Sangramento Uterino Anormal- SUA

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Gabriela
Brito
S5-GO 
SANGRAMENTOSANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
É coordenado pelo eixo hipotála-
mo-hipófise-ovário, onde existe
uma complexa interação entre
esses compartimentos (SNC e
sistema reprodutor) que acontece
através das gonadotrofinas,
hormônios esteróides sexuais,
pelas alças de feedback positivo e
negativo, levando ao ciclo
menstrual. É dividido em ciclo
ovariano e uterino, que ocorrem
simultaneamente. 
CICLO OVARIANO
Começa com o recrutamento
folicular, que acontece no 1º dia do
ciclo, quando o FSH está elevado.
Ocorre o desenvolvimento desses
folículos que foram recrutados,
sendo selecionado um folículo
dominante que vai passar pelo
processo de ovulação. Após a ovu-
lação se formará o corpo lúteo.
Nesse ciclo ovariano, ocorre a
síntese dos esteróides sexuais que
vão atuar no eixo hipotálamo-hipó-
fise-ovário, fazendo ser um
processo cíclico.
Os esteróides sexuais agem no
endométrio causando as alterações
endometriais para a menstruação.
CICLO UTERINO
Fase proliferativa:
Fase secretora:
Menstruação:
Consiste nas alterações endome-
triais, que tem como principal obje-
tivo a preparação do endométrio
para a implantação do embrião. O
endométrio é como se fosse um
espelho da ação do ovário através
dos hormônios estradiol e proges-
terona (produzidos no ovário). É
dividido em 3 fases:
Predominância do estradiol (estro-
gênio). Responsável pela prolifera-
ção do endométrio, predomina as
mitoses das células endometriais.
Predomínio da progesterona, o
hormônio da gestação, causa a
característica secretora do endo-
métrio. Torna o endométrio pro-
pício ao desenvolvimento de um
embrião.
Se dá pela ruptura do endométrio,
que ocorre na ausência de uma
gravidez.
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ENDOMÉTRIO
Camada basal:
Camada funcional:
Tem 3 camadas histologicas, basal,
esponjosa e compacta. Funcional-
mente existem 2 camadas a basal e
a funcional. 
Responsável pela regeneração en-
dometrial após descamação, não se
modifica nem sofre o efeito dos
esteróides sexuais. 
Dividida em esponjosa e compacta,
é cíclica, reflete a ação do ovário
pelo estrogênio e progesterona. 
No início ocorre a fase folicular
junto com a fase proliferativa , com
o pico de LH ocorre a ovulação e
depois a formação do corpo lúteo,
que fica responsável pela síntese
de progesterona levando à fase
secretora e se não ocorrer
gestação, ocorre a menstruação.
MENSTRUAÇÃO
Ocorre na ausência da gravidez,
que favorece a degeneração do
corpo lúteo (dura 14 dias), levando
à quedas de estrogênio e progeste-
rona, ocorrendo reações vasomoto-
ras (colabamento dos vasos e
contrações miometriais) levando a
ruptura endometrial= Menstruação.
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Tem uma repercussão muito
grande na qualidade de vida das
mulheres. Principal causa de
anemia ferropriva nas mulheres em
idade reprodutiva, associado a
dismenorreia (dor no período
menstrual), limitação de atividades,
pode precisar de intervenção
cirúrgica, influência no psicológico e
social.
É considerado um sangramento
uterino anormal quando ocorre al-
teração no volume, frequência,
regularidade ou duração (em
excesso) ou quando ocorre entre 2
períodos menstruais (sangramento
intermenstrual).
CLASSIFICAÇÃO
SUA agudo:
SUA crônico:
Necessita de intervenção imediata,
medicamentosa ou procedimento
cirúrgico.
Quando as alterações persistem
por pelo menos 6 meses.
PALM-COEIN
Facilita bastante o diagnóstico,
dividindo o SUA em 2 grandes
grupos, de causas estruturais
(PALM) e não estruturais (COEIN).
Acontece quando se tem uma
hipertrofia focal do tecido glandular
com um pedículo vascular. Podem
PÓLIPOS
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Podem ser sangramentos relacio-
nados à gestação e de origem cer-
vical ou vaginal.
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ser endometrial ou cervical (canal
cervical). Apresentam baixo risco de
melignidade, é avermelhado, geral-
mente se exterioriza pelo orifício
externo do colo (nem sempre).
Causam sangramento intermens-
trual, sinusiorragia (sangramento na
relação), infertilidade, sangramento
pós-menopausa. São feitos exames
de imagem como USG transvaginal
(espessamento focal) e histerosco-
pia (diagnóstico e tratamento).
ADENOMIOSE
Consistem em uma invasão benig-
na do endométrio no miométrio,
são focos de endométrio no
miométrio. SUA + dismenorreia.
Também causa cólica. Ao toque
vaginal percebe-se um útero
aumentado. Exames de imagens
mais utilizados são USG transvagi-
nal e ressonância magnética.
Diagnóstico histopatológico.
LEIOMIOMA
É uma neoplasia benigna do
músculo liso, lesão neoplásica mais
comum do trato genital feminino.
Ao toque vaginal percebe-se um
útero aumentado e irregular.
Exames de imagem feitos são USG
transvaginal, histeroscopia e
histerossonografia.
Submucoso: 
Intramural:
Subseroso:
Tem localização submucoso, intra-
mural e subseroso, com quadro
clínico variando dependendo da
localização.
Entra na cavidade uterina.
Dentro do miométrio.
