HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA.
1. ANATOMIA.
Anatomia do sistema reprodutor:
· A união da bexiga com a próstata é no colo da bexiga, onde está o esfíncter interno. Esse esfíncter controla a continência urinária.
· Uretra prostática, uretra membranácea, uretra bulbar, peniana.
 
2. PRÓSTATA.
Líquido das glândulas seminais + líquido prostático + espermatozoides: ejaculação.
· É localizada na pelve, atrás da sínfise púbica e inferior a bexiga.
· A próstata circunda a uretra prostática. 
· O peso normal da próstata é 20 g. Nos idosos há aumento da próstata. 
· A parte glandular é 2/3 da próstata e o restante é fibromuscular.
Zonas da próstata:
 
3. INTRODUÇÃO A HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA.
· A prevalência da hiperplasia prostática benigna aumenta com a idade: com 20 anos, a próstata tem tamanho normal, com 20 gramas. A partir dos 30 anos inicia a hiperplasia prostática, pode não ter sintomas logo. Até os 70 anos a próstata continua fazendo hiperplasia e a maioria dos homens tem sintomas urinários. Aos 80 anos, 90% dos homens tem hiperplasia prostática benigna. 
· No entanto, a prevalência da hiperplasia histológica é superior a clínica, pois nem todos tem sintomas e precisam tratamento. Todos homens desenvolvem hiperplasia, no entanto, nem todos tem sintomas.
· Não são todos homens que tem próstata aumentada no toque, pode ter hiperplasia histológica sem aumentar o tamanho da próstata (hiperplasia macroscópica). 
Hiperplasia prostática benigna histológica, macroscópica ou clínica:
4. FATORES DE RISCO. 
· Envelhecimento masculino.
· Testículos funcionantes, devido a testosterona. 
· Raça negra.
· Obesidade.
· Fatores familiares e genéticos. 
· A história familiar de CA próstata em parente de primeiro grau aumenta o risco. 
· SINTOMAS.
5. PATOLOGIA.
· Os sintomas obstrutivos podem ser causados pelo crescimento da próstata gerando obstrução mecânica da uretra ou pelo estímulo simpático para contração da próstata (a contração da próstata comprime a uretra). 
· Já os sintomas irritativos ocorrem por uma resposta do músculo detrusor da bexiga. Quando há obstrução ao fluxo urinário devido ao aumento da próstata, inicialmente o músculo detrusor faz uma hipertrofia para conseguir esvaziar a bexiga e manter o fluxo urinário. No entanto, após um tempo o músculo cansa, ocorrendo fibrose e dificuldade de esvaziar adequadamente a bexiga. Com isso o paciente tem resíduos urinários. 
6. DIAGNÓSTICO.
Anamnese e exame físico: 
· Anamnese focada em queixas urinárias: jato urinário fraco, esforço para urinar, polaciúria, urgência urinária, incontinência urinária, noctúria, disúria e hematúria. 
· Toque retal: a próstata pode ter aumento do volume ou pode ter hiperplasia sem aumentar o tamanho da próstata. 
· Questionários específicos: escore internacional de sintomas prostáticos I-PSS. 
Exames laboratoriais e de imagem: 
· Solicitados para afastar diagnósticos diferenciais.
· PSA: É uma glicoproteína produzida pela próstata. É usado para afastar o CA próstata. O PSA não se altera muito na hiperplasia prostática benigna, quando está muito alto, suspeitar de CA próstata. Acima de 60 anos, o valor de referencia é < 4. 
Diagnósticos diferenciais:
· CA próstata
· Infecção urinaria 
· Cálculos urinários 
· Bexiga hiperativa
· Prostatite 
7. COMPLICAÇÕES.
· Retenção urinária aguda: como a próstata está aumentada, há obstrução da uretra, gerando os sintomas obstrutivos. Com isso, há dificuldade na eliminação da urina, gerando retenção urinária e formação de bexigoma. O diagnóstico é clínico, paciente com queixa de não conseguir urinar e ao exame físico palpa uma massa dolorosa que é um bexigoma. Deve-se colocar sonda vesical de alivio. 
· IRA pós renal: a hiperplasia prostática é uma causa de insuficiência renal aguda pós renal, pois o fluxo urinário está obstruído. 
· Infecção do trato urinário: cistite, pielonefrite, prostatites e bacteremia.
· Litíase vesical: há estase urinária, os cristais precipita, forma cálculos de ácido úrico, oxalato de cálcio ou fosfato amoniacal.
