Terapêutica medicamentosa aplicada à odontopediatria

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Terapêutica medicamentosa aplicada à odontopediatria
Tipos de procedimentos
Eletivos: pré-agendados, paciente assintomático. O profissional se planeja antes do procedimento.
Urgência: pacientes sintomáticos, não agendados na maioria das vezes. Abscessos e traumatismos dentais.
Emergência: risco iminente de morte. O atendimento não pode esperar
Conduta em emergências - Independente da Gravidade Mantenha a Calma. Saiba quando e a quem pedir socorro (ligue 192). Ligar imediatamente quando for um desconhecido.
Estojo de emergência no consultório: Bombinha de asma. Glicose em gel. Medidor de glicemia. Epinefrina injetável, dormonid. Decadron. Medidor de saturação de 02, Hidróxido de Alumínio (intoxicação por flúor). 
Os desmaios (síncopes) acontecem mais em adultos – as crianças exteriorizam suas emoções.
Os mais frequentes: hipoglicemia, asma, engasgo e reação alérgicas
Preocupações em pediatria: 
Dor, infecção, medo, os recursos farmacológicos atuam como uma ferramenta auxiliar. 
Realizar anamnese com auxílio dos pais (ou do médico), exame físico e classificar a criança pelo ASA. 
Anamnese: Caso a criança tenha alguma condição sistêmica, realize uma anamnese bem dirigida (tomou medicamento, está compensado, teve alguma complicação recente?)
*Diabetes* - prevenir episódios de hipoglicemia. Ir à consulta alimentado e ajuste na dose de insulina. 
Crianças diabéticas geralmente são tipo I e, portanto, insulino dependentes / ASA II e III
Carta ao médico: se os dados não forem suficientes, falar com o médico - QUEM é o paciente (nome, condição sistêmica). O QUE SERÁ FEITO com ele (explicar o procedimento e a dose de anestésico). O QUE VOCÊ QUER? (avalie e controle). 
Exame físico extrabucal: cardiopatas, lúpus sistêmicos, asma brônquica. Observar os sinais parecidos com espinhas no rosto (lupus); mãos cianóticas (cardiopatia) e asma (pescoço alongado e respiração dificultada). 
Avaliar os sinais vitais de forma adequada (pulso carotídeo ou 
braquial – qualidade, ritmo frequência; Temperatura – febre entre 37,5° até 39,5°). 
A demanda de oxigênio nas crianças é mais intensa, porém são menores as chances de sequelas quando comparado a adultos.
A PA das crianças tende a ser menor - se atentar incidência de obesidade - PA alta tratar como um hipertenso adulto
Quanto mais jovem for a criança maior a tendência dos parâmetros fisiológicos.
	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
	PA
	Idade
	FR/min
	Idade
	PA
	Bebês
	30-40
	1 a 3
	97x53 a 105x61
	1-2
	25-30
	4 a 6
	107x64 a 110 X 70
	2-8
	20-25
	7 a 10
	111x72 a 115x75
	8-12
	18-20
	11 a 13
	117x76 a 122x77
	Adultos
	14-18
	
	
Classificação ASA
ASA I: criança saudável, que de acordo com a história médica não apresenta nenhuma anormalidade. Mostra pouca ou nenhuma ansiedade, é cooperativa e capaz de tolerar muito bem o tratamento dentário, com risco mínimo de complicações.
São excluídos desta categoria: crianças com idade abaixo de 2 anos.
ASA II: crianças portadoras de condições sistêmicas, com a doença controlada e sem complicações recentes, como doenças cardiovasculares, diabetes, asma brônquica, desordens convulsivas, imunossupressão. 
A troca de informações com o médico é recomendável.
ASA III: criança portadora de doença sistêmica severa, que limita suas atividades.
Crianças diabéticas tipo I que fazem uso de insulina (compensado)
Episódios frequentes de convulsão ou crise asmática
Quimio, hemofilia, infarto do miocárdio há mais de seis meses 
A troca de informações com o médico é imprescindível. A criança não pode ser atendida sem essa troca. Caso seja uma emergência, deve ser atendida em ambiente hospitalar.
ASA IV: Descompensado, grave. Que está sob constante risco de morte. Doença sistêmica grave. 
Orientações para as consultas: 
Alimentar as crianças e evitar leite (risco de regurgitação)
Os procedimentos têm que ser curtos: 30 a 40 minutos
Evitar bloqueios tronculares, preferir infiltrativas 
Usar sedação em procedimentos mais invasivos, ou em crianças com história de desordens convulsivas (Benzodiazepínicos via oral ou oxido nitroso com oxigênio)
Situações de Emergência em Odontopediatria
ENGASGO: (a mais comum). Consequência da penetração de um corpo estranho nas vias aéreas. Tosse como um reflexo de desobstrução. (Paciente não fala, não tosse, não respira; O risco aumenta sob sedação. Pode gerar uma desordem convulsiva e um déficit mental).
Conduta: Não de golpear as costas, não dar água, estimular a tosse. Manobra de Heinrich (Compressões subdiafragmáticas). 
Em crianças pequenas, colocá-las de ponta cabeça e dar 5 tapas fortes nas costas. 
Em bebês, levar o dedo na garganta da criança, a fim de remover o objeto. Caso o bebê não responda - Se houver perda de consciência e começar a cianose - girá-lo, segurando sua cabeça e aplicar 5 golpes firmes nas costas. Girar novamente, colocando-o de costas e com o auxílio do dedo médio ou anelar, fazer 5 compressões torácicas (abaixo da linha de mamilos). 
Na clínica: isolamento absoluto nos procedimentos restauradores ou pelo menos relativo
CONVULSÃO: 2 TIPOS DE PACIENTES PODEM TER (os epiléticos ou por toxic. Anestésico local). 
Ao tentar levantar da cadeira, a criança subitamente perde o tônus muscular, caindo ao chão. 
A fase tônica é a primeira (contração máxima da musculatura). 
Fase clônica (roncar e se debater, com contrações generalizadas da musculatura e micção. 
Fase pós ictal (secreção na forma de espuma corpo mole, semiconsciente). 
Conduta: Não contenha, não restrinja, tire os adornos, proteja a cabeça, coloque em posição de recuperação (sempre pelo lado esquerdo). Veja o tempo de duração. 
Posição de recuperação: deitar do lado esquerdo, mão direita embaixo da cabeça, mão esquerda esticada, perna direita por cima do corpo e dobrada e hiperextensão do pescoço . Evita regurgitação, aspiração salivar, vias aéreas livres. O bebê é colocado no colo, de lado, com a cabeça pendurada. 
Aguardar até o final da crise. Não tente puxar a língua, geralmente dura menos de 5 min, administre oxigênio, contate o médico e dispense somente com acompanhante (em casos graves, mandar para o hospital).
Encaminhar ao médico se: for a primeira crise, a convulsão durar mais que 5 minutos, se a crise se repetir (risco de morte com hipertermia e acidose metabólica), se houver injúria física ou ocorrer vômito 
Quando dura mais de cinco minutos: diazepam 10 mg intravenoso, injeção lenta, ou diazepam IM, 0,5 mg/kg
ASMA: o estresse pode causar crise de asma. 
Conduta: Em crises, uso de Broncodilatador em aerossol (salbutamol) 5 insuflações no saquinho. Mesmo assim o caso não regride. Usar Epinefrina 1:1000 subcutâneo - prega subcutânea, agulha fina (0,1% - Drenalin, Epinefrin ou similar). Não exceder 0,5 mL/g. 
Para prevenir as crises, 5 mandamentos: Anamnese dirigida, considerar um protocolo de sedação; com história de alergia a sulfitos não empregar AL com VC adrenérgicos (como epinefrina ou norepinefrina, pois há bissulfito em sua composição para evitar a oxidação do vaso constritor); manter a broncodilatador a disposição e epinefrina; evitar prescrever aspirina ou AINES.
REAÇÕES ALÉRGICAS: classificadas em Imediatas ou Tardias. Caracterizadas por manifestações cutâneas, respiratórias e cardiovasculares.
Tipos e condutas - Manifestações cutâneas mais comuns: podem incidir na pele ou mucosa bucal, em geral são de grau leve a moderado, não são consideradas como emergenciais. Eritema difuso, Rinite, conjuntivite, angioedema localizado. 
Tratamento com anti-histamínicos ou corticóides (via oral - loratadina 10 mg, por 3 dias, 1x dia e corticoide injetável, 4 mg dose única IM - ou via oral, não é ideal mas funciona) - dexametasona, betametasona
Tipos e condutas - Manifestações respiratórias: 5 insuflações de salbutamol. Se não resolver, chamar o socorro. 0,1 ml de adrenalina 1:1000 subcutâneo na criança enquanto espera o socorro. 
Sinal de evolução para cardiovascular (além de urticária, coriza e conjuntivite, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, incontinência urinária). 
Tipos e condutas - Manifestações cardiovasculares:o broncoespasmo pode evoluir rapidamente para hipotensão, arritmia e parada cardíaca. Mudar a epinefrina de subcutâneo para IM. 0,3 ml no vasto lateral. Nesse caso também é muito melhor a hidrocortisona (100mg), absorção muito rápida, um corticosteróide. 9
RCP: A partir de 1 ano de idade até o início da puberdade.