Camada serosa que reveste o útero.
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Apresenta fluxo sanguíneo intenso
e sangramento intermenstrual. Os
submucosos causam mais san-
gramento e mais relacionados à
infertilidade e perdas gestacionais.
MALIGNIDADE
Mais comum em mulheres pós
menopausadas, devido exposição
endometrial ao estrogênio sem
oposição da progesterona. Tem
como fatores de risco obesidade,
hipertensão arterial sistêmica,
diabetes mellitus, nuliparidade,
menopausa tardia ou anovulação
crônica. O diagnóstico definitivo é
pela biópsia de endométrio.
COAGULOPATIA
Mulher apresenta SUA desde a
menarca, apresenta outros
sangramentos como epistaxe, gen-
givorragia ou histórico de difi-
culdades de coagulação em trau-
mas ou cirurgias. Causadas por
doença de Von Willebrand, hemo-
filia, disfunções plaquetárias,
púrpura trombocitopênica, hepato-
patias. Necessário fazer acompan-
hamento junto com hematologista.
DISTÚRBIOS OVULATÓRIOS
São os mais comuns. Padrão de
sangramento é amenorréia seguida
de fluxo intenso (maior exposição à
estrogênio- endométrio espesso)
ou irregularidade menstrual com
fluxo menstrual variável. São
exemplos transição menopausal
(extremo de idade), imaturidade do
eixo hipotálamo-hipófise-ovariano
(extremos de idade), síndrome dos
ovários policísticos, anovulação
secundária à obesidade, estresse,
distúrbios alimentares, hiperprolac-
tinemia, atividade física intensa,
disfunção tireoidiana.
DISTÚRBIOS ENDOMETRIAIS
São as causas mais raras. É uma
desordem primária do endométrio
em que ocorre deficiência local de
agentes vasoconstrictores, exces-
siva lise do trombo endometrial ou
aumento das substâncias vasodila-
tadoras. Ocorre em pacientes que
tem resposta inflamatória exacer-
bada, como na doença inflamatória
pélvica (DIP). A clínica se apresenta
como ciclos menstruais regulares,
porém com excesso de fluxo.
IATROGENIA
Uso de medicamentos que
interferem na coagulação san-
guínea ou influenciam na ovulação.
Esteróides sexuais, anticoagulantes,
ácido acetilsalicílico, antidepres-
sivos, fenotiazinas, antiepilépticos.
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CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS
São bem raras, podem ser devido
malformações arteriovenosas,
hipertrofia miometrial, Istmocele
(descontinuidade miometrial em
região de histerotomia de cesárea
prévia) e alterações mullerianas.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Fazer anamnese detalhada, impor-
tante descartar gestação e
abortamento. Fazer exame físico
geral, abdominal e ginecológico.
EXAME GINECOLÓGICO
Exame especular:
Toque bimanual:
Identificar a origem do sangra-
mento, se é do colo, da vagina,
útero.
Quantifica o sangramento, se a
origem é cervical ou vaginal.
Verifica o volume uterino e possibi-
lita palpação dos anexos.
EXAMES 
COMPLEMENTARES
Laboratoriais:
Imagem:
Hemograma (anemia), B-HCG
(gravidez), TSH e prolactina
(hipotálamo) e coagulograma (coa-
gulopatias).
USG transvaginal, histeroscopia,
histerossonografia e biópsia de
endométrio (suspeita de câncer).
TRATAMENTO
Manter sinais vitais estáveis e
estabilidade hemodinâmica. Fazer
exame geral, de pele, pescoço e
órgãos genitais.
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MANEJO SUA AGUDO
Estrogênioendovenoso;
Contraceptivo oral combinado:
Usar na fase aguda, manter como
tratamento de manutenção após
estabilização.
Progestagênio oral: Noretis-
terona.
Antifibrinolítico: Por via EV, con-
trole hemostático do sangramento,
mais usado é ácido tranexâmico.
AINES: Mediador inflamatório do
endométrio, maior eficácia associa-
dos à antifibrinolíticos e tratamen-
tos hormonais. Mais usados são na-
proxeno, ibuprofeno, diclofenaco.
Tratamento cirúrgico:
Fazer em casos refratários ao
tratamento clínico e SUA secun-
dário a causas estruturais.
Tamponamento endometrial, dila-
tação e curetagem, histeroscopia,
ablação endometrial, embolização
das artérias uterinas e histerec-
tomia.
MANEJO SUA NÃO ESTRUTURAL
Faz tratamento hormonal (estro-
gênio e progestagênio combinados,
progestagênio oral ou injetável,
DIU), uso de AINES, antifibrinolíticos
(ácido tranexâmico). 
Tratamento cirúrgico é feito se
refratário ao tratamento clínico,
histerectomia ou ablação endo-
metrial.
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Mulher, 25 anos, nuligesta, uso de condom como contraceptivo, nega
comorbidades ou uso de medicações, procura atendimento com sangramento
transvaginal intenso há mais de 15 dias. Apresenta ciclos regulares com
sangramento de fluxo progressivamente aumentado por 10 dias. Exame físico
ginecológico sem alterações. B-HCG sanguíneo negativo. Qual a investigação
inicial mais adequada para iniciar a propedêutica complementar da
hemorragia uterina anormal?
A) Solicitar hemograma completo, coagulograma e ultrassom
transvaginal.
B) Solicitar perfil hormonal completo para avaliar anovulação crônica.
C) Orientar sobre a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
D) Solicitar exames para diagnosticar as principais trombofilias.