CA de Próstata

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Ana Elisa A. G. Medicina 2021.02 
CA de Próstata 
O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum no sexo masculino e a sexta neoplasia mais 
frequente dentre todas as neoplasias. 
 O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil: evolução dos métodos diagnósticos, 
melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e aumento na expectativa de vida. 
 Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e 
podendo levar à morte. A maioria, porém, cresce de tão lenta, cerca de 15 anos para atingir 1 
cm³. 
Epidemiologia 
 Estimativa de novos casos: 65.840 (2020 - INCA), correspondendo a 29,2% dos tumores 
incidentes no sexo masculino. 
 Número de mortes: 15.983 (2019 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM). 
 Tanto a incidência como a mortalidade e morbidade do tratamento aumentam 
exponencialmente após a idade de 50 anos. CA da terceira idade, já que cerca de 75% dos casos 
no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. 
 Incidência cerca de 30% maior em indivíduos da raça negra. 
 Cerca de 30% dos casos de câncer em geral estão associados a hábitos alimentares 
inapropriados. 
Fatores de risco 
 Exposições a aminas aromáticas (comuns nas indústrias química, mecânica e de transformação 
de alumínio) arsênio (usado como conservante de madeira e como agrotóxico), produtos de 
petróleo, motor de escape de veículo, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA), fuligem 
e dioxinas estão associadas ao câncer de próstata. 
 História familiar de parentes do primeiro grau com câncer da próstata antes dos 60 anos de 
idade 
 Dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais; e pobre em gordura, 
principalmente as de origem animal, não só ajuda a diminuir o risco de câncer, como também 
o risco de outras doenças crônicas não transmissíveis. O consumo de frutas, vegetais ricos em 
carotenoides (como o tomate e a cenoura) e leguminosos (como feijões, ervilhas e soja) tem 
sido associado a um efeito protetor. Portanto estas recomendações dever ser disseminadas 
na população. Alguns componentes naturais dos alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e 
minerais (selênio), também parecem desempenhar um papel protetor. Já outras substâncias 
geradas durante o preparo de alguns alimentos, como as aminas heterocíclicas e 
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, têm sido consideradas como componentes da dieta 
que poderiam aumentar o risco de câncer da próstata. 
 Fator de crescimento análogo à insulina (insulin-like growth factor): consumo excessivo de 
álcool, tabagismo e a vasectomia. 
Fisiopatologia 
A maior parte das neoplasias de próstata (95%) são do tipo adenocarcinoma, mais comum na zona 
periférica. Aspecto glandular. O processo destrutivo do carcinoma predispõe à ruptura da arquitetura 
normal prostática, responsável pela liberação na corrente sanguínea de uma proteína especifica 
produzida na próstata, o antígeno prostático especifico (PSA). 
A disseminação pode ocorrer por invasão local, via linfática ou hematogênica. 
 Extensão local: uretra, colo vesical, vesícula seminal e trígono vesical. 
 Via linfática: cadeias obturadora, hipogástrica, ilíaca, pré-sacra e paraaórtica. 
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 Via hematogênica: metástases ósseas. 
Pelve, coluna lombar, fêmur e coluna torácica são predominantemente acometidos. Os órgãos mais 
comumente acometidos, embora raro seja o acometimento visceral, são pulmão, fígado e as adrenais. 
Quadro clinico 
Os sintomas na fase inicial podem estar completamente ausentes, em função do acometimento mais 
comum ser na zona periférica da próstata. 
 Dificuldade de urinar 
 Diminuição do jato de urina 
 Necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à noite 
 Sangue na urina 
A presença de sintomas principalmente obstrutivos como: hesitação urinária, diminuição da força do 
jato, gotejamento pós-miccional; e irritativos: incontinência ou urgência urinaria; é sugestivo de doença 
localmente avançada. A impotência é rara complicação, em virtude dos plexos nervosos pélvicos serem 
invadidos apenas em fases muito avançadas. Dores ósseas, na região lombossacra e pélvica, podem 
ocorrer em decorrência das metástases ósseas. 
Diagnóstico 
O rastreamento do câncer de próstata é feito inicialmente pelo toque retal e pela dosagem de 
substâncias produzidas pela próstata. 
 Toque retal 
 Antígeno prostático específico (PSA) 
 Ultra-sonografia prostática trans-retal: identificação das áreas suspeitas não detectadas ao 
toque e tem o papel de guiar a biópsia prostática. 
 Biópsia da próstata: diagnóstico de certeza do câncer da próstata, através do estudo 
histopatológico do tecido. 
O relatório anatomopatológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo 
objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua tendência à disseminação, 
além de ajudar na determinação do melhor tratamento para o paciente. 