Respiração agônica: é um sinal eminente de parada cardíaca, com respirações espaçadas e ineficazes, com sons parecidos com grunhidos que desaparecem de 2 a 3 minutos. 
CRIANÇA: iniciar pelas compressões torácicas, mas não somente elas. a respiração no RCP é imprescindível. 
30:2
Com duas diferenças: se o socorrista estiver sozinho, fazer a RCP por 1 a 2 minutos antes de ligar para o socorro. 
BEBÊ: até 1 ano de idade, também fazer de 1 a 2 minutos caso esteja sozinho, antes de chamar o socorro. Compressões cardíacas com os dois dedos logo abaixo da linha dos mamilos. Ventilação boca a boca/nariz. 
15:2 
Quando a respiração é feita por 2 socorristas. A ventilação dobra porque a parada cardíaca é mais comum por asfixia do que por fibrilação ventricular
Para o RCP quando
O socorro chegar, o paciente responder, o desfibrilador chegar. 
ACRÉSCIMO DE CONTEÚDO
Caso clínico
 Paciente, gênero masculino, 6 anos de idade, pesando 19kg. Com base nas informações da colega que o encaminhou, a criança é portadora de doença cardíaca e necessita de duas exodontias (54 e 64).
 Na anamnese, a mãe somente soube dizer que a “doença cardíaca era de nascença e que a médica cardiologista recomendou consultá-la antes de qualquer procedimento odontológico, pois ele toma um medicamento que interfere na coagulação sanguínea.”
 Paciente faz uso de varfarina, medicamento que altera o RNI, então deve-se consultar esse valor antes de realizar o procedimento.
RNI: Razão normalizada internacional. É o tempo de protrombina do paciente, dividido pelo tempo de protrombina da mistura de plasmas de indivíduos saudáveis resultando num valor numérico. Quanto menor o valor, maior a capacidade de coagulação (TROMBOSE). Quanto maior o valor, menor a capacidade de coagulação
Padrão RNI: 
A RNI de um indivíduo saudável (ASA I) é fixado num valor igual a 1.
A RNI entre 2 e 3 é considerada segura para a realização de procedimentos cirúrgicos odontológicos.
RNI < 2: pouca atividade anticoagulante (maior risco de trombose). 2 vezes atividade anticoagulante. 
RNI > 3: muita atividade anticoagulante (maior risco de hemorragia). 3 vezes atividade anticoagulante. 
A RNI deve ser avaliada no dia anterior à intervenção cirúrgica.
Recomendações: 
 Profilaxia antibiótica, de acordo com o último protocolo da American Heart Association.
 Evitar o uso de grandes volumes de anestésicos locais com epinefrina ou outro vasoconstritor.
 Não suspender a varfarina. Irei solicitar o RNI um dia antes do agendamento do procedimento cirúrgico.
 Realizar uma única extração dentária por sessão, com a melhor hemostasia possível.
 Se optar pela sedação, lembrar do suporte de oxigenoterapia com cateter ou máscara e monitorização com oximetria de pulso.
Técnicas de condicionamento para o medo de anestesia: 
 Conte-mostra-faça; Reforço positivo; Modelagem; Atividade lúdica; Musicoterapia.
Recursos farmacológicos - Considerar sedação mínima:
 Benzodiazepínico de ação curta: Midazolam via oral pelo menos 0,3 mg/kg, 30 minutos antes do atendimento. 
 Sedação via pulmonar (respiratória) inalação da mistura de óxido nitroso/oxigênio 
Indicações:
 Crianças ansiosas ou temerosas: quando o condicionamento não teve sucesso.
 Crianças não cooperativas: maturidade emocional e psicológica, deficientes mentais ou físicas.
 Intervenções que não podem ser interrompidas: ex.: drenagem, cirurgia de abscessos, traumatismos dentários.
 Redução do risco médico: ex.: história de asma brônquica, doenças cardiovasculares, etc.
Prevenção e controle da dor
 Procedimentos que requerem o controle e prevenção da dor: exodontias não complicadas, pequenas cirurgias de tecido mole, tratamentos endodônticos favoráveis.
 A criança poderá sentir no período pós-operatório dor e desconforto pequenos.
 Perguntar aos pais ou responsáveis: qual o analgésico vocês usam quando a criança está com dor ou febre?
 Analgesia preventiva com dipirona sódica 10 a 20 mg/kg: introduzir o regime analgésico após a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa.
 Regra prática 0,5 a 1 gota/kg peso. 
 Intervalos de 4 a 6 horas (por um período de no máximo de 24h). 
	Peso (kg)
	Dose (mL)
	11 - 15
	5
	16 - 21
	7,5
	22 – 26
	10
	27 – 31
	12,5
	32 – 43
	15
	Para crianças abaixo de 11 kg ou 2 anos, consulte seu médico.
