TRAUMA VASCULAR - aula

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Discente : Lu ísa Bombassaro
9º semestre - MEDICINA UFR
INTERNATO EM CIRURGIA GERAL I
TRAUMA VASCULAR
Anatomia
vascular
Anatomia vascular
Anatomia vascular
Mecanismos
do trauma
Membros
M
E
C
A
N
IS
M
O
 D
O
T
R
A
U
M
A
Abdome
Tórax
Pescoço
M
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C
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N
IS
M
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 D
O
T
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A
U
M
A
M
E
C
A
N
IS
M
O
 D
O
T
R
A
U
M
A
pseudoaneurisma
Quadro clínico
e exame físico
ABCDE
Avaliação primária:
Intervenções iniciais: compressão
manual local, TORNIQUETE*,
aquecimento do membro,
controle de choque hemorrágico.
Avaliação secundária:
História - mecanismo, tempo, sangramento no
local do trauma, etc.
Exame físico - inspeção; avaliação sensorial e
motora; exame dos pulsos das extremidades;
presença de hematoma, sopro ou frêmito; avaliar
pressão de punhos e tornozelos (diferença >
10mmHg entre os membros = lesão vascular)
Sinais maiores: intervenção imediata
Sangramento pulsátil
Hematoma em expansão
Frêmito palpável ou sopro audível
Índice de pressão arterial < 0,9
Evidência de isquemia da extremidade
6 p's: palidez, parestesia, paralisia, pain
(dor), pulselessness (ausência de pulso),
poiquilotermia.
Sinais menores: avaliação por imagem
Histórico de hemorragia moderada;
Fratura de alto risco, luxação ou penetração na
proximidade da ferida;
Pulsos diminuídos, mas palpáveis;
Déficit de nervo periférico na proximidade de grande
vaso;
Feridas no pescoço ou extremidades + choque
hemorrágico não explicado
Diagnóstico
Sinais maiores -> exploração cirúrgica
Sinais menores -> avaliação por imagem
Arteriografia* (diagnóstica e terapêutica);
Flebografia
Angio TC (não invasiva)
Eco-doppler (acompanhamento de lesões já tratadas
ou ferimentos com tratamento não operatórios)
Arteriografia por cateter demonstrando uma
oclusão aguda da artéria poplítea direita
secundária a trauma contuso com fratura
associada do platô tibial.
AngioTC demonstrando
pseudoaneurisma na
femoral profunda direita
AngioTC com reconstrução 3D
demonstrando pseudoaneurisma
na femoral profunda direita
AP
A
P
Traumatismos
específicos
Pescoço:
Exemplos:
Hiperextensão: distensão da artéria carótida +
dissecção.
Hiperflexão: compressão da artéria carótida interna +
trombose arterial.
Oclusão completa das carótidas comum e interna = pode
causar hemiplegia -> reconstrução;
Trauma de carótida externa - passível de ligação;
Trauma de veia jugular interna - prefere-se a reconstrução;
Trauma de veia jugular externa: passível de ligação.
Geralmente são lesões fatais - 10% chegam vivos;
A maioria dos ferimentos por trauma penetrante;
Rotura traumática da aorta quando tamponada - alargamento
do mediastino no RX de tórax;
Relações comuns entre costelas e trauma vascular:
Fratura de costelas superiores(1ª a 3ª)- comum ter lesão
de grandes vasos como rotura traumática de aorta;
Fratura de costelas intermediarias - hemopneumotórax
Fratura de costelas inferiores (abaixo da 9ª): lesões de
baço ou fígado.
Tórax:
Aumento na largura do mediastino superior; 
Ausência de contorno normal do lado esquerdo da aorta -> indica
hematoma mediastinal;
Local mais comum: aorta descendente proximal no istmo;
As rupturas podem ser:
Lesão de aorta torácica:
Tórax:
Abdome:
Zonas vasculares retroperitoneais
Hematoma retroperitoneal: 
Zona 1: explorar cirurgicamente
pela manobra de Kocher.
Zona 2: Explorar os hematomas
expansivos ou pulsáteis com as
manobras de Cattell e de
Mattox;
Zona 3: não devem ser
abordadas cirurgicamente,
devem ser conduzidas com
arteriografias diagnóstica e
terapêutica.
Luxação contusa posterior do ombro + estiramento do
plexo braquial: laceração e trombose da artéria axilar +
ausência de pulsos no punho.
Fratura supracondilar do úmero: oclusão da artéria
braquial distal e isquemia do antebraço.
Alta taxa de associação com lesão nervosa - 40 a 50%
Amputação: lesão arterial no antebraço (radial e ulnar).
Extremidade superior:
Luxação posterior do joelho: lesão
musculoesquelética mais comum associada com
trauma vascular.
Fratura distal de fêmur: lesão da artéria femoral
superficial.
Luxação posterior do platô tibial: estiramento e
rompimento da artéria poplítea = trombose e
isquemia distal.
Extremidade inferior:
Extremidade inferior:
Fratura do platô tibial: síndrome
compartimental na panturrilha
Todas as fraturas abaixo do joelho: suspeita
de síndrome compartimental.
Amputação: artéria poplítea.
Síndrome compartimental:
Pode se manifestar imediatamente ou até 12/24 hrs depois;
Pode acontecer em MMII e MMSS.
Diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer paciente que reclame de
dor crescente após o trauma;
Primeira constatação clínica: perda da sensibilidade ao toque suave;
Sinais físicos: aumento da tensão no compartimento afetado, dor à
movimentação passiva, perda progressiva da sensibilidade e fraqueza;
Desaparecimento dos pulsos arteriais: achado tardio e usualmente indica
mau prognóstico.
