Hemorragia Digestiva Alta

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1 Eduarda Rebés Müller 
Hemorragia Digestiva Alta 
 
 Sangramento acima do ângulo de Treitz 
 Sintomas: 
o Hematêmese (sangue visível no vômito) 
o Melena (fezes escurecidas) 
o Enterorragia (fezes com sangue – avermelhadas) 
 Causas: 
o Úlcera gástrica e duodenal 
o Varizes esofágicas 
o Mallory-Weis 
 
Abordagem inicial 
 Estimativa de risco: escore de Glasgow-Blatchford 
o GBS ≤ 1 → tratamento ambulatorial 
 Hospitalização/ambulatório 
 Ressuscitação volêmica 
 Transfusão de sangue 
 Medicamentos pré-endoscopia 
 Endoscopia 
 
História 
 Uso de AINES 
o Alguns têm risco aumentado de HDA: Cetorolaco, Piroxicam (Feldene), Cetoprofeno 
 Consumo alcóolico excessivo 
 Emagrecimento 
 Doenças: cirrose, doença ulcerosa péptica, gastrites e duodenites, varizes esofágicas, Mallory-Weiss, tumores 
malignos gastrointestinais, malformações arteriovenosas, esofagite 
 
Exame físico 
 Perda de sangue, PA, hipotensão ortostática, FC, pele quente ou fria, FR, débito urinário, sensório 
o O débito urinário é importante nas primeiras horas, pois guia a quantidade de volume necessária para 
reposição 
o Sensório: sonolência é mau prognóstico 
 
 
 
Laboratório 
 Hemograma, função renal e prova de coagulação: em todos 
o O primeiro hemograma vai verificar o basal do paciente. Se faz hemogramas subsequentes para 
comparar com o basal. 
o Função renal: ureia, creatinina, sódio, potássio 
 Função hepática (TGO, TGP, albumina, bilirrubinas): em pacientes em que suspeita de hepatopatia 
 
 
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Medidas gerais 
 NPO (caso precise de EDA) 
 O2 suplementar (se SatO2 < 92%) 
 Acesso periférico calibroso (abocat 16 ou 18) 
 
Obs → não colocar SNG (se úlcera com coágulo, a sonda pode empurrar o coágulo) 
 
Ressucitação hídrica 
 500 mL de SF 0,9% ou Ringer em 30 min 
 Após, conforme clínica 
 
Transfusão 
 CHAD se Hb < 8 g/gL 
 Considerar vitamina K e plasma fresco se uso de Varfarin 
 Considerar antídoto para os outros anticoagulantes (não atrasar a endoscopia!!!) 
 
Supressão ácida – para todos! 
 Omeprazol EV 8mg/h por 72h (ou 40 mg de 12/12h) 
 Elevação do pH gástrico leva à estabilização dos coágulos 
 Redução do ressangramento, mas sem efeito na mortalidade 
 
Procinéticos 
 Eritromicina EV e Metoclopramida 
 30-90 minutos antes da EDA 
 Redução da necessidade de segunda EDA, volume de sangue transfundido e tempo de internação hospitalar 
 Sem efeito na mortalidade 
 Não usado de rotina 
 
Momento da endoscopia: 
 Deve ser feita nas primeiras 24h – estabilizar o paciente antes 
 Muito precoce (< 12h) → em casos de: instabilidade hemodinâmica persistente, hematêmese persistente, sem 
possibilidade de interromper anticoagulação 
 Precoce (< 24h) 
 
Doença Ulcerosa Péptica 
Classificação de Forrest - classificação endoscópica que indica risco de ressangramento 
 Forrest I: sangramento ativo 
o Ia: sangramento em jato 
o Ib: sangramento em porejamento 
 Forrest II: estigmas de sangramento recente 
o IIa: vaso visível 
o IIb: coágulo aderido (se tenta tirar para ver o que tem embaixo, mas as vezes está aderido) 
o IIc: hematina na base – não precisa de tratamento endoscópico 
 Forrest III: sem estigmas de sangramento, base limpa – não precisa de tratamento endoscópico 
 
Tratamento endoscópico 
 Forrest Ia e Ib: injeção de adrenalina + 2ª modalidade hemostática (termal, mecânica ou injeção de substância 
esclerosante) 
 Forrest IIa: termal, mecânica ou injeção de substância esclerosante 
 Forrest IIb: remover o coágulo 
 
Obs: 
→ Termal: queimar 
→ Mecânica: clipe 
→ Injeção de substância esclerosante: álcool absoluto, glicose hipertônica, morruato de sódio a 5%, oleato 
de etanolamina a 5%, tetradicil sulfato de sódio, polidocanol a 2%, trombina 
 
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Termocoagulação 
 Coagulação da artéria sob a base da úlcera 
 Coaptação aplicando pressão no vaso com o probe (heat probe e goldprobe) 
 Outra alternativa: plasma de argônio (não há coaptação) 
 
