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Autora: Profa. Stella Pelegrini Colaboradoras: Profa. Roberta Pasqualucci Ronca Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano Recursos Terapêuticos Manuais Professora conteudista: Stella Pelegrini Possui graduação em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid – 2006), especialização em Assistência Hospitalar na Criança e no Adolescente pela Universidade de São Paulo (USP – 2008) e em Fisioterapia Dermatofuncional pela Unicid (2009) e mestrado em Fisioterapia pela mesma instituição (2012). É docente do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) desde 2012 e do curso de Especialização em Fisioterapia Dermatofuncional da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) desde 2016. Atua desde 2016 como fisioterapeuta na clínica de fisioterapia da UNIP campus Marquês nas áreas de saúde coletiva, saúde do idoso, saúde da mulher e saúde do trabalhador. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) P381r Pelegrini, Stella. Recursos terapêuticos manuais / Stella Pelegrini. – São Paulo: Editora Sol, 2020. 96 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Drenagem. 2. Sistema linfático. 3. Sistema tegumentar. I. Título. CDU 615.82 U507.76 – 20 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Prof. Dr. Yugo Okida Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcello Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Lucas Ricardi Vitor Andrade Sumário Recursos Terapêuticos Manuais APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7 Unidade I 1 SISTEMA TEGUMENTAR ...................................................................................................................................9 1.1 Camadas da pele ................................................................................................................................... 10 1.1.1 Subcamadas da epiderme ................................................................................................................... 10 1.1.2 Subcamadas da derme ..........................................................................................................................11 1.1.3 Células da epiderme .............................................................................................................................. 12 1.1.4 Células da derme ..................................................................................................................................... 13 2 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS .................................................................................................... 14 2.1 Condições básicas para a massagem ............................................................................................ 14 3 MASSAGEM CLÁSSICA .................................................................................................................................. 17 3.1 História da massagem ........................................................................................................................ 17 3.2 Efeitos da massagem clássica ......................................................................................................... 18 3.2.1 Efeito mecânico ....................................................................................................................................... 18 3.2.2 Efeitos fisiológicos .................................................................................................................................. 19 3.2.3 Efeitos psicológicos ................................................................................................................................ 19 3.3 Manobras da massagem clássica ................................................................................................... 20 3.4 Indicações ................................................................................................................................................ 24 3.5 Contraindicação .................................................................................................................................... 25 3.6 Passo a passo da massagem clássica ............................................................................................ 26 4 MASSAGEM EM CASOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................... 31 4.1 Massagem em atletas ......................................................................................................................... 31 4.2 Massagem em gestante ..................................................................................................................... 32 4.3 Massagem em idoso ............................................................................................................................ 33 Unidade II 5 SISTEMA LINFÁTICO ........................................................................................................................................ 38 5.1 Principais funções do sistema linfático ...................................................................................... 40 5.2 Componentes do sistema linfático ............................................................................................... 40 5.2.1 Linfa .............................................................................................................................................................. 41 5.2.2 Vasos linfáticos ........................................................................................................................................ 41 5.3 Órgãos linfoides .................................................................................................................................... 43 6 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL .............................................................................................................. 46 6.1 História da drenagem linfática ....................................................................................................... 46 6.2 Efeitos da drenagem linfática manual ........................................................................................ 47 6.2.1 Efeitos fisiológicos e terapêuticos ................................................................................................... 