Desnutrição energético-proteica

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Desnutrição energético-proteica 
	Distúrbio da nutrição decorrentes da falta concomitante de calorias e proteínas. Pode ocorrer logo ao nascimento - baixo peso < 2.500g.
	O estado nutricional é avaliado de acordo com parâmetros antropométricos, como peso, estatura e circunferência braquial.
	A consequência mais imediata da desnutrição é a morte precoce, cuja probabilidade aumenta em proporção direta ao aumento da gravidade da desnutrição. As consequências a longo prazo incluem perda do desempenho neuropsicomotor, da capacidade cognitiva e doenças crônicas da vida adulta (hipertensão, DM2 e AVC).
Desnutrição grave:
· Emagrecimento intenso visível.
· Alterações de cabelos.
· Alterações de pele (dermatoses).
· Hipotrofia muscular (especialmente glútea).
· Redução do tecido subcutâneo.
· Circunferência braquial < 11,5 cm.
· Escore Z no gráfico peso x estatura < -3.
· Presença de edema nos pés bilateralmente.
ETIOLOGIA
PRIMÁRIA: combinação de carência alimentar, falta de acesso a condições sanitárias e serviços de saúde e falta de práticas de cuidados infantis.
SECUNDÁRIA: provocada por doenças que aumentam as necessidades metabólicas, diminuem a absorção intestinal ou levam à perda de nutrientes.
FISIOPATOLOGIA
	Pela baixa ingesta, a criança se torna hipoativa (a primeira resposta adaptativa do organismo à privação energética). Posteriormente, ocorre parada no crescimento.
	Alterações hormonais na desnutrição
	Queda de glicose e aminoácidos
	Estresse infeccioso
	Restrição energeticoproteica
	Aumento de cortisol
	Aumento de GH
	Aumento de catecolaminas
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
· Redução global no metabolismo.
· Redução dos substratos energéticos: glicólise, lipólise e neoglicogênese. O metabolismo cerebral é mantido à custa de ácidos graxos e corpos cetônicos produzidos pela lipólise.
· Aumento de GH.
· O estresse pela DEP e as infecções estimulam a secreção de cortisol, que atua aumentando a glicogenólise e a gliconeogênese.
· Atividade da bomba de Na/K fica reduzida, e a célula passa a excretar menos sódio e importar menos potássio = hiponatremia e hipocalemia.
· Hipomagnesemia.
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
· Perda da integridade das barreiras.
· Redução na população de linfócitos T.
· Redução na produção de citocinas.
· Deficiência de linfócitos B: a deficiência de IgA é a alteração mais frequente, o que facilita a ocorrência de diarreia e infecção de vias aéreas.
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
· Déficit no DNPM.
· Déficit cognitivo.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
· Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar.
· Diminuição na atividade da lactase ➜ intolerância ao leite.
· Diminuição da peristalse, favorecendo infecção bacteriana, o que também dificulta a absorção de água e eletrólitos.
· Diminuição das vilosidades.
· Esteatose hepática, principalmente na forma Kwashiorkor, podendo evoluir com fibrose e cirrose.
DIAGNÓSTICO
Antropometria: peso, comprimento/estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço, prega cutânea. O sinal mais precoce é a insuficiência do crescimento.
	Ao exame, a criança desnutrida mostra-se apática, letárgica, com nível de atividade inferior ao esperado para sua faixa etária. A diminuição da atividade física na criança é um sinal precoce de desnutrição.
FORMAS CLÍNICAS
DEP grave: índices de peso ou estatura para idade abaixo de 3 DP da média, circunferência braquial < 115 mm nas crianças entre 6 e 59 meses, edema com cacifo bilateral.
	As principais síndromes de DEP grave são o marasmo (deficiência predominantemente de ingestão calórica) e o kwashiorkor (déficit fundamental é proteico).
· Hipoalbuminemia: presente nas duas formas.
· Forma edematosa: kwashiorkor. Crianças que desenvolvem essa forma parecem ter sofrido um maior estresse oxidativo, com redução de antioxidantes naturais (glutationa, vitaminas A, C e E) e cofatores (zinco, cobre e selênio).
· Forma não edematosa: marasmo.
MARASMO ➜ déficit calórico.