Hemoclipe (mecânico) 
 Atingem a hemostasia como um clipe cirúrgico 
 Bom para vaso visível, pois clipa o vaso 
 
Adrenalina 
 1:10.000 – 1:20.000 
 1-2ml em cada quadrante da úlcera 
 Tamponamento, vasoespasmo e agregação plaquetária 
 
Plasma de argônio 
 Substância volátil (como um lança chamas) 
 
Second look 
 Não está rotineiramente indicado 
 Indicações: visualização durante a EDA inicial prejudicada por sangue ou debris – se o endoscopista acredita 
que o tratamento endoscópico ficou subótimo 
 
Tratamento endoscópico de resgate – em casos de falha do primeiro tratamento 
 Spray hemostático 
o Forma uma espuma sobre o sangramento 
o Não definitivo 
 Over-the-scope clip 
 Embolização angiográfica 
 Cirurgia: 
o Instabilidade hemodinâmica a despeito da ressuscitação 
o Choque associado a sangramento 
o Perfuração 
 
Prevenção secundária 
 IBP EV por 72h. Após, VO por 8-12 semanas. 
 Suspender AINES se possível 
 Se não for possível suspender AINES: 
o AINE seletivo COX-2 + IBP 
o AINE seletivo COX-2 
o AINE não-seletivo + IBP 
o AINE não-seletivo 
 Erradicação do HP 
 
Varizes esofágicas 
 Causa de HDA em 50-90% dos cirróticos 
 50% cessa espontaneamente 
 O tratamento endoscópico reduz o risco de ressangramento (30%) e mortalidade 
 Preditores de sangramento: 
o Tamanho das varizes 
o Sinais vermelhos na superfície 
o Grau de disfunção hepática: ↑ CHILD, ↑ risco de sangramento 
 Suspeita de hemorragia variceal: ressuscitação, antibióticos e drogas vasoativas, EDA < 12h 
 
Ressucitação 
 Manter Hb entre 7 e 8 
 
 
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Antibióticos 
 Antibióticoterapia profilática diminui infecção, mortalidade e ressangramento 
 Ceftriaxone 1g IV por 7 dias: mais indicado 
 Norfloxacina, Ciprofloxacina e Bactrim: opções mais baratas 
 
Análogos da somatostatina/vasopressina 
 Diminui fluxo portal, fluxo na ázigos e pressão intra-variceal 
 Melhora hemostasia, reduz necessidade de transfusão e reduz duração da hospitalização 
 Terlipressina (análogo da vasopressina): 
o Único associado a redução da mortalidade 
o 2mg EV a cada 4h 
 Octreotide (análogo da somatostatina): 
o 50mcg em bolus + 50mcg/h IC por 3-5 dias 
 Associar IBP 40mg EV 12/12h 
 
Procedimentos 
Escleroterapia (injeção de etanolamina) x LEVE (ligadura elástica) 
 Sucesso em 70-100% 
 Cessação do sangramento 
 LEVE superior na diminuição de ressangramento, mortalidade e formação de estreitamentos 
 
 
Sem sangramento: inicia BB (profilaxia secundária) 
Ressangramento: TIPS 
 
TIPS 
 Shunt transjugular intra-hepático entre a veia hepática e veia porta (é feita uma comunicação dessas veias) 
 Procedimento radiológico 
 Hemostasia em 90-100% 
 Complicações: encefalopatia porta-sistêmica, complicações do procedimento, estenose do TIPS 
 Dura em torno de 6 meses (é uma ponte para a espera de transplante) 
 
Tamponamento por balão 
 Era usado como última opção, mas não é utilizado atualmente 
 Com sedação 
 Risco de necrose da parede do esôfago (deixar por no máximo 24h) 
 
Cirurgia 
 Não indicada → mais de 50% de mortalidade 
 Derivações portossistêmicas e transecção esofágica/ desvascularização da junção gastroesofágica 
 
 
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Varizes gástricas 
 Injeção de Cianoacrilato (super bonder) dentro das varizes 
 Profilaxia primária: 
o Varizes grau 1 e alto risco (CHILD C): BB ou LEVE 
o Varizes grau 2 ou 3: BB ou LEVE 
 Profilaxia secundária (já sangrou): BB não seletivo + LEVE 
o Se não funcionar: TIPS (terapia resgate) 
 
Outras causas 
 Lesão de Dieulafoy: 
o Protusão de uma artéria em um pequeno defeito da mucosa 
o Só visualiza quando sangramento ativo 
o Hemoclipe ou termocoagulação 
 Angiodisplasia: 
o Malformações arteriovenosas 
o Termocoagulação 
 Estômago em melancia: 
o Ectasias vasculares no estômago 
o Associado a hepatopatia 
o Termocoagulação 
 Gastropatia hipertensiva portal: 
o Associado a cirrose 
o Em aspecto de pele de cobra 
 Neoplasias:o Difícil tratamento 
o Spray, cirurgia 
 Mallory-Weis: 
o Laceração esofágica provocada por vômitos de repetição 
o Adrenalina ou Omeprazol em dose alta