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Terapia nutricional na pancreatite

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TERAPIA NUTRICIONAL PARA PANCREATITES E 
SD DO INTESTINO CURTO
Disciplina: Nutrição
Docente: Dra. Magnólia de Jesus
Acadêmicos: Beatriz Melo, Gabriel Andrade, Harrisson Reis e Lara Bianca 
Conteúdos
01
Pancreatite Aguda
04
Casos Clínicos
02
Pancreatite Crônica
03
Sindrome do Intestino Curto
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas que ocorre de maneira súbita. Na pancreatite, as enzimas digestivas, que deveriam ser liberadas no trato digestivo, acabam por danificar o próprio pâncreas e outros órgãos adjacentes, ao provocar uma autodigestão tecidual.
FISIOPATOLOGIA 
Ativação intrapancreática de enzimas digestivas (tripsina, fosfolipase A2 e elastase)  autodigestão e inflamação  envolvimento do sistema imune  efeitos das enzimas proteolíticas ativadas e das citocinas liberadas pelo pâncreas inflamado em órgãos adjacentes;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor contínua “em barra”;
Náuseas e vômitos;
Icterícia Leve;
Sinais semiológicos: 
Sinal de Cullen;
Sinal de Grey Turner;
Sinal de fox;
DIAGNÓSTICO
2 ou 3 dos seguintes critérios: 
Apresentação clínica;
Aumento das enzimas ≥ 3x o normal;
Alterações nos exames de imagem;
TRATAMENTO 
Pancreatite leve:
< 3 critérios de Ranson positivos;
Apache II < 3;
Ausência de complicações orgânicas sistêmicas.
Pancreatite grave:
Escore de Ranson > 3.
APACHE > 8.
Complicações orgânicas sistêmicas;
Complicações locais (necrose, abscesso e pseudocisto).
Como abordar inicialmente um quadro de pancreatite aguda?
Reposição volêmica, analgesia e dieta zero;
Definir se é a forma leve ou grave;
Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC contrastada;
Observar o surgimento de complicações tardias;
Recomeçar a dieta enteral no momento adequado;
Tratamento da forma leve 
Internação em uma unidade intermediária.
Permanecer em dieta zero até a melhora do quadro clínico.
A realimentação oral em geral é possível com 3-5 dias de evolução na forma leve. 
Analgesia: dando preferência à meperidina (que é um opióide melhor que a morfina). 
Tratamento da forma leve 
Hidratação venosa para reposição volêmica
Controle eletrolítico e ácido-básico 
A desnutrição é frequentemente encontrada em 50 % dos casos
Na literatura ainda há muitas divergências sobre a melhor forma de nutrição em pacientes com pancreatite aguda. 
Consenso Europeu
Estágio 1: 2 a 5 dias
Jejum oral.
Fluidos EV
Analgésicos
Estágio 2: 3 a 7 dias
Rica em carboidratos.
Moderada oferta de proteínas 
Moderada oferta de lipídeos 
Estágio 3: > 7 dias
Dieta branda.
Tratamento da forma grave 
A terapia nutricional é essencial. 
Via enteral ou Parenteral?
TN precoce é recomendada para prevenir efeitos adversos e depleção de nutrientes.
NE jejunal elementar/semi-elementar ou com nutrientes imunomoduladores
NE combinada com NP para completar o VCI
Recomendações
• Utilização de calorimetria Indireta, quando possível.
• 25 a 35 cal/kg/dia.
• Proteinas: 1.2 a 1.5 g prot/kg/dia.
• Carboidratos: 3 a 6 g/kg/dia
• Lipidios: até 2 g/kg/dia
Iniciar NE em infusão continua 10 a 30 ml/h
combinada com a NP
PANCREATITE CRÔNICA
O que é a pancreatite crônica?
A pancreatite é uma doença inflamatória causada por ativação, liberação intersticial e autodigestão do pâncreas pelas suas próprias enzimas, o que resulta em uma calcificação. Pode ser causada por:
Alcoolismo crônico (60-70% dos casos)
Cálculos biliares
Hiperlipidemia
Predisposição hereditária
OBS: A maioria possui algum grau de DESNUTRIÇÃO (50%) e estes devem ser acompanhados de perto.
Riscos ao estado
 nutricional
A pancreatite aumenta o requerimento nutricional devido ao processo inflamatório crônico que leva ao HIPERMETABOLISMO e ao HIPERCATABOLISMO
A ingestão persistente alcoólica é um fator que leva a desnutrição
A presença de dor (80%) impede a ingestão oral de nutrientes
Durante o curso da doença ocorre redução da secreção de enzimas digestivas (25-45%), resultando em má digestão e absorção
ESTEATORRÉIA
DEFICIÊNCIA DE VIT HIDROSSOLÚVEIS
DEFICIÊNCIA DE VIT LIPOSOLÚVEIS
AZOTORRÉIA
Consequências 
e agravos
A destruição progressiva do pâncreas compromete a parte endócrina (DM!) 
Perda de peso pela DM + desnutrição proteico-calórica
Aumento do gasto energético de repouso (pode aumentar em 30-50%)
Deterioração continua do estado nutricional -> fase terminal
Deficiência específica de cálcio, magnésio, zinco, tiamina e acido fólico tem sido relatado com frequência nos pacientes mais recentemente
 
 
Objetivos 
da TN
CORRIGIR A MÁ ABSORÇÃO
CONTROLAR AS COMPLICAÇÕES
 
CONTROLAR A DOR
Tratamento nutricional
Total abstinência alcoólica
Analgésicos no período pré-prandial
Associar a enzimas pancreáticas + “PRAZOL”
Ingestão dietética fracionada em pequenas porções
Aconselhamento nutricional
HIPERCALÓRICA
(35 kcal/kg/dia)
HIPERPROTEICA
1- 1,5 g/Kg/dia)
RICA EM CARBOIDRATOS
POBRE EM GORDURAS 
(0,7- 1 g/Kg/dia) com preferencia para gordura vegetal
Quando o aconselhamento para nutrição oral não for suficiente, a baixa ingestão e a perda de peso persistirem, a ingestão de SUPLEMENTO ORAL RICO EM PROTEÍNA HIDROLISADA, TG DE CADEIA MEDIA (TCM), VITAMINAS ADEK E OUTROS NUTRIENTES associado a enzimas pancreáticas está indicado.
 
Terapia Nutricional 
especializada
TERAPIA ENTERAL: 
Casos graves que cursam com a persistência da ingestão inadequada de nutrientes, perda de peso progressiva no PO e complicações (estenose piloro-duodenal)- 5% dos casos
 
 
CONTRAINDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ORAL OU ENTERAL:
Apenas na estenose duodenal grave
TERAPIRA PARENTERAL:
Aqueles que a passagem da sonda nasoentérica não é possível, devido à obstrução duodenal por fístula pancreática e estenose duodenal . Além de pacientes com desnutrição proteico-energética no pré-operatório, quando a NE não é possível. 
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO 
INTRODUÇÃO 
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) apresenta-se como um estado de má absorção que resulta da perda anatómica ou funcional do intestino delgado (ID). 
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL: patologia congênita ou adquirida que exige ressecção extensa do intestino delgado 
Adulto: neoplasia, a doença inflamatória intestinal, a isquemia mesentérica, as complicações pós-operatórias e a enterite por radiação
FISIOPATOLOGIA 
O comprimento normal do ID varia de 300 a 600 cm e, aproximadamente metade do intestino superior (jejuno) pode ser removido sem problemas significativos. 
A SIC surge quando há perda de 2/3 do ID.
Os doentes com menos de 100 cm de ID desenvolvem má absorção grave, que resultará em desnutrição se não tratada
FISIOPATOLOGIA 
PROCESSO NORMAL DE ABSORÇÃO DE NUTRIENTES 
DUODENO E JEJUNO: principais locais de absorção de proteínas, hidratos de carbono (HC), vitaminas hidrossolúveis e minerais. 
ÍLEO TERMINAL: único local para a absorção de vitamina B12 e sais biliares 
ÍLEO DISTAL: reabsorção de sais biliares
CÓLON: local de fermentação de bactérias de HC não absorvidos, nomeadamente fibras solúveis, das quais se originam os ácidos gordos de cadeia curta (AGCC)
VÁLVULA ILEOCECAL: na prevenção do supercrescimento bacteriano, pelo refluxo das bactérias colônicas para o íleo
SINTOMAS 
	DIARREIA 
	ESTEATORREIA
	DESIDRATRAÇÃO 
	PERDA DE PESO 
	DESNUTRIÇÃO 
	DEFICIÊNCIA NUTRICIONAIS 
*Intolerância à lactose 
ADAPTAÇÃO INTESTINAL 
Pode se prolongar por mais de 2 anos
Esta adaptação envolve alterações estruturais e de motilidade que melhoram o desempenho do intestino remanescente. As vilosidades intestinais aumentam de tamanho, as microvilosidades tornam-se mais densas e compridas e as criptas ficam mais profundas.
A angiogênese local também aumenta, resultando num melhor aporte sanguíneo
Uma TN adequada nestes doentes melhora a adaptação intestinal e quando combinada com um tratamento clínico apropriado, a resposta adaptativa inata permite que alguns doentes fiquem independentes da NP após a cirurgia
FASES DO PÓS OPERATÓRIO
FASEAGUDA: : Inicia-se imediatamente após a resseção, tem a duração mínima de 4 semanas, caracteriza-se por má absorção, dismotilidade, diarreia e hipersecreção gástrica. 
FASE DE ADAPTAÇÃO: Geralmente dura 1 a 2 anos, corresponde à fase em que ocorre a adaptação intestinal máxima e há um aumento gradual da exposição aos nutrientes.
FASE DE MANUTENÇÃO: Surge após a fase de adaptação em que o estado nutricional e a saúde do doente são mantidos através de uma dieta individualizada.
TERAPÊUTICA NUTRICIONAL NA SIC
FASE AGUDA 
Necessitam de NP e, nas fases posteriores, alguns doentes podem precisar apenas de NE e/ou alimentação oral, enquanto outros precisam de NP de longa duração
A ESPEN recomenda o aporte de 25-33 kcal/kg/dia com concomitante reforço hídrico (1 a 4 litros/dia)
Os HC devem corresponder a 2/3 do valor energético total, os lipídeos a 1/3 (20-30%) e no que diz respeito às necessidades proteicas preconiza o fornecimento de 1 a 1,5 g/kg/dia.
FASE DE ADAPTAÇÃO
Nesta fase é mais fácil controlar o desequilíbrio hidroeletrolítico, e caracteriza-se pela progressão da NE e alimentação oral, associada ou não à suspensão da NP
Para a maioria dos doentes utilizam-se fórmulas poliméricas, pobres em lipídeos e lactose, que estimulam a secreção biliopancreática e consequentemente a adaptação intestinal. Havendo boa aceitação dietética pode-se progredir com a oferta de HC e proteínas.
A oferta de lipídeos ocorre, inicialmente com 30 g/dia, evoluindo até 50 g/dia, sendo 50% na forma de triglicerídeos de cadeia média (TCM)
FASE DE ADAPTAÇÃO 
A ESPEN defende que conforme o processo de adaptação vai progredindo a NE pode passar a ser feita apenas durante a noite, como suplemento, a medida que a alimentação via oral começa a ser estimulada
Inicialmente os doentes devem ser aconselhados a ingerir soluções de reidratação oral (SRO) isotónicas (com uma concentração mínima de 90 mmol/l de sódio) em pequenas quantidades ao longo do dia. 
Nessa fase, as recomendações dietéticas preconizadas são inferiores à fase aguda: 30-35 kcal/kg/dia, 1-1,5 g de proteínas/kg/dia, 0,5-1,5 g de lipídeos/kg/dia
FASE DE MANUTENÇÃO
É o potencial máximo da capacidade absortiva do intestino, onde os doentes ficam aptos a manter a homeostase nutricional e metabólica com a alimentação oral. 
No entanto, isto não se verifica em todos os doentes, e muitos necessitam de NP indefinidamente.
Os doentes que conseguem tolerar bem a NE prosseguem para uma alimentação exclusivamente oral. A dieta aplicada deve ser fracionada ao longo do dia, do tipo hiperproteica, hipercalórica, hipolipídica, rica em fibras solúveis e com bom aporte hídrico
CASOS CLÍNICOS
1° CASO 
Homem, 40 anos de idade, procura atendimento médico com queixa de dor abdominal em epigástrio, irradiada para dorso, há cercade dois anos. Neste período, refere emagrecimento de 15Kg e diarreia pastosa, cerca de 3 evacuações ao dia. Refere ser tabagista (15 anos/maço) e etilista (110g etanol/dia). Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular estado geral, descorado +1/4+, acianótico, anictérico, afebril. FC: 90bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 50Kg. Ausculta sem alterações .Abdome escavado, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, com dor discreta à palpação em epigástrio. Frente ao quadro descrito, cite o possível diagnóstico e as principais medidas terapêuticas farmacológicas que devem ser instituídas nesse momento:
2° CASO 
Paciente do sexo feminino, 56 anos, em pós operatório de uma ressecção de uma neoplasia de intestino delgado, sendo retirados 80 cm do jejuno. A paciente refere, durante avaliação médica, diarreia diária, fadiga, cólicas abdominais e perda de mais de 5 kg nos últimos dias. Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular estado geral, descorado +1/4+, desidratado +2/+4, acianótica, anictérica, afebril. FC: 78bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 47Kg. Ausculta sem alterações. Abdome semi-globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, indolor a palpação. De acordo com as informações relatadas pelo paciente, qual a conduta principal? 
REFERÊNCIAS
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda. 2011.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Pancreatite Crônica. 2011.
Pereira DSR. Nutrição Entérica e Parentérica na Síndrome do Intestino Curto [Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas]. Faro: Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade do Algarve; 2013

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