 Gleason de 2 a 4: cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 
anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
 Gleason de 5 a 7: cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 
anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
 Gleason de 8 a 10: cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 
10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
Através do toque retal, pode identificar-se uma área de consistência aumentada e pétrea que deve ser 
considerada suspeita. Contudo, nem toda área endurecida na próstata é câncer. Cálculos prostáticos, 
infarto prostático, prostatite granulomatosa e até a hiperplasia prostática benigna também podem 
causar endurecimento da glândula. Ao toque positivo, deve ser feita a ultrassonografia prostática trans-
retal para melhor avaliação da lesão e diagnóstico diferencial. Não deve-se esquecer que o toque normal 
não exclui a presença de câncer, pois cerca de 20% dos cânceres se origina nas porções centrais da 
glândula, inacessíveis ao exame digital do reto. 
A dosagem rotineira de PSA é muito controversa. Aceitam-se como valores limites normais até 4 ng/ml, 
porém podem existir tumores com PSA abaixo deste valor. Quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml há 
indicação formal para biópsia. Para valores entre 4-10 ng/ml deve-se também levar em consideração a 
velocidade do PSA e a relação PSA livre/total. 
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A ultrassonografia prostática transretal pode ser usada para orientar a biópsia da próstata. Também 
poder ser útil na determinação do volume prostático e para avaliar a extensão local da doença, além de 
esclarecer achados inconclusivos ao exame digital. 
A pesquisa de metástases deve ser feita inicialmente com a cintilografia óssea. É fundamental no 
estadiamento do câncer da próstata, sendo altamente sensível, porém pouco específica. 
 Indicação: PSA > 20ng/ml e PSA entre 10-20 com graduação histológica de Gleason > 7. Os 
mesmos parâmetros para a pesquisa de metástases linfonodais utilizando-se métodos de 
imagem pélvica como o ultra-som, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética. 
Screening 
Detecção precoce do baseado na ideia de que, quanto mais inicial o diagnóstico, maiores serão as 
chances de cura, além de permitir um tratamento menos agressivo e mutilante, além de diminuir os 
custos com tratamento de doença avançada e metastática. 
Como o antígeno dosado é produzido pelas células epiteliais da próstata e não especificamente pela 
célula cancerosa, a dosagem do PSA pode estar alterada em outras doenças que não o câncer, como 
na prostatite e na hiperplasia benigna da próstata, assim como após a ejaculação e a realização de uma 
cistoscopia. 
O rastreamento detecta precocemente tumores que nunca seriam letais, e pode trazer complicaçõessérias relativas ao tratamento principalmente impotência e incontinência urinária (até 40% e 10% no fim 
do primeiro ano de intervenção), afetando de forma definitiva a qualidade de vida dos homens. A 
realização de biópsia prostática está associada a várias complicações como prostatite, dor, hematomas, 
infeccção urinária, hematúria e raramente septicemia. Portanto deve ser discutido abertamente com os 
pacientes os riscos e benefícios deste rastreamento. 
O INCA recomenda indicar o rastreamento oportunista (case finding), ou seja, a sensibilização de 
homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os serviços de saúde por motivos outros que o 
câncer da próstata sobre a possibilidade de detecção precoce deste câncer por meio da realização dos 
exames do toque retal e da dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitações, os benefícios e 
os riscos da detecção precoce do câncer da próstata. 
Tratamento 
Curativo 
 Prostatectomia Radical: de toda a glândula e das vesículas seminais. Indicada em tumores 
localizados, com o paciente apresentando uma expectativa de vida superior a 10 anos, com rara 
indicação em pacientes acima de 70 anos. Após a cirurgia, o PSA deve cair para níveis inferiores a 
0,5ng/ml e após 4 semanas tornar-se indetectável. O acompanhamento deve ser trimestral no 
primeiro ano e semestral a partir do segundo ano. Objetiva-se assim, detectar e tratar 
precocemente as recidivas. Felizmente a cura é bastante provável, com taxas de sobrevida ao redor 
de 90% após 15 anos. Como complicações, incontinência urinária em 1 a 10% dos casos e impotência 
sexual em cerca de 30 a 100% dos casos, dependendo da técnica utilizada e da idade do paciente. 
Com o emprego cada vez mais frequente da cirurgia laparoscópica, o número de complicações 
inerentes ao procedimento vem diminuindo consideravelmente. 
 Cirurgia robótica: várias publicações mostram níveis bastante reduzidos de complicações cirúrgicas, 
como por exemplo, índices de até 95% de pacientes continentes e de 75% de pacientes com função 
erétil preservada ao final de um ano. 