· Hematúria: sangramento da bexiga, pois está superdistendida, ou da próstata. A conduta na hematúria devido a obstrução pela próstata aumentada é colocar uma sonda de três vias e fazer irrigação. 
8. TRATAMENTO.
Tratamento farmacológico:
· Pode utilizar comprimidos combinados, como Doxazosina + Finasterida ou tansulosina + dutasterida.
· Quando indicar os combinados: tem aumento da próstata e não urina bem, tem muitos sintomas obstrutivos. 
Tratamento cirúrgico:
· Indicações de tratamento cirúrgico: falha do tratamento clínico ou complicações da hiperplasia prostática benigna. 
· Ressecção transuretral da próstata (RTU): padrão ouro, pode fazer em todos os casos.
· Prostatectomia: indicado em próstatas acima de 80 a 100g. Deixar a sonda vesical 48h ou 4 a 5 dias se cirurgia aberta.
Zona da próstata onde ocorre a hiperplasia prostática benigna:
Zona de transição
Zona da próstata onde ocorre a maioria dos adenoCA: 
Zona periférica
É um aumento da próstata, com características benignas. 
Há uma expansão nodular dos elementos da glândula prostática (estroma, epitélio ou ambos) na zona de transição. 
É muito prevalente, é uma condição natural do envelhecimento masculino.
HPB histológica: há evidencias microscópicas de hiperplasia do estroma e epitélio da próstata
HPB macroscópica: é o aumento do volume prostático secundário a proliferação do estroma e epitélio. No toque é possível palpar aumento da próstata e na US também mostra. 
HPB clínica: há sintomas causados pela hiperplasia benigna
Sintomas obstrutivos:
jato fraco
Sintomas irritativos: 
jato interrompido
esforço miccional
sensação de esvaziamento incompleto
incontinência paradoxal
hesitação
retenção urinária. 
urgência
incontinência de urgência
polaciúria
capacidade reduzida
dor suprapúbica
noctúria (interrompe o sono, pode causar déficit cognitivo).
Esses sintomas estão relacionados ao músculo detrusor e instabilidade da bexiga. 
A testosterona é transformada em diidrotestosterona pela enzima 5 alfa redutase
A diidrotestosterona estimula o crescimento da próstata, com hiperplasia na zona de transição
Também há estimulo simpático, fazendo a próstata contrair mais
O tratamento medicamentoso se baseia em agir no estimulo simpático e na enzima 5 alfa redutase. Logo, são usados bloqueadores adrenérgicos e inibidores da 5 alfa redutase.
Anamnese + exame físico 
Exames laboratoriais e imagem
Diagnóstico HPB
EQU: afastar infecção urinária
PSA total e livre: afastar CA próstata. Fazer a relação do PSA livre/total. Acima de 0,25 indica a hiperplasia benigna e não neoplasia. 
Ureia e creatinina: avaliar a função renal, pois a obstrução prostática pode causar IRA pós renal
US de vias urinárias + próstata 
Glicemia de jejum: a polaciúria e noctúria podem ser causadas por hiperglicemia
Urofluxometria: o jato urinário normal é 10 ml/s. 
Assintomáticos ou com sintomas leves, sem complicações: 
Acompanhar anualmente
Sintomas moderados: 
Tratamento farmacológico
Sintomas graves:
Iniciar com tratamento farmacológico. Na falha no tratamento clínico, cirurgia
Inibidores da 5 alfa redutase: 
Inibe a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona. 
Finasterida (1mg para queda de cabelo e 5mg para próstata) e dutasterida 0,5 mg. 
Causam diminuição do volume prostático por causa da inibição da di-hidrotestosterona. Tem efeito mais devagar. 
Bloqueadores alfa adrenérgicos: 
Não seletivos (doxazosina) ou alfa 1 seletivos (tansulosina). Tem ação mais imediata que os inibidores da 5 alfa redutase 
Doxazosina 2 e 4 mg (usar a noite, pois pode causar hipotensão e tontura) e tansulosina 0,4 mg (é seletivo, 1x dia, de manhã). 
Abrem o colo vesical, causam relaxamento da musculatura lisa do colo vesical e da próstata, age nos sintomas obstrutivos.
Zona central
Zona de transição: circunda a ureta. Local da HPB, por isso causa sintomas urinários
Zona periférica:é onde fica a maioria do tecdio glandular, por isso é local dos adenoCA, é a zona palpada no toque