47 6.3 Indicações ................................................................................................................................................ 47 6.4 Contraindicação .................................................................................................................................... 48 6.5 Manobras da drenagem linfática manual .................................................................................. 48 6.6 Passo a passoda drenagem linfática manual ........................................................................... 55 6.7 Considerações para aplicabilidade da técnica de drenagem linfática manual ................61 6.8 Drenagem linfática em casos específicos ................................................................................... 62 7 SHANTALA/MASSAGEM EM BEBÊS .......................................................................................................... 67 7.1 História da Shantala ............................................................................................................................ 67 7.2 Benefícios da Shantala ....................................................................................................................... 67 7.3 Indicações ................................................................................................................................................ 68 7.4 Contraindicação .................................................................................................................................... 69 7.5 Técnica de aplicação ........................................................................................................................... 70 7.5.1 Considerações........................................................................................................................................... 70 7.6 Posicionamento para execução da massagem ......................................................................... 70 7.7 Manobras ................................................................................................................................................. 70 8 LIBERAÇÃO MIOFASCIAL E POMPAGE .................................................................................................... 74 8.1 Técnica de liberação miofascial ...................................................................................................... 75 8.2 Técnica de pompage ........................................................................................................................... 78 7 APRESENTAÇÃO Os recursos terapêuticos manuais são técnicas específicas manuais utilizadas para restaurar e melhorar o bem-estar físico e psicológico do paciente, baseadas na fundamentação científica que possa ser utilizada no manejo das suas diversas queixas e expectativas. Aprimorar o conhecimento básico e especializar a intervenção de recursos manuais é a proposta para fundamentar princípios e técnicas terapêuticas apropriados. O objetivo geral da disciplina é prover uma fundamentação em princípios e técnicas manuais apropriadas e baseadas em teorias atuais através de uma ferramenta de estudo que pode ser explorada em ambiente acadêmico e posteriormente na vida profissional. Os recursos terapêuticos manuais têm como objetivo específico associar os conhecimentos adquiridos nas áreas da anatomia e fisiologia, direcionando de forma lógica e coerente, através de uma avaliação detalhada, a escolha do melhor recurso terapêutico em cada caso clínico para proporcionar os melhores resultados ao paciente. Para estudar os recursos terapêuticos manuais, inicialmente abordaremos o sistema tegumentar, discutindo as funções da pele e seus anexos, as camadas e subcamadas que a pele apresenta, com suas respectivas células e funções, assim como as características histológicas de cada camada e tecido. Condições básicas para a aplicabilidade da massagem também serão abordadas, incluindo posicionamentos do fisioterapeuta e do paciente. O recurso terapêutico manual discutido inicialmente será a massagem clássica, sendo estudados a história da massagem e seus efeitos, objetivos, indicações, contraindicações, manobras e aplicabilidade. Na sequência, veremos os benefícios da massagem terapêutica em casos específicos, como no atleta, na gestante e no idoso, assim como no combate à dor. Posteriormente, serão abordadas a anatomia e a fisiologia do sistema linfático, quando serão descritas suas funções e seus componentes, como os vasos linfáticos e os órgãos linfoides. O segundo recurso terapêutico apresentado será a drenagem linfática manual, desde o surgimento da técnica até os dias atuais. Será feita a abordagem de seus principais efeitos fisiológicos e terapêuticos, indicações, contraindicações e aplicabilidade em casos específicos, como no pós-operatório de cirurgia plástica estética, no pós-mastectomia e como abordagem fisioterapêutica no fibro edema geloide. Por fim, discutiremos mais dois recursos terapêuticos manuais: a Shantala, que também é conhecida como a massagem em bebês, e a liberação miofascial, que engloba a técnica de pompage. Abordaremos os objetivos específicos de ambas, assim como seus efeitos no corpo, as indicações e contraindicações e a técnica de aplicabilidade, a qual será desenvolvida em aulas práticas. Esperamos que aproveitem ao máximo o conteúdo. 8 INTRODUÇÃO Os recursos terapêuticos manuais têm como objetivo reabilitar disfunções musculoesqueléticas e até mesmo psicofísicas, proporcionando benefícios a quem os recebe, como alívio de dor, desconfortos musculares, melhora da funcionalidade do membro trabalhado, auxílio na circulação sanguínea e linfática, alívio do estresse e relaxamento global. Em diversas áreas da fisioterapia, os recursos terapêuticos manuais podem ser aplicados com objetivo de reabilitação. Eles podem ser utilizados em uma patologia específica e até mesmo proporcionar um relaxamento global em um indivíduo que está com cansaço físico e/ou mental. O sistema circulatório humano é responsável por levar a oxigenação para todas as células do corpo, deixando os tecidos mais nutridos, e esse fluxo sanguíneo pode ser estimulado por efeitos mecânicos como o toque, o que auxilia no retorno venoso e ainda reabilita e previne possíveis lesões que o corpo possa vir a apresentar. A massagem clássica em casos como de atletas e gestantes e em afecções inestéticas