Pressão normal do compartimento é de 0 a 9 mmHg. Se > 25mmHg =
fasciotomia.
Síndrome compartimental:
Fasciotomia: indicação mais comum -> síndrome compartimental da
panturrilha.
Abordagem
terapêutica
Lesão vascular mínima e tratamento não operatório
Irregularidade da íntima;
Pequenos retalhos não oclusivos da camada íntima;
Espasmo focal com estenose mínima;
Pequenos pseudoaneurismas.
Detectar progressão, oclusão
ou hemorragia subsequente.
vigilância contínua 
Tratamento cirúrgicos
Tratamento endovascular
Arteriografia demonstrando
o pseudoaneurisma.
Endoprótese implantada Tomografia no nível da
endoprótese aórtica no
segmento médio do tronco
(reconstrução VTR)
Tratamento cirúrgicos
Técnicas cirúrgicas:
Ferimento pequeno: rafia arterial simples (fios
absorvíveis)
Ferimento grosseiro (arma de fogo): ressecção do
segmento com anastomose terminoterminal;
Anastomose inviável: interposição com enxerto
Autólogo: veia safena invertida
Sintético: Dacron ou PTFE
Controle de danos: shunts intraluminais (temporário
- até 6 hrs)
Tratamento cirúrgicos
Shunt vascular temporário
esternocleidomastoideo
jugular
carótidda
Tratamento cirúrgicos
Anastomose terminoterminal
Tratamento cirúrgicos
Enxerto
Tratamento cirúrgicos
Amputação imediata: 
Considerar se pacientes com lesão extensa de tecido mole,
ósseo e neurovascular com ferimentos de tronco
potencialmente fatais.
SEMPRE documentar com fotos antes da amputação
imediata.
Acompanhamento
Principais complicações: dilatação aneurismática ou estenose
segmentar dos enxertos de veia; insuficiência venosa em veia que foi
ligada; trombose de um pseudoaneurisma; fístula arteriovenosa.
Exame dos pulsos e diagnóstico não invasivo por imagem: regularmente. 
Diagnóstico por imagem com ângio-TC ou angiografia com cateter:
realizar se suspeita de complicação.
Enxertos sintéticos: orientar sobre a necessidade de profilaxia com
antibióticos durante procedimentos dentários ou invasivos
subsequentes.
Questões
(UFES 2018) No trauma vascular, existem sinais e sintomas maiores e
menores que sugerem lesão vascular aguda. Assinale a alternativa que
contém apenas sinais/sintomas maiores de lesão vascular aguda:
a) Sangramento pulsátil; frêmito; déficit neurológico periférico;
ferimento proximal com choque inexplicável 
b)Ausência de pulso; frialdade; história de hemorragia moderada;
fratura de ossos longos com deslocamento no trajeto vascular
c) Parestesia; dor; hematoma em expansão; ausência de pulsos
d) Sangramento pulsátil; frêmito; hematoma em expansão; pulso
diminuído 
(UFES 2018) No trauma vascular, existem sinais e sintomas maiores e
menores que sugerem lesão vascular aguda. Assinale a alternativa que
contém apenas sinais/sintomas maiores de lesão vascular aguda:
a) Sangramento pulsátil; frêmito; déficit neurológico periférico;
ferimento proximal com choque inexplicável 
b)Ausência de pulso; frialdade; história de hemorragia moderada;
fratura de ossos longos com deslocamento no trajeto vascular
c) Parestesia; dor; hematoma em expansão; ausência de pulsos
d) Sangramentopulsátil; frêmito; hematoma em expansão; pulso
diminuído 
(UFRN 2019) Paciente de 22 anos, vítima de ferimento por arma
branca no terço médio da coxa, há duas horas, apresenta ao
exame físico pulso de 120 bpm, PA: 100x70 mmHg, palidez,
hipotermia e cianose fixa do membro acometido. Além disso,
apresenta pulso femoral palpável e ausência de pulso poplíteo e
pulsos distais. Nesse caso a melhor conduta é: 
a) Arteriografia para descartar lesão arterial;
b) Cirurgia aberta ou endovascular imediata;
d) Heparinização sistêmica e aquecimento do membro;
c) Antiagregante plaquetário e elevação do membro.
(UFRN 2019) Paciente de 22 anos, vítima de ferimento por arma
branca no terço médio da coxa, há duas horas, apresenta ao
exame físico pulso de 120 bpm, PA: 100x70 mmHg, palidez,
hipotermia e cianose fixa do membro acometido. Além disso,
apresenta pulso femoral palpável e ausência de pulso poplíteo e
pulsos distais. Nesse caso a melhor conduta é: 
a) Arteriografia para descartar lesão arterial;
b) Cirurgia aberta ou endovascular imediata;
d) Heparinização sistêmica e aquecimento do membro;
c) Antiagregante plaquetário e elevação do membro.
 Rich Trauma Vascular / Todd E. Rasmussen, Nigel R. M. Tai;
tradução Alexandre M. Midão. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier,
2017.
 Rutherford : cirurgia vascular / Jack L. Cronenwett, K. Wayne
Johnston. - 8. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
 Sabiston tratado de cirurgia : a base biológica da prática
cirúrgica moderna / Courtney M. Townsend ... [et al.] ; tradução
GEA ; [colaboração Cary B. Aarons ... [et al.]]. - 20. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2019.
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3.
REFERÊNCIAS: