucesso da VPP: Após 30 segundos de VPP,
se paciente com FC > 100 bpm, suspender
VPP. Se estiver em uso de oxigênio
suplementar, usar oxigênio inalatório a 5
L/min e afastar gradualmente da face do
paciente conforme SaO2 alcançada.
Falha de VPP: Se, após 30 segundos, o RN
manter FC < 100 bpm ou não retomar a
respiração espontânea rítmica e regular,
ajustar a técnica de ventilação e aumentar a
FiO2. Se mesmo assim não houver melhora,
está indicada ventilação com cânula traqueal.
Oferta de oxigênio com IG ≥ 34 semanas:
● Iniciar a ventilação com ar ambiente e
acoplar o R a um oxímetro de pulso. Se não
houver melhora após 30 segundos de técnica
correta de VPP (com máscara facial e balão
autoinsuflável ou ventilador manual com
peça T) ou após 60 segundos (considerando
que houve algum erro nos primeiros 30
segundos na técnica da VPP e depois de 30
segundos da técnica correta), realizar
intubação orotraqueal;
● Se não alcançar os valores-alvo de
saturação em 1-2 minutos (tempo necessário
para a leitura do oxímetro), usar uma mistura
de oxigênio/ar ambiente, ajustando a
concentração de oxigênio através de um
blender, com oferta inicial de 40% de
oxigênio, e ajustar conforme resposta da
oximetria a cada 30 segundos. Se não houver
oxímetro ou blender disponível, iniciar com
ar ambiente e, caso não haja resposta com a
ventilação realizada de maneira adequada
por 30 segundos, usar oxigênio a 100%.
Oferta de oxigênio com IG < 34 semanas e
intubação traqueal:
● Posicionar o oxímetro de pulso na mão ou
no pulso radial direito e iniciar a VPP com
concentração de oxigênio a 30%, usando,
idealmente, o ventilador manual em T e
orientando o valor de fornecimento do
oxigênio suplementar pela SpO2 e
normalização da FC;
● Se não houver melhora após 30 segundos
de técnica correta de VPP por ventilador
manual com peça T ou após 60 segundos
(considerando que houve algum erro nos
primeiros 30 segundos na técnica da VPP e
depois de 30 segundos da técnica correta),
realizar intubação orotraqueal;
● Se não alcançar os valores-alvo de
saturação em 1-2 minutos (tempo necessário
para a leitura do oxímetro), aumentar FiO2
em 20% a cada 30 segundos e ajustar
conforme resposta da oximetria a cada 30
segundos.
Equipamentos para a ventilação na sala de
parto:
● Balão autoinflável: Fácil aplicação,
pressão oferecida (30-40 cmH2O) pela válvula
de escape, não oferece pressão expiratória
final positiva (PEEP) confiável ou pressão de
pico constante e só pode oferecer FiO2 de
21% (sem fonte de oxigênio) e 90-100% (com
fluxo de oxigênio 5 L/min e reservatório);
● Balão inflado por fluxo: Difícil manuseio,
depende de fonte de gás para inflar, pode
oferecer pressões de pico e PEEP mais
elevadas;
●Ventilador manual em T: Permite
administrar pressão de pico e PEEP
constantes, sendo necessária uma fonte de ar
comprimido. Pode-se utilizar um blender e
ajustar a oferta de oxigênio ao paciente;
● Interfaces utilizadas: Máscaras faciais
para RN a termo, prematuro e prematuro
extremo (devem cobrir a ponta do queixo, a
boca e o nariz) e cânulas traqueais nos
seguintes tamanhos:
A cânula traqueal deve ser fixada na
posição "peso estimado (kg)" +6 e fixada
no lábio superior.
Ventilação com cânula traqueal:
Inicialmente, provoca o aumento da FC,
depois do tônus muscular e, por último, o
estabelecimento da respiração espontânea:
● Indicações: Ventilação com máscara facial
não efetiva, ventilação com máscara facial
prolongada, aplicação de massagem cardíaca
e/ou adrenalina, portadores de hérnia
diafragmática;
● Medidas gerais associadas: Sempre usar
sonda gástrica para reduzir distensão
abdominal e oxímetro para avaliar a SaO2.
Oferecer O2 suplementar. Cada tentativa de
intubação deve durar, no máximo, 30
segundos. Entre as tentativas, manter
ventilação com máscara e balão;
● Complicações: Hipoxemia, bradicardia,
apneia, pneumotórax, laceração de tecidos
moles, perfuração de traqueia ou esôfago,
maior risco de infecção;
● Confirmação da posição da cânula:
Inspeção do tórax, ausculta das regiões
axilares e gástricas, visualização da
condensação na cânula traqueal e observação
da FC, detecção de CO2 por método
colorimétrico, se disponível. Confirmar a
posição em, no máximo, 30-60 segundos;
● Sucesso: Após intubação, ventilar com
balão da mesma forma que na ventilação com
máscara e balão. Se há melhora (FC > 100
bpm e movimentos respiratórios
espontâneos), realiza-se a extubação, com
fornecimento de oxigênio suplementar a 5
L/min, com cateter próximo à face, afastando
gradativamente conforme SaO2;
● Falha: Após 30 segundos de ventilação
com VPP e cânula traqueal, o RN mantém
FC < 100 bpm ou não retoma a respiração
espontânea. Observar se a ventilação está
sendo efetiva e, se mesmo assim não há
melhora, transportar paciente para ambiente
de terapia intensiva neonatal. Se RN
apresenta FC < 60 bpm, está indicada
massagem cardíaca.
CPAP: Em RN com < 34 semanas de IG, que
se apresente inicialmente com FC > 100 bpm
e com respiração rítmica e regular, mas com
desconforto respiratório ou SaO2 < 70%, está
indicada a aplicação de pressão positiva
contínua de vias aéreas (CPAP),
acompanhada ou não de O2 suplementar.
Pode ser aplicada com máscara conectada ao
ventilador manual em T, com PEEP de 4-6
cmH2O e fluxo gasoso de 5-15 L/min. A
quantidade de O2 deve ser a menor possível
para manter SaO2 entre 70-80% nos
primeiros 5 minutos e 80-90% entre 5-10
minutos de vida.
Massagem Cardíaca
Indicação: Se, após 30 segundos de VPP
com O2 suplementar, o RN apresentar ou
persistir com FC < 60 bpm.
Compressão cardíaca: Terço inferior do
esterno, preferencialmente pela técnica dos
dois polegares, com os polegares
posicionados logo abaixo da linha
intermamilar, poupando o apêndice xifoide.
As palmas e os outros dedos devem
circundar o tórax do RN. De modo eventual,
pode-se aplicar a técnica dos dois dedos,
posicionando-se o indicador e o médio no
terço inferior do esterno, usando a outra mão
como contraforte, no dorso do paciente. Usar
essa última técnica apenas quando há
desproporção entre o tamanho das mãos do
reanimador e do tórax do RN e se há
necessidade de cateterismo umbilical.
Profundidade: 1/3 da dimensão
anteroposterior do tórax, permitindo o
retorno do esterno para posição inicial.
Complicações: Fratura de costelas,
pneumotórax, hemotórax, laceração hepática.
Relação ventilação-compressão:
3 compressões : 1 ventilação, no total de 90
compressões e 30 ventilações por minuto.
VPP durante a massagem cardíaca deve ser
sempre realizada via cânula traqueal. Relação
15:2 deve ser realizada em pacientes na
unidade neonatal que encontram-se
bradicárdicosdevido a arritmias cardíacas,
cardiopatia congênita ou falência
miocárdica.
Reavaliação de FC: Manter massagem
associada à ventilação por 60 segundos antes
de reavaliar a FC; manter a massagem
cardíaca enquanto FC < 60 bpm. Se paciente
apresenta FC > 60 bpm após massagem,
interromper a massagem e transportar
paciente para unidade de terapia intensiva
neonatal, sendo a decisão de extubação
realizada com a avaliação global desse setor.
Falha: Se, após 60s de massagem cardíaca e
VPP com cânula traqueal e oxigênio
suplementar, o RN manter FC < 60 bpm.
Nesse caso, associar medicações.
Medicamentos
Adrenalina: Indicada quando a ventilação
adequada e a massagem cardíaca efetivas não
aumentaram a FC acima de 60 bpm. Fazer
0,01-0,03 mg/kg EV da solução de adrenalina
injetável 1:10.000 (1 mL de Adrenalina + 9
mL de SF, que equivale a 0,1 a 0,3 mL/kg/dose
da solução diluída EV), podendo ser repetida
a cada 3-5 minutos.
Pode-se administrar uma dose traqueal de
Adrenalina pura 1 mg/mL (0,05-0,1 mg/kg
uma dose equivalente a 0,5-1 mL/kg da
Adrenalina), enquanto se adquire acesso
venoso (cateter umbilical).
Precauções:
● Adrenalina EV 1:10.000 (1 mL
Adrenalina 1:1000 + 9 mL SF 0,9%):
Infundir rápido na veia umbilical e depois
infundir 0,5-1,0 mL de SF 0,9%;
● Adrenalina endotraqueal 1:10.000 (1 mL
de Adrenalina 1:1000 + 9 mL SF 0,9%):
Infundir diretamente na cânula traqueal e
ventilar a seguir. Uso único.
Expansores de volume: Usar caso houver
sinais de perda de sangue ou de choque
hipovolêmico (palidez, má perfusão e pulsos
débeis), ausência de resposta da FC às outras
manobras de reanimação. Usar SF 10 mL/kg
lentamente (na veia umbilical em 5-10
minutos).