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TERAPIA NUTRICIONAL PARA PANCREATITES E SD DO INTESTINO CURTO Disciplina: Nutrição Docente: Dra. Magnólia de Jesus Acadêmicos: Beatriz Melo, Gabriel Andrade, Harrisson Reis e Lara Bianca Conteúdos 01 Pancreatite Aguda 04 Casos Clínicos 02 Pancreatite Crônica 03 Sindrome do Intestino Curto PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas que ocorre de maneira súbita. Na pancreatite, as enzimas digestivas, que deveriam ser liberadas no trato digestivo, acabam por danificar o próprio pâncreas e outros órgãos adjacentes, ao provocar uma autodigestão tecidual. FISIOPATOLOGIA Ativação intrapancreática de enzimas digestivas (tripsina, fosfolipase A2 e elastase) autodigestão e inflamação envolvimento do sistema imune efeitos das enzimas proteolíticas ativadas e das citocinas liberadas pelo pâncreas inflamado em órgãos adjacentes; MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor contínua “em barra”; Náuseas e vômitos; Icterícia Leve; Sinais semiológicos: Sinal de Cullen; Sinal de Grey Turner; Sinal de fox; DIAGNÓSTICO 2 ou 3 dos seguintes critérios: Apresentação clínica; Aumento das enzimas ≥ 3x o normal; Alterações nos exames de imagem; TRATAMENTO Pancreatite leve: < 3 critérios de Ranson positivos; Apache II < 3; Ausência de complicações orgânicas sistêmicas. Pancreatite grave: Escore de Ranson > 3. APACHE > 8. Complicações orgânicas sistêmicas; Complicações locais (necrose, abscesso e pseudocisto). Como abordar inicialmente um quadro de pancreatite aguda? Reposição volêmica, analgesia e dieta zero; Definir se é a forma leve ou grave; Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC contrastada; Observar o surgimento de complicações tardias; Recomeçar a dieta enteral no momento adequado; Tratamento da forma leve Internação em uma unidade intermediária. Permanecer em dieta zero até a melhora do quadro clínico. A realimentação oral em geral é possível com 3-5 dias de evolução na forma leve. Analgesia: dando preferência à meperidina (que é um opióide melhor que a morfina). Tratamento da forma leve Hidratação venosa para reposição volêmica Controle eletrolítico e ácido-básico A desnutrição é frequentemente encontrada em 50 % dos casos Na literatura ainda há muitas divergências sobre a melhor forma de nutrição em pacientes com pancreatite aguda. Consenso Europeu Estágio 1: 2 a 5 dias Jejum oral. Fluidos EV Analgésicos Estágio 2: 3 a 7 dias Rica em carboidratos. Moderada oferta de proteínas Moderada oferta de lipídeos Estágio 3: > 7 dias Dieta branda. Tratamento da forma grave A terapia nutricional é essencial. Via enteral ou Parenteral? TN precoce é recomendada para prevenir efeitos adversos e depleção de nutrientes. NE jejunal elementar/semi-elementar ou com nutrientes imunomoduladores NE combinada com NP para completar o VCI Recomendações • Utilização de calorimetria Indireta, quando possível. • 25 a 35 cal/kg/dia. • Proteinas: 1.2 a 1.5 g prot/kg/dia. • Carboidratos: 3 a 6 g/kg/dia • Lipidios: até 2 g/kg/dia Iniciar NE em infusão continua 10 a 30 ml/h combinada com a NP PANCREATITE CRÔNICA O que é a pancreatite crônica? A pancreatite é uma doença inflamatória causada por ativação, liberação intersticial e autodigestão do pâncreas pelas suas próprias enzimas, o que resulta em uma calcificação. Pode ser causada por: Alcoolismo crônico (60-70% dos casos) Cálculos biliares Hiperlipidemia Predisposição hereditária OBS: A maioria possui algum grau de DESNUTRIÇÃO (50%) e estes devem ser acompanhados de perto. Riscos ao estado nutricional A pancreatite aumenta o requerimento nutricional devido ao processo inflamatório crônico que leva ao HIPERMETABOLISMO e ao HIPERCATABOLISMO A ingestão persistente alcoólica é um fator que leva a desnutrição A presença de dor (80%) impede a ingestão oral de nutrientes Durante o curso da doença ocorre redução da secreção de enzimas digestivas (25-45%), resultando em má digestão e absorção ESTEATORRÉIA DEFICIÊNCIA DE VIT HIDROSSOLÚVEIS DEFICIÊNCIA DE VIT LIPOSOLÚVEIS AZOTORRÉIA Consequências e agravos A destruição progressiva do pâncreas compromete a parte endócrina (DM!) Perda de peso pela DM + desnutrição proteico-calórica Aumento do gasto energético de repouso (pode aumentar em 30-50%) Deterioração continua do estado nutricional -> fase terminal Deficiência específica de cálcio, magnésio, zinco, tiamina e acido fólico tem sido relatado com frequência nos pacientes mais recentemente Objetivos da TN CORRIGIR A MÁ ABSORÇÃO CONTROLAR AS COMPLICAÇÕES CONTROLAR A DOR Tratamento nutricional Total abstinência alcoólica Analgésicos no período pré-prandial Associar a enzimas pancreáticas + “PRAZOL” Ingestão dietética fracionada em pequenas porções Aconselhamento nutricional HIPERCALÓRICA (35 kcal/kg/dia) HIPERPROTEICA 1- 1,5 g/Kg/dia) RICA EM CARBOIDRATOS POBRE EM GORDURAS (0,7- 1 g/Kg/dia) com preferencia para gordura vegetal Quando o aconselhamento para nutrição oral não for suficiente, a baixa ingestão e a perda de peso persistirem, a ingestão de SUPLEMENTO ORAL RICO EM PROTEÍNA HIDROLISADA, TG DE CADEIA MEDIA (TCM), VITAMINAS ADEK E OUTROS NUTRIENTES associado a enzimas pancreáticas está indicado. Terapia Nutricional especializada TERAPIA ENTERAL: Casos graves que cursam com a persistência da ingestão inadequada de nutrientes, perda de peso progressiva no PO e complicações (estenose piloro-duodenal)- 5% dos casos CONTRAINDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ORAL OU ENTERAL: Apenas na estenose duodenal grave TERAPIRA PARENTERAL: Aqueles que a passagem da sonda nasoentérica não é possível, devido à obstrução duodenal por fístula pancreática e estenose duodenal . Além de pacientes com desnutrição proteico-energética no pré-operatório, quando a NE não é possível. SÍNDROME DO INTESTINO CURTO INTRODUÇÃO A Síndrome do Intestino Curto (SIC) apresenta-se como um estado de má absorção que resulta da perda anatómica ou funcional do intestino delgado (ID). ETIOLOGIA MULTIFATORIAL: patologia congênita ou adquirida que exige ressecção extensa do intestino delgado Adulto: neoplasia, a doença inflamatória intestinal, a isquemia mesentérica, as complicações pós-operatórias e a enterite por radiação FISIOPATOLOGIA O comprimento normal do ID varia de 300 a 600 cm e, aproximadamente metade do intestino superior (jejuno) pode ser removido sem problemas significativos. A SIC surge quando há perda de 2/3 do ID. Os doentes com menos de 100 cm de ID desenvolvem má absorção grave, que resultará em desnutrição se não tratada FISIOPATOLOGIA PROCESSO NORMAL DE ABSORÇÃO DE NUTRIENTES DUODENO E JEJUNO: principais locais de absorção de proteínas, hidratos de carbono (HC), vitaminas hidrossolúveis e minerais. ÍLEO TERMINAL: único local para a absorção de vitamina B12 e sais biliares ÍLEO DISTAL: reabsorção de sais biliares CÓLON: local de fermentação de bactérias de HC não absorvidos, nomeadamente fibras solúveis, das quais se originam os ácidos gordos de cadeia curta (AGCC) VÁLVULA ILEOCECAL: na prevenção do supercrescimento bacteriano, pelo refluxo das bactérias colônicas para o íleo SINTOMAS DIARREIA ESTEATORREIA DESIDRATRAÇÃO PERDA DE PESO DESNUTRIÇÃO DEFICIÊNCIA NUTRICIONAIS *Intolerância à lactose ADAPTAÇÃO INTESTINAL Pode se prolongar por mais de 2 anos Esta adaptação envolve alterações estruturais e de motilidade que melhoram o desempenho do intestino remanescente. As vilosidades intestinais aumentam de tamanho, as microvilosidades tornam-se mais densas e compridas e as criptas ficam mais profundas. A angiogênese local também aumenta, resultando num melhor aporte sanguíneo Uma TN adequada nestes doentes melhora a adaptação intestinal e quando combinada com um tratamento clínico apropriado, a resposta adaptativa inata permite que alguns doentes fiquem independentes da NP após a cirurgia FASES DO PÓS OPERATÓRIO FASEAGUDA: : Inicia-se imediatamente após a resseção, tem a duração mínima de 4 semanas, caracteriza-se por má absorção, dismotilidade, diarreia e hipersecreção gástrica. FASE DE ADAPTAÇÃO: Geralmente dura 1 a 2 anos, corresponde à fase em que ocorre a adaptação intestinal máxima e há um aumento gradual da exposição aos nutrientes. FASE DE MANUTENÇÃO: Surge após a fase de adaptação em que o estado nutricional e a saúde do doente são mantidos através de uma dieta individualizada. TERAPÊUTICA NUTRICIONAL NA SIC FASE AGUDA Necessitam de NP e, nas fases posteriores, alguns doentes podem precisar apenas de NE e/ou alimentação oral, enquanto outros precisam de NP de longa duração A ESPEN recomenda o aporte de 25-33 kcal/kg/dia com concomitante reforço hídrico (1 a 4 litros/dia) Os HC devem corresponder a 2/3 do valor energético total, os lipídeos a 1/3 (20-30%) e no que diz respeito às necessidades proteicas preconiza o fornecimento de 1 a 1,5 g/kg/dia. FASE DE ADAPTAÇÃO Nesta fase é mais fácil controlar o desequilíbrio hidroeletrolítico, e caracteriza-se pela progressão da NE e alimentação oral, associada ou não à suspensão da NP Para a maioria dos doentes utilizam-se fórmulas poliméricas, pobres em lipídeos e lactose, que estimulam a secreção biliopancreática e consequentemente a adaptação intestinal. Havendo boa aceitação dietética pode-se progredir com a oferta de HC e proteínas. A oferta de lipídeos ocorre, inicialmente com 30 g/dia, evoluindo até 50 g/dia, sendo 50% na forma de triglicerídeos de cadeia média (TCM) FASE DE ADAPTAÇÃO A ESPEN defende que conforme o processo de adaptação vai progredindo a NE pode passar a ser feita apenas durante a noite, como suplemento, a medida que a alimentação via oral começa a ser estimulada Inicialmente os doentes devem ser aconselhados a ingerir soluções de reidratação oral (SRO) isotónicas (com uma concentração mínima de 90 mmol/l de sódio) em pequenas quantidades ao longo do dia. Nessa fase, as recomendações dietéticas preconizadas são inferiores à fase aguda: 30-35 kcal/kg/dia, 1-1,5 g de proteínas/kg/dia, 0,5-1,5 g de lipídeos/kg/dia FASE DE MANUTENÇÃO É o potencial máximo da capacidade absortiva do intestino, onde os doentes ficam aptos a manter a homeostase nutricional e metabólica com a alimentação oral. No entanto, isto não se verifica em todos os doentes, e muitos necessitam de NP indefinidamente. Os doentes que conseguem tolerar bem a NE prosseguem para uma alimentação exclusivamente oral. A dieta aplicada deve ser fracionada ao longo do dia, do tipo hiperproteica, hipercalórica, hipolipídica, rica em fibras solúveis e com bom aporte hídrico CASOS CLÍNICOS 1° CASO Homem, 40 anos de idade, procura atendimento médico com queixa de dor abdominal em epigástrio, irradiada para dorso, há cercade dois anos. Neste período, refere emagrecimento de 15Kg e diarreia pastosa, cerca de 3 evacuações ao dia. Refere ser tabagista (15 anos/maço) e etilista (110g etanol/dia). Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular estado geral, descorado +1/4+, acianótico, anictérico, afebril. FC: 90bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 50Kg. Ausculta sem alterações .Abdome escavado, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, com dor discreta à palpação em epigástrio. Frente ao quadro descrito, cite o possível diagnóstico e as principais medidas terapêuticas farmacológicas que devem ser instituídas nesse momento: 2° CASO Paciente do sexo feminino, 56 anos, em pós operatório de uma ressecção de uma neoplasia de intestino delgado, sendo retirados 80 cm do jejuno. A paciente refere, durante avaliação médica, diarreia diária, fadiga, cólicas abdominais e perda de mais de 5 kg nos últimos dias. Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular estado geral, descorado +1/4+, desidratado +2/+4, acianótica, anictérica, afebril. FC: 78bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 47Kg. Ausculta sem alterações. Abdome semi-globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, indolor a palpação. De acordo com as informações relatadas pelo paciente, qual a conduta principal? REFERÊNCIAS Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda. 2011. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Pancreatite Crônica. 2011. Pereira DSR. Nutrição Entérica e Parentérica na Síndrome do Intestino Curto [Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas]. Faro: Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade do Algarve; 2013
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