KWASHIORKOR ➜ déficit proteico.
Marasmo	Comment by Maria Eduarda: Especialmente comum no primeiro ano de vida.
	Forma de DEP grave que resulta de uma DEFICIÊNCIA CALÓRICA TOTAL. É mais comum em crianças com menos de um ano de idade, pelas infecções intercorrentes serem mais comuns. Tem instalação insidiosa, permitindo adaptação à deficiência.
· Causa + comum: retirada precoce do aleitamento.
· A criança geralmente é internada por infecção, não pela desnutrição.
· Atrofia muscular extrema, emagrecimento acentuado, com pobreza de TCSC (perda da bola gordurosa de Bichat) e pele enrugada = fácies senil.	Comment by Maria Eduarda: Consome todo o tecido gorduroso.
· Em geral, o apetite está preservado, diferente do kwashiorkor.
· Anemia e diarreia são comuns.
· Cabelos alterados.
· Não há edema nem lesões cutâneas.
· Pode haver hipoalbuminemia.
· Choro forte, irritabilidade.
Kwashiorkor
	Embora a ingesta calórica possa ser adequada, as crianças com kwashiorkor possuem déficit proteico. A instalação é mais rápida e impede a adaptação. É mais comum no segundo e terceiro anos de vida.
· Estatura e peso diminuídos para a idade, mas o edema pode mascarar.
	O EDEMA é a manifestação mais importante e mascara a atrofia muscular dos MMSS e MMII. Em meninos, pode ocorrer edema de bolsa escrotal.
· Apatia, hipoatividade, desinteresse, anorexia.
· Diferente do marasmo, a criança com kwashiorkor tem TCSC.
· Pele da face frequentemente despigmentada, desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito. Surgem áreas de hiperpigmentação que descamam, dando aspecto de dermatite em escamas.
· Cabelos quebradiços e com discromias. 
· Sinal da bandeira: alteração segmentar da cor dos cabelos.
· Anemia na maioria dos casos = deficiência proteica para síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e ácido fólico, parasitoses intestinais.
· Hepatomegalia (esteatose).
Despigmentação da pele
Kwashiorkor-marasmático
	A criança evolui com carências na ingesta proteica e/ou energética, apresentando características dos 2 tipos.
	
	Marasmo
	Kwashiorkor
	↧ de crescimento
	+++
	+
	Atrofia muscular
	+++
	+++
	TCSC
	Ausente
	Presente
	Edema
	Ausente
	Presente
	Dermatoses
	Raro
	Comum
	Hepatomegalia
	Raro
	Comum
	Alterações de cabelo
	+
	+++
	Atividade física
	Diminuída
	Muito diminuída
	Água corporal
	Aumentada
	Muito aumentada
	Anemia
	Comum
	Muito comum
	Albumina
	Baixa
	Baixa
	
	Marasmo
	Kwashiorkor
	Cortisol
	+++
	+
	GH
	+
	+++
	Somatomedinas
	+
	-
Noma
	Ulceração crônica necrosante da gengiva e das bochechas, geralmente por desnutrição grave e doença infecciosa debilitante. Ocorre uma infecção polimicrobiana. 	Comment by Maria Eduarda: Fusobacterium necrophorum e Prevotela intermedia
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO
Classificação de Gomez
	Avaliação do déficit de peso em relação ao peso do percentil 50 para sua idade. Não é possível diferenciar a aguda, passada ou crônica. O grande problema é a presença de edema, que aumenta o peso.
NORMAL: peso ≥ 91% do p50 de peso para sua idade.
LIMITAÇÕES: precisa da idade, não considera estatura e não informa duração.
Classificação de Waterlow
	Leva em consideração o peso para a estatura e a estatura para a idade. É possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crônica. 
Classificação de Welcome
	Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema. 
Classificação da OMS
	DEP
	E/I Z escore
	P/E Z escore
	Moderada
	-2 a -3
	-2 a -3
	Grave
	< - 3
	< - 3
TRATAMENTO
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO: 
· Crianças cujo peso para a altura esteja < -3 DP (magreza acentuada) ou menos que 70% da mediana dos valores de referência da OMS.
· Crianças com edema simétrico envolvendo os pés, no mínimo, estão gravemente desnutridas.