corporais é indicada com objetivos específicos, considerando indicações e contraindicações para cada caso. Ela pode aliviar a fadiga muscular pós-treino nos casos dos atletas e a dor muscular em região lombar em gestantes, assim como proporcionar o aumento do fluxo circulatório no fibro edema geloide. No caso de câncer de mama, a mastectomia, que é um dos tratamentos nesses casos, pode trazer sequelas como o linfedema, ou seja, o acúmulo de líquido e proteína no interstício, gerando peso no membro afetado e podendo reduzir a amplitude de movimento. A drenagem linfática manual nesse caso é um coadjuvante ao tratamento do linfedema, proporcionando a redução do edema e até mesmo seu controle e, consequentemente, adequando a funcionalidade do membro, reduzindo a dor e melhorando a qualidade de vida do paciente. A drenagem linfática em pós-operatório de cirurgia plástica estética apresenta diversos benefícios. Ela reduz o edema traumático causado no processo cirúrgico, proporciona alívio da dor e de hematomas e previne a formação de fibroses, que são comuns nesses casos. Outros recursos que podem ser realizados em todos esses exemplos que acabamos de apresentar são a liberação miofascial e a pompage, que são recursos terapêuticos manuais executados nas fáscias, as quais envolvem todos os músculos, ossos e nervos. Essa técnica pode ser aplicada a diversas regiões corporais, proporcionando alívio da dor e tensão muscular, melhora da capacidade funcional, aumento da amplitude de movimento articular, relaxamento muscular e relaxamento global. Outro recurso manual é a Shantala, conhecida como massagem em bebês. Ela pode ser feita pelo próprio fisioterapeuta, mas seu objetivo é ensinar a mãe a realizá-la no seu próprio filho, já que a técnica apresenta benefícios a ambos e consiste em um momento especial entre os dois. A Shantala é indicada em casos de irritação da criança, cólicas e dificuldade de amamentação e sono que ocorrem em diversos momentos do dia, com o benefício de amãe poder aplicar a massagem no momento oportuno. 9 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS Unidade I 1 SISTEMA TEGUMENTAR O sistema tegumentar é constituído de pele e seus anexos. A pele é considerada um dos maiores órgãos do corpo, representando aproximadamente 16% do peso corporal. Ela apresenta diversas funções: • proteção (entrada de corpos estranhos, micro-organismos, injúrias); • absorção e excreção (absorve substâncias aplicadas sobre a pele e excreta substâncias como suor e sebo por glândulas específicas); • regulação da temperatura corporal (auxilia no resfriamento da pele em altas temperaturas no aquecimento em baixas); • síntese de vitamina D (auxilia através da radiação ultravioleta); • imunológica (por meio da defesa do organismo); • sensorial (através das terminações nervosas); • equilíbrio hidrolítico (evitando a perda de água) Os anexos da pele (veja a figura a seguir) são constituídos por unhas, pelos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. As unhas são placas de queratina encontradas nas falanges distais, sendo seu crescimento no sentido de proximal para distal; os pelos têm a função de proteção da pele e termorregulação, sendo constituídos por queratina. Já as glândulas sudoríparas produzem o suor excretado pelos poros da pele e as glândulas sebáceas produzem o sebo, responsável pela oleosidade da pele, excretado através do folículo de pelo. 10 Unidade I Glândula sebácea Músculo eretor do pelo Bainha de tecido conjuntivo Ducto da glândula sudorípara Glândula sudorípara Epiderme Figura 1 – Anexos da pele 1.1 Camadas da pele A pele é dividida em duas camadas: a primeira camada é denominada epiderme e constituída por um tecido epitelial, e a segunda camada é a derme, constituída por um tecido conjuntivo. 1.1.1 Subcamadas da epiderme A epiderme é a camada mais superficial da pele. Ela é avascular, com pouco material extracelular, inervada e dividida em quatro ou cinco camadas: • Camada córnea: camada mais superficial da epiderme, constituída por fileiras de células mortas, com espessuras diferenciadas em regiões do corpo. • Camada lúcida: presente apenas nas palmas das mãos e plantas dos pés. • Camada granulosa: camada com característica de degeneração celular, apresentando grânulos de querato hialina. • Camada espinhosa: de formato espinhoso, considerada a camada mais espessa da epiderme devido à resistência ao atrito. 11 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS • Camada basal: conhecida também como camada germinativa, é a camada mais profunda da epiderme, em constante atividade mitótica, com a função de renovação celular. Vasos Vasos sanguíneos sanguíneos da papílada papíla Camada Camada espinhosaespinhosa Camada granulosaCamada granulosa Camada lúcidaCamada lúcida Camada córneaCamada córnea Camada Camada basalbasal Camada Camada papilarpapilar Tecido Tecido conjuntivoconjuntivo Papila Papila dérmicadérmica Figura 2 – Camadas da epiderme Observação A renovação celular ocorre aproximadamente a cada 28 dias pela atividade da camada basal e por perda de camada córnea. 1.1.2 Subcamadas da derme A derme é a segunda camada da pele. Ela apresenta vasos sanguíneos e linfáticos, com abundante material extracelular, e é responsável por nutrir a camada da epiderme. Os anexos da pele são encontrados nessa camada. A derme é dividida em duas subcamadas: • Camada papilar: camada mais superficial da derme, constituída por um tecido conjuntivo frouxo, sendo a mais delgada. 12 Unidade I • Camada reticular: camada mais profunda da derme, apresentando tecido conjuntivo denso. Figura 3 – Derme papilar (tecido conjuntivo frouxo) e derme reticular (tecido conjuntivo denso) 1.1.3 Células da epiderme A epiderme é constituída por quatro células principais: • Queratinócitos: representam 80% da epiderme e estão localizadas nas subcamadas mais superficiais da pele. Sua função é sintetizar a queratina. • Melanócitos: representam de 5 a 10% da epiderme e estão localizadas desde a membrana basal até a superfície. Sua função é sintetizar a melanina. • Langerhans: representam de 2 a 8% da camada da epiderme e estão localizadas na camada espinhosa. Sua função é a defesa da pele. • Merkel: representam 3% da camada da epiderme e estão localizadas mais na superfície da pele, nas palmas das mãos e plantas dos pés. São consideradas mecanorreceptores. 13 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS Grânulos de melanina se separando Grânulos de melanina Grânulos de melanina em formação Figura 4 – Melanócito: célula da epiderme Saiba mais A descrição detalhada de síntese de melanina encontra-se na página 357 do livro a seguir: JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 12. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2013. 1.1.4 Células da derme A derme é constituída por duas principais células: • Fibroblastos: que sintetizam colágeno e elastina com função de sustentação da pele e elasticidade, respectivamente. • Linfócitos: células de defesa, de função imunológica. Observação A pele é muito inervada, e receptores específicos transmitem sensações específicas, como os corpúsculos de Meissner e de Vater-Pacini, responsáveis pelas sensações táteis, o corpúsculo de Krause, para sensação de frio, e o corpúsculo de Ruffini, para sensação de calor. 14 Unidade I 2 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS Na área da fisioterapia, já conseguimos perceber que as mãos são muito importantes para um diagnóstico cinético funcional e para a reabilitação em si. Utiliza-se um conjunto de recursos terapêuticos manuais nos tratamentos com objetivos específicos terapêuticos em benefício do paciente. 2.1 Condições básicas para a massagem A seguir estão listadas condições que devem ser seguidas para uma boa qualidade e efetividade da massagem: • higienizar as mãos e unhas curtas; • evitar contato e exposição inapropriada do paciente; • garantir a postura adequada do fisioterapeuta e do paciente; • manter a concentração; • retirar qualquer acessório que possa causar dano ao paciente, como relógio, anéis e pulseiras; • orientar o paciente a respeito do que será realizado durante o procedimento fisioterapêutico; • utilizar produto adequado, como creme ou óleo, para cada tipo de massagem; • manter as mãos flexíveis, firmes e com maior contato no corpo do paciente; • manter os membros inferiores afastados com leve flexão de joelho, realizando movimentos oscilatórios, sem causar sobrecarga na coluna, ombros e punhos; • utilizar maca de altura adequada; • manter o paciente em posição confortável; • manter o paciente coberto por um lençol, permanecendo descoberta apenas a região que será massageada; • utilizar travesseiros, cunhas e rolos quando necessário. As figuras a seguir ilustram alguns desses cuidados: 15 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS Figura 5 – Regiões da mão que devem estar em contato com a pele do paciente Figura 6 – Posicionamento adequado do fisioterapeuta na aplicabilidade da massagem 16 Unidade I Figura 7 – Posicionamento adequado do paciente sem expor regiões do corpo desnecessárias A) B) Figura 8 – Exemplos de acessórios para posicionamento do paciente durante a aplicabilidade da massagem 17 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS Observação O posicionamento do paciente na maca é muito importante e irá depender das condições físicas e clínicas de cada um. No caso de uma gestante, dependendo do trimestre gestacional, o posicionamento deve ser em decúbito lateral, com proteções em articulação do joelho e abdome. No caso de decúbito ventral, é necessário proteger as fossas poplíteas e a coluna lombar e, de preferência, elevar os membros inferiores para auxílio do retorno venoso. 3 MASSAGEM CLÁSSICA A massagem clássica, também conhecida como massagem relaxante, é um recurso que pode ser realizado com diversos objetivos terapêuticos e se refere a uma variedade de técnicas especificamente criadas com o objetivo principal de relaxamento muscular. Ela é feita aplicando pressão na musculatura superficiale profunda e fazendo o deslizamento na mesma direção do fluxo do sangue em retorno ao coração. 3.1 História da massagem Agora iremos conhecer um pouco sobre a história da massagem e sua evolução. A massagem é relatada na Índia, China, Japão, Grécia e Roma desde, aproximadamente, o ano 300 a.C. Desde esse período acreditava-se que o toque com as mãos tinha o poder relaxante, calmante, confortante e analgésico, realizando a manutenção da saúde física e até mesmo a cura. Junto com o toque, utilizavam-se óleos derivados naturalmente de plantas, e a massagem fazia parte da “cultura médica”. Procedimentos semelhantes à massagem já eram descritos no ano 2599 a.C.; entre 619 e 907 d.C., praticantes da massagem eram reconhecidos; e de 960 a 1279 d.C. a massagem avançou especificamente. Hipócrates (460–360 a.C.), considerado uma das pessoas mais importantes da história da medicina, já relatava sobre a massagem na prática médica, afirmando que o profissional de medicina tinha que ter experiências em muitas áreas e, principalmente, em manobras de fricções, pois através delas se geravam efeitos duradouros. Na Idade Média, a massagem foi um pouco esquecida, voltando no século XVI, através de pesquisas científicas com relatos de efeitos significativos. O descobrimento da circulação sanguínea no corpo humano, em 1628, contribuiu para essas descobertas e ajudou a comprovar os benefícios da massagem. Já em 1900, técnicas modernas de massagem estavam em uso na maior parte do mundo. A palavra massagem vem do grego masso, que significa amassar, friccionar. Ao longo dos anos, definições foram aceitas, como a de que é um modo científico de tratamento de certas formas de doenças por meio de manipulações sistêmicas (DOMENICO; WOOD, 1998). 18 Unidade I Hoje em dia, a massagem terapêutica é vista e definida como o uso de diversas técnicas e manuais que objetivam promover o alívio do estresse, ocasionando relaxamento, mobilizar estruturas variadas, aliviar a dor, diminuir o edema, prevenir deformidade e promover a independência funcional de uma pessoa que tem ou não um problema de saúde específico. O sueco Pehr Henrik Ling, que viveu entre os séculos XVIII e XIX, é considerado o precursor da massagem clássica, sendo conhecido como “o Pai da Massagem Sueca”. 3.2 Efeitos da massagem clássica A massagem terapêutica pode ser definida como o uso de diversas técnicas manuais de pressão e movimento que objetivam promover efeitos terapêuticos e psicológicos a quem as recebe, como redução da dor e alívio do estresse em um indivíduo que tem ou não um problema de saúde específico. As manobras com finalidade terapêutica que consistem na massagem ocorrem sobre os tecidos moles do corpo, atuando no sistema circulatório, muscular e nervoso. Lembrete A massagem clássica possui uma variedade de técnicas especificamente criadas para o relaxamento dos músculos, utilizando-se de uma pressão na musculatura superficial e profunda e fazendo o deslizamento na mesma direção do fluxo do sangue, pensando sempre no retorno desse fluxo ao coração. Falaremos a seguir sobre três efeitos da massagem clássica a partir do momento que ocorre o toque no paciente. Esses efeitos são respectivos de cada manobra realizada e dependem de correta manipulação para gerar os efeitos adequados. 3.2.1 Efeito mecânico Consiste em produzir estimulação mecânica dos tecidos por meio de uma pressão e estiramento ritmicamente aplicados. As técnicas mecânicas são mais frequentemente direcionadas aos tecidos mais profundos, como aderências e restrições em músculos, tendões e fáscias. Têm um efeito mobilizador (amolecimento ou estiramento) sobre a pele, tecidos subcutâneos e músculos, movimentação da linfa e do sangue venoso e mobilização do conteúdo intestinal. O efeito mecânico realiza: • Movimento de linfa, sangue venoso, secreções pulmonares, edema, conteúdo intestinal, conteúdo de hematomas. 19 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS • Mobilização de fibras musculares, massas musculares, tendões, pele e tecido subcutâneo, tecido cicatricial e aderências. 3.2.2 Efeitos fisiológicos Os efeitos mecânicos da massagem dão origem a uma série de efeitos fisiológicos importantes, os quais são surgidos no interior do corpo, estimulando sistemas diferenciados que podem resultar em: • aumento da circulação sanguínea; • aumento da circulação linfática; • maior aporte de oxigênio nos tecidos; • estímulo de trocas gasosas; • aumento do fluxo de nutrientes; • remoção dos produtos catabólicos e metabólicos; • aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo; • facilitação da atividade muscular; • estímulo de movimentos peristálticos; • estímulo de funções viscerais. 3.2.3 Efeitos psicológicos Há também o efeito psicológico, já que o toque com as mãos ajuda o paciente a sentir-se cuidado, portanto, deve inspirar confiança e tranquilidade, gerando uma sensação de bem-estar e de consciência que resulta em: • bem-estar emocional; • melhora do desconforto físico e emocional; • melhora do humor deprimido; • melhora da qualidade do sono; 20 Unidade I • relaxamento global; • melhora do estresse. Saiba mais Para melhor entendimento dos efeitos psicológicos da massagem terapêutica, leia o artigo científico a seguir: ALVES, M. L. S. D. et al. Efeito da massagem terapêutica na saúde mental das pessoas com patologia oncológica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, n. 2, p. 119-122, 2015. 3.3 Manobras da massagem clássica A técnica da massagem clássica se resume em cinco manobras compostas por: deslizamento/ effleurage (superficial e profundo), amassamento/petrissage, fricção, percussão e vibração. Falaremos a seguir sobre cada uma delas e seus respectivos efeitos: • Manobra de deslizamento: qualquer movimento que deslize sobre a pele sem tentar mover massas musculares profundas, iniciando com deslizamento mais superficial e prosseguindo com maior pressão, o que representa o deslizamento profundo. — Efeito mecânico: movimentos em direção ao retorno sanguíneo – centrípeto/centrífugo. — Efeito fisiológico: estimular a condução nervosa, através dos mecanorreceptores (deslizamento superficial) e dilatação dos vasos sanguíneos (deslizamento profundo). — Objetivo: acostumar o paciente com o contato físico (toque) e preparar o tecido para as manobras subsequentes. — Técnica: contato direto com a pele; velocidade lenta; pouca pressão; maior contato possível da mão sobre a pele do paciente; manobra de distal para proximal. Após a realização do deslizamento superficial, realizar a mesma manobra, porém com maior pressão (deslizamento profundo). Veja as figuras a seguir: 21 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS A) B) Figura 9 – A) Deslizamento superficial em região dorsal; B) Deslizamento superficial em região posterior de coxa Figura 10 – Deslizamento profundo em região posterior de coxa • Amassamento: manobra na qual o terapeuta realiza uma prega cutânea e/ou muscular, realizando movimentos oscilatórios. — Efeito mecânico: mobilizar as fibras musculares e outros tecidos profundos. — Efeito fisiológico: aumentar a extensibilidade do colágeno e a vasodilatação e acelerar o fluxo sanguíneo. — Objetivo: aumentar o retorno venoso e linfático; empurrar os resíduos metabólicos para fora das áreas afetadas; desfazer aderências entre a pele e tecidos subjacentes, afrouxar o tecido fibroso e aumentar a elasticidade da pele. — Técnica: a mão e a pele se movem conjuntamente sobre as estruturas mais profundas; aplica-se certa pressão aos tecidos; fazem-se movimentos lentos e no sentido da fibra muscular. Veja as figuras a seguir: 22 Unidade I A) B) Figura 11 – A) Amassamento na região dorsal; B) Amassamento em região do músculo bíceps braquial • Fricção: manobra realizada em movimento circular, geralmente sobre os músculos e aderências. — Efeito mecânico: mobilização muscular em tendões e aderências. — Efeito fisiológico: vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo local. — Objetivo: aumentara circulação local, diminuir dor e aderências. — Técnica: movimentos circulares de compressão moderada, realizados com um ou mais dedos (falanges) em movimentos circulares. Podem causar um certo desconforto em regiões dolorosas. Veja a figura a seguir: Figura 12 – Fricção em região de músculo paravertebral • Percussão: manobras de golpes rápidos realizados nos tecidos. A percursão pode ser realizada de maneiras diferentes, como veremos a seguir: 23 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS — Efeito mecânico: estimulação de estruturas subcutâneas. — Efeito fisiológico: aumento da circulação e fluxo sanguíneo ativo. Apresenta um efeito reflexo no qual terminações nervosas periféricas são estimuladas de modo a conduzirem impulsos mais fortes. — Objetivo: mobilização de secreções pulmonares, aumento da circulação sanguínea e linfática e estimulação de condução nervosa. — Técnica: realizados de diversos modos com movimentos rítmicos e alternados que não causem dor e/ou desconforto ao paciente. Veja as figuras a seguir: A) B) C) D) Figura 13 – A) Percussão tipo borda ulnar em região dorsal; B) Percussão tipo tapotagem em região dorsal; C) Percussão com os punhos semicerrados em região dorsal; D) Percussão hipotênar em região dorsal 24 Unidade I • Vibração: manobras de agitação e movimentos trêmulos das mãos. — Efeito mecânico: mobilização de secreções, líquidos e gases. — Efeito fisiológico: aumento da contração muscular lisa. — Objetivo: mobilização de secreções e estimulação nervosa. — Técnica: manobra realizada por vibrações em sentido distal para proximal. Observação Cada manobra deve ser feita nas sequências descritas, utilizando a pressão mais adequada para cada região corporal, realizando-se, no mínimo, de três a cinco repetições de cada para surtir os efeitos desejados. 3.4 Indicações Antes de indicar a massagem terapêutica, uma avaliação detalhada é muito importante para verificar os benefícios e possíveis malefícios que a técnica pode gerar ao paciente. O fisioterapeuta deve ter em mente quais são os objetivos a serem alcançados com a terapia e assim indicar ao certo o tipo de massagem. A massagem clássica é indicada para: • tensão muscular; • relaxamento muscular; • fadiga muscular; • aderência cicatricial; • estímulo de retorno circulatório; • alívio de dor muscular; • alívio de sintoma de cansaço em membros inferiores; • relaxamento global. 25 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS 3.5 Contraindicação É importante saber que também há contraindicações para a realização da massagem clássica, como as situações a seguir: • tumores malignos; • distúrbios circulatórios com flebites e tromboflebites; • fraturas; • dermatites; • processos infecciosos; • gravidez de alto risco; • hemorragias; • insuficiência renal; • doenças cardíacas graves; • intolerância ao toque; • acentuada fragilidade capilar; • pirexia; • dores sem causa específica. Há as contraindicações absolutas e as relativas; sendo assim, deve o fisioterapeuta avaliar a importância da escolha da técnica manual a ser empregada e, se necessário, realizar as manobras mais adequadas para as regiões corporais específicas. Observação Se há a contraindicação da aplicação da massagem clássica, em alguns casos manobras distantes do local lesionado podem ser realizadas sem problema algum. Por exemplo, se o paciente está com fratura de osso do carpo e a região de coluna cervical está comprometida, por adotar uma posição antálgica, a massagem clássica pode ser realizada na região de cervical. 26 Unidade I 3.6 Passo a passo da massagem clássica Uma vez discutidas as manobras e suas técnicas, iremos abordar agora o passo a passo da massagem clássica para um melhor entendimento. Decúbito dorsal – manobras realizadas de distal para proximal: Quadro 1 – Passo a passo da massagem clássica Região Manobras Observações Pé Deslizamento superficial, deslizamento profundo, fricção, percussão e vibração A fricção é a manobra mais utilizada e deve ser bem aplicada na região plantar A manobra de amassamento não é tão viável a sua aplicabilidade Perna Deslizamento superficial, deslizamento profundo, fricção, tapotagem e vibração Devido aos ossos da tíbia e fíbula, alguns modos de percussão não são agradáveis É necessário ter uma atenção especial para o músculo tibial anterior na manobra de fricção Coxa Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção, percussão e vibração Explorar todas as manobras e modos de aplicabilidade tanto na região anterior como em lateral e medial da coxa Região medial da coxa pode ser mais sensível à manobra, a qual deve se realizar de acordo com o limiar de dor do paciente Após aplicação em um membro, repetir a sequência no membro oposto Abdome Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção e vibração As manobras de deslizamento e fricção podem ser realizadas também no trajeto das alças intestinais, para ajudar em casos de constipação Percussões devem der evitadas devido à localização das vísceras Tórax Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção, percussão e vibração Nas mulheres, devido à região mamária, devem-se realizar as manobras necessárias com região de colo, como manobras de deslizamentos Decúbito ventral – manobras realizadas de distal para proximal: Quadro 2 – Passo a passo da massagem clássica Região Manobras Observações Pé Se necessária, caso já tenha sido realizada em decúbito dorsal Já realizada em decúbito dorsal Perna Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção, percussão e vibração Região de grande bombeamento de retorno venoso, realizar todas as manobras Coxa Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção, percussão e vibração Na região lateral e medial já foram realizadas as manobras, atenção maior na região posterior Após aplicação em um membro, repetir a sequência no membro oposto Glúteo Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção e vibração Realizar as manobras de medial para lateral Dorso Deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, fricção, percussão e vibração Região com maior quantidade de músculos em fadiga, deve-se permanecer um maior tempo nessa região, realizando todas as manobras, em especial a fricção em nódulos musculares Atenção especial também em coluna cervical 27 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS A aplicabilidade de toda a massagem clássica no corpo tem uma duração aproximada de 60 minutos e deve ser realizada com creme ou óleo. A escolha do produto vai depender dos objetivos específicos e até mesmo das contraindicações de certos princípios ativos que o creme ou óleo pode ter. Vale lembrar que o produto utilizado deve favorecer a aplicabilidade das manobras da massagem e não gerar desconforto ao paciente. Alguns músculos podem ficar mais sobrecarregados em tensões devido à própria manutenção da postura ou quando utilizados na deambulação, podendo receber uma atenção maior, como os apontados nas figuras a seguir: Anterior Posterior Espinhal do pescoço Trapézio Romboides Extensor radial do carpo Primeiro interósseo (LI4) Trato iliotibial Semimembranáceo Solear Flexores longos Gastrocnêmio Bíceps femural Extremidade inferior do trato iliotibial Grande glúteo Glúteo médio Pequeno glúteo Quadrado lombar Iliocostal Grande dorsal Redondo maior Deltoide posterior Subescapular Supraespinhoso Elevador da escápula Espinhal da cabeça Esternocleidomastóideo Pequeno peitoral Deltoide anterior Extensor longo dos dedos (St 36) Extensores curtos Tibial anterior Peroneal longo Reto femural Vastos Adutor longo Psoas Braquiorradial Braquial Bíceps