A solução oral “gotas” contém metabissulfito de sódio e metilparabeno (antes de prescrever investigar história prévia de alergia, pois essas substâncias podem causar alergias levando a reações em crianças susceptíveis).
Paracetamol: solução oral para crianças intervalos de 6 horas, máximo de 4 doses diárias, não contém metabissulfito. 
Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg de peso: solução “gotas” 50mg/mL. 
Regra prática = 1 gota/kg de peso. 
Repetir se necessário, a cada 6 ou 8h, por um período máximo de 24h.
Ácido acetilsalicílico: irrita a mucosa gástrica e ação antiagregante plaquetária (mesmo em doses baixas). 
Síndrome de Reye (crianças menores de 12 anos, febris, devido a gripe ou catapora).
Intervenções mais invasivas
Normalmente em área ambulatorial.
Procedimentos: frenectomia do freio labial e exodontia de inclusos.
Expectativa de pós-operatório: dor de maior intensidade e inchaço.
Analgesia perioperatória: o regime analgésico tem início antes da lesão tecidual, sendo mantido no período pós-operatório imediato.
Betametasona 1 a 2 gostas/kg de peso: 30 minutos antes do procedimento. Dose única. 0,5 mg = 20 gotas.
Ao final da intervenção administrar dipirona sódica 10 a 20 mg/kg, regra prática 0,5 a 1 gota/kg de peso Intervalo de 4 a 6 horas por um período máximo de 4h.
Protocolo alternativo
Ibuprofeno 100mg/mL: solução “gotas” Repetir a cada 8h nas primeiras 24h pós-operatórias.
Dosagem = 5 a 10 mg/kg de peso.
Regra prática 1 gota/kg de peso.
Repetir a cada 8h nas primeiras 24h pós-operatórias.
Tratamento das infecções bacterianas
Infecções delimitadas, circunscritas em crianças imunocompetentes: os sistemas de defesa estão conseguindo controlar a infecção O uso complementar de antibióticos na maioria das vezes NÃO é recomendado.
Principal conduta: intervir na fonte de infecção para promover a descontaminação do local.
Infecções bacterianas bucais em crianças: há uma tendência de supervalorizar os antibióticos em detrimento da descontaminação do local.
Sinais de disseminação: quando as infecções apresentam sinais locais e sistêmicos de disseminação como febre, celulite, limitação da abertura bucal e linfadenite (linfonodo infartado) não concentrado no local, significa que os sistemas de defesa não estão conseguindo controlar a infecção O uso complementar de antibióticos é imprescindível.
Quando o antibiótico é indicado, também há a tendência de se empregar subdoses do antibiótico, porém infecções em criança é necessário administrar a dosagem adequada dos antimicrobianos, hidratação por via oral e monitoramento diário até a alta do paciente.
Cálculo da dose para posologia infantil:
Fórmula de Clark:
Dose infantil = X Dose de adulto
Cálculo do peso aproximado quando não se dispuser de balança: Peso = (idade x 2) + 9
Antibióticos
Amoxicilina: Dose de ataque: 30 a 40 mg/kg Dose de manutenção: 15 a 20 mg/kg a cada 8h.
Infecções mais avançadas: amoxicilina + benzoilmetronidazol. 
• 40 mg/mL, 7,5 mg/kg. Ex.: criança com 20kg X 7,5 = 150mg.
• 4 mL a cada 8h.
Crianças alérgicas às penicilina: 
Claritromicina suspensão 125mg ou 250mg: 7,5 mg/hg/dose Intervalos de 12h.
Azitromicina suspensão 250mg: 10mg/kg/dose Intervalos de 24h.
Como prescrever e orientar o uso de antibióticos na forma de suspensão: por exemplo se você quer dar a dose de ataque 1g de amoxicilina, você vê na caixa qual é o mg (ex 500, 250, 125mg)e ele equivale a 5ml do copinho. Então para você ter 1g de amoxicilina precisa de 10ml de volume do copinho, se a caixa for de 500mg.
Por quanto deve-se prescrever os antibióticos no tratamento de infecções agudas?
• Pressão seletiva: o uso prolongado de antibióticos irá matar as bactérias sensíveis e selecionar as espécies resistentes.
• Prescrever inicialmente por 3 dias acompanhar a evolução do quadro diariamente. 
• Antes de completar as primeiras 72 horas agendar consulta de retorno para reavaliar o quadro e decidir pela manutenção ou não da terapia antibiótica.
Modelo de receita
Para o menor.........
Uso int.
Amoxicilina – suspensão oral 250 mg/5mL – 1 frasco
Após reconstituir a suspensão com água filtrada, administrar 5mL da solução a cada 8horas por 3 dias, nos horários das 07h00, 15h00 e 23h00.
Data, carimbo e assinatura.
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