· Presença de descompensação.
PESO BAIXO (z < -2 e ≥ -3): avaliar as causas, orientar alimentação, uso de ferro profilático em < 24 meses, retorno em 2 semanas.
DESNUTRIÇÃO GRAVE (z ≤ -3): 
· Fase de estabilização (7 dias): identificação e tratamento das condições mais urgentes e ameaçadoras, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, tratar infecções.· Fase de reabilitação (2ª a 6ª semana): alimentação intensiva para recuperar a maior parte do tempo.
· Fase de acompanhamento (7ª a 26ª semana).
Se edema generalizado, é DEP grave.
Fase de estabilização (1-7 dias)
CORRIGIR DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS.
TRATAR INFECÇÕES: ampi + genta. PRIORIDADE. Sempre se faz.
INICIAR ALIMENTAÇÃO (80 a 100 kcal/kg/dia): se consciente, VO. Não pode ser hipercalórica e hiperproteica, se não faz síndrome de realimentação.
TRATAR HIPOGLICEMIA: todas as crianças gravemente desnutridas estão em risco de desenvolver hipoglicemia (glicose < 54 mg/dL). Pode ser causada por uma infecção sistêmica.
· Se consciente: 50 mL glicose ou sacarose 10% ou alimentar de 2/2h.
· Se inconsciente: SG 10% 5 mL/kg IV.
TRATAR HIPOTERMIA.
DESIDRATAÇÃO: 5 mL/kg a cada 30 min por 2h por VO ou SNG. Depois, 5-10 mL/kg VO ou SNG em horas alternadas por 10 horas.
VITAMINA A: crianças gravemente desnutridas estão e alto risco de desenvolverem cegueira por deficiência de vitamina A. Por isso, uma dose alta deve ser dada para todas as crianças no 1º dia de internação – repetir nos dias 2 e 14. 
· 50.000 UI VO para < 6m.
· 100.000 UI para crianças entre 6-12 meses.
· Evitar manchas de Bitot, cegueira noturna e ceratomalácia.
ÁCIDO FÓLICO: 5 mg no 1º dia e 1 mg/dia, por 2 sem.
ZINCO: 2 mg/kg/dia por no mínimo 2 semanas.
COBRE: 0,2 mg/kg/dia por no mínimo 2 semanas.
ANEMIA: se Hb < 4-6 g/L e distúrbio respiratório 10 mL/kg em 3 horas + furosemida 1 mL/kg IV.
ICC: parar toda a ingesta oral e de líquidos IV. Nenhum líquido deve ser dado até que a ICC melhore. 
· Furosemida 1 mg/kg EV.
Fase de reabilitação (2-6 semanas)
	O grande marcador clínico dessa fase é o retorno do apetite. Dieta hiperproteica, hipercalórica, com reposição de vitaminas e micronutrientes para atingir ganho de peso de 10-15 g/kg/dia.
Agora sim se faz ferro.
· 150 a 220 kcal/kg.
Fase de acompanhamento
	Acompanhamento semanal até a 26a semana. O risco de recaída é maior logo após a alta, então a criança deve voltar após 1 semana, 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses.
SÍNDROME DE RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL
	Ocorre durante o tratamento correto dos casos de desnutrição grave, sendo mais exuberante nos casos de kwashiorkor. 
· Entre o 20º e 40º dia do tratamento.
· Regride por volta da 10ª a 12ª semana.
	É caracterizada por hepatomegalia, distensão abdominal (ascite), fácies de lua cheia, sudorese, rede venosa colateral, hipertricose e telangiectasias.
· Hipergamaglobulinemia.
· Eosinofilia.
· Aumento da volemia.
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
	Ocorre quando a alimentação parenteral ou enteral se dá de forma muito agressiva.
	Na DEP grave, existe uma depleção intracelular de vários íons. Se a alimentação com carboidratos for muito excessiva, haverá elevação da insulina com marcante hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
· Fraqueza muscular (fósforo ≤ 0.5 mmMol/L).
· Rabdomiólise.
· Disfunção de neutrófilos.
· Arritmias.
· Convulsões.
· Morte súbita.
Hipofosfatemia + hipomagnesemia + hipocalemia.