Grande peitoral Deltoide anterior A) B) Infraespinhoso Figura 14 – A) Músculos da região anterior; B) Músculos da região posterior A massagem clássica também pode ser aplicada nos músculos da face, os quais veremos nas figuras a seguir,com o objetivo de aumentar o aporte sanguíneo, melhorando a oxigenação e a nutrição muscular, assim como para relaxamento e possíveis desconfortos faciais: 28 Unidade I M. frontal M. corrugador Figura 15 – Músculo frontal e músculo corrugador M. orbicular dos olhos M. prócero Figura 16 – Músculo prócero e orbicular dos olhos 29 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS M. nasal M. levantador do lábio superior Figura 17 – Músculo nasal e levantador do lábio superior M. zigomático menor M. zigomático maior Figura 18 – Músculo zigomático menor e zigomático maior 30 Unidade I M. bucinador M. risório Figura 19 – Músculo risório e bucinador M. orbicular da boca M. mentoniano Figura 20 – Músculo orbicular da boca e mentoniano 31 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS Exemplo de aplicação A massagem facial pode ser realizada com o objetivo de melhorar a oxigenação tecidual, aumentando, consequentemente, a nutrição e a funcionalidade das células. Para aplicação da massagem clássica na face, utilize um creme facial. Não é recomendado utilizar óleo, pois ele pode estimular as glândulas sebáceas a sintetizar a oleosidade da pele. Esse creme pode ter princípio ativo nutritivo, calmante ou revitalizador. Faça as manobras na direção das fibras musculares, sem causar dor a quem a recebe. Lembrete As manobras de deslizamento, amassamento, fricção, percussão e vibração devem ser realizadas de acordo com o objetivo terapêutico estabelecido sem causar sintoma de dor e/ou desconforto ao paciente. 4 MASSAGEM EM CASOS ESPECÍFICOS 4.1 Massagem em atletas Em esportes de alto rendimento, a fadiga muscular é comum pelo trabalho excessivo e repetitivo das fibras musculares, podendo ocasionar cansaço físico e emocional. A massagem clássica após um treino e/ou uma competição pode gerar relaxamento muscular e emocional, pela liberação de substâncias químicas, aumento do fluxo sanguíneo, excreção de radicais livres pelo corpo e redução do cortisol liberado na atividade física de esforço. Saiba mais Para melhor entendimento dos efeitos da massagem após atividade física de esforço, leia o artigo científico a seguir: HOUYONG, Z. et al. Effects of mechanical bed massage on biochemical markers of exercise-induced back muscle fatigue in athletes: a randomized controlled trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, n. 1, p. 1-8, 2019. Nesses casos, a massagem terapêutica pode ser aplicada em todo o corpo ou nas regiões de fadiga muscular e/ou dores musculares após o exercício, assim como em membros inferiores apenas ou em região dorsal. Porém, mesmo a aplicação sendo regional, há a importância de seguir a sequência das manobras para gerar os efeitos fisiológicos e terapêuticos necessários. 32 Unidade I 4.2 Massagem em gestante Durante a gestação ocorrem muitas mudanças físicas, endócrinas e psíquicas na mulher, o que pode gerar desconfortos físicos e até mesmo impactar a gestação. Ocorrem alterações hormonais, gastrointestinais, respiratórias, cardiovasculares e uroginecológicas, e a aplicação da massagem clássica na gestante pode resultar em grandes benefícios nas alterações que esse período gestacional ocasiona. Saiba mais Para melhor entendimento dos efeitos da massagem após atividade física de esforço, leia o artigo científico a seguir: AKIKO, L.; HOGA, K.; REBERTE, L. M. Técnicas corporais em grupo de gestantes: a experiência dos participantes. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 59, n. 3, p. 308-313, 2006. A massagem clássica, além de auxiliar na regulação de todos esses sistemas, tem como objetivos minimizar dores musculares, devido à postura corporal que a gestante adota pelo peso do abdome e pela abertura da estrutura de quadril, reduzir edemas, facilitar o retorno venoso e gerar o efeito de bem-estar geral e até mesmo relaxante, já que a gravidez também é um processo de adaptação, ansiedade e receios. Exemplo de aplicação Na realização da massagem em uma grávida, é de extrema importância seu posicionamento. Para isso, devem ser consideradas as semanas gestacionais dessa grávida. A partir do terceiro mês gestacional, a grávida apresenta desconforto em permanecer em decúbito ventral, portanto, o ideal é que a massagem seja realizada em decúbito dorsal e lateral. Atenção para o seu posicionamento de coluna cervical e lombar, assim como à articulação de joelho. O ideal é que você sempre utilize os acessórios de posicionamento – por exemplo, travesseiros entre os joelhos – quando a paciente estiver em decúbito lateral. Após o término da massagem, o ideal é a paciente permanecer alguns minutos sentada no leito em que foi realizada a massagem, para evitar hipotensão no momento que ficar em ortostatismo, e higienizar os pés da gestante, removendo o excesso de creme para evitar acidentes, como a queda. Observação Para um maior cuidado com a gestante, caso seja necessário, solicite um encaminhamento médico para autorização da prática da massagem e para ter a ciência que não é uma gestante de risco. 33 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS 4.3 Massagem em idoso Com o processo de envelhecimento fisiológico, o idoso vai apresentar alterações circulatórias, tegumentares e sistêmicas, que em geral podem dificultar sua funcionalidade. Assim, a massagem clássica é um recurso terapêutico manual que quando bem aplicada traz vantagens para o idoso que a recebe. Os benefícios gerados nesse caso são: auxílio do retorno venoso, aumento do fluxo sanguíneo, hidratação da pele, estímulo do sistema urinário e gastrointestinal e relaxamento global. Observação Para um maior cuidado com o idoso, as manobras da massagem clássica devem ter pressão adequada, devido à fragilidade capilar que o idoso apresenta. Em casos de demência, deve-se avaliar se a massagem terapêutica é indicada, pois dependendo da demência o toque pode ser um estímulo não confortável e prazeroso. Resumo Iniciamos esta unidade pelo estudo da anatomohistofisiologia do sistema tegumentar, para maior compreensão dos recursos terapêuticos manuais aplicados, como as funções da pele e suas camadas e também as células que a compõem. O intuito foi facilitar o entendimento de como as manobras devem ser realizadas em relação à pressão exercida e à frequência, assim como os cuidados que devem ser tomados em cada região corporal e facial. Na sequência, vimos as condições básicas que devem ser seguidas antes de iniciar qualquer aplicação de técnicas manuais, como a higienização das mãos e a postura do paciente e do próprio fisioterapeuta, para evitar quaisquer lesões e desconfortos durante a aplicação da massagem. Por fim, estudamos a massagem clássica em geral e em alguns casos específica, como massagem em atletas, gestantes e idosos. Nesse assunto foi introduzida a história da massagem desde os tempos remotos até os dias atuais, sendo discutida cada manobra (deslizamentos, amassamento, fricção, percussão e vibração), englobando seus efeitos mecânicos, fisiológicos, terapêuticos e psicológicos. Foi ilustrada cada manobra e sua sequência para maior entendimento do recurso terapêutico e aproveitamento para aula prática. 34 Unidade I Exercícios Questão 1. A pele é o maior órgão do corpo humano, revestindo toda a superfície corporal. Funciona como uma barreira protetora contra as radiações solares, particularmente o raio ultravioleta, lembrando que a exposição excessiva ao sol aumenta drasticamente o risco de câncer de pele. A pele atua também na proteção contra agentes mecânicos (atrito e pressões), químicos (substâncias prejudiciais) e biológicos (microrganismos patogênicos). Além disso, evita a excessiva perda de água, desempenhando importante papel na manutenção de nossa temperatura corporal e na elaboração de metabólitos. Considerando as principais funções desse órgão, é correto afirmar que: A) a presença de uma epiderme queratinizada, do ponto de vista adaptativo, está diretamente relacionada à reserva nutritiva. B) as glândulas sudoríparas são responsáveispela produção do suor, ajudando a elevar a temperatura do corpo, ao ser eliminado. C) a transpiração diminui em dias frios e os vasos sanguíneos da pele se dilatam, o que aumenta a perda de calor e mantém o corpo aquecido. D) a transpiração aumenta em dias quentes e os vasos sanguíneos da pele se contraem, o que diminui a irradiação de calor para o meio, esfriando o corpo. E) a exposição da pele aos raios ultravioleta pode causar vermelhidão e queimaduras e também estimula a produção de melanina, que a protege dos efeitos negativos da radiação. Resposta correta: alternativa E. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: a camada queratinizada, formada por células mortas (camada córnea da epiderme), tem função de proteção contra atrito. B) Alternativa incorreta. Justificativa: o suor contribui para reduzir a temperatura corporal. 35 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS C) Alternativa incorreta. Justificativa: em dias frios, os vasos sanguíneos periféricos se contraem, reduzindo a perda de calor para o meio. D) Alternativa incorreta. Justificativa: em dias quentes, os vasos sanguíneos periféricos se dilatam, aumentando a perda de calor para o meio. E) Alternativa correta. Justificativa: os melanócitos produzem a melanina (o sol estimula essa produção), formando uma capa de proteção contra a penetração dos raios ultravioleta, que podem danificar o DNA e causar mutações maléficas à pele. Quanto mais clara for a pele, menor a produção de melanina, então quando uma pessoa se expõe ao sol em demasia, sua pele ficará vermelha e inflamada, conforme a figura a seguir: Raios ultravioleta Raios ultravioleta Células epiteliais MB MBMB Pele escura Pele claraA B CPele sem melanina (albinismo) Grânulos de Grânulos de malaninamalanina Melanócito Melanócito Células epiteliais Raios ultravioleta Figura 21 – Esquema demonstrando os tipos de pele e a atuação do melanócito Fonte: JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Biologia celular e molecular. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 295. Questão 2. Com relação a algumas manobras amplamente utilizadas na massoterapia, leia atentamente as afirmações a seguir e assinale a alternativa correta: I – Deslizamento superficial: pressão média; abordagem de contato; induz ao relaxamento por meio do sistema nervoso parassimpático. II – Deslizamento profundo: efeito inibidor sobre músculos e nervos sensoriais; melhora a circulação nervosa e linfática; alonga a fáscia muscular; reduz formações nodulares. 36 Unidade I III – Compressão: liberação de aderência; redução de edemas; aumento da circulação. IV – Percussão: efeito hiperêmico; aumenta o tônus; revigorante; não deve ser aplicada em áreas ósseas, cabeça, pescoço, atrás dos joelhos, veias varicosas, músculo paralisado. V – Fricção: a lubrificação deve ser mínima; redução de edemas; liberação de aderências; efeitos gastrintestinais quando aplicada sobre o cólon. Estão corretas as afirmativas: A) I e IV, apenas. B) I e II, apenas. C) II, III e IV, apenas. D) I, II, III, IV e V. E) I, III e IV, apenas. Resposta correta: alternativa D. Análise das afirmativas I – Afirmativa correta. Justificativa: o deslizamento estimula a condução nervosa, através dos mecanorreceptores. II – Afirmativa correta. Justificativa: a pressão profunda tem um efeito inibidor sobre os músculos e seus nervos sensoriais, melhora o retorno venoso e facilita a remoção do ácido lático, tem efeito de alongamento sobre a fáscia superficial e reduz as formações nodulares (áreas endurecidas) e a congestão. III – Afirmativa correta. Justificativa: a massoterapia de compressão trabalha o tecido epitelial e o sistema linfático, cuja compressão movimenta a linfa até os órgãos linfáticos, reduzindo os edemas, assim como estimula a circulação e libera as aderências. IV – Afirmativa correta. Justificativa: na percussão ocorrem manobras de golpes rápidos nos tecidos para estimular as estruturas subcutâneas. Aumenta a circulação e fluxo sanguíneo ativo, apresenta um efeito reflexo no 37 RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS qual terminações nervosas periféricas são estimuladas de modo a conduzirem impulsos mais fortes, para a mobilização de secreções pulmonares, aumento da circulação sanguínea e linfática e estimulação de condução nervosa. V – Afirmativa correta. Justificativa: manobra realizada em movimento circular, aumenta a circulação local, diminui dor e aderências, ocorrendo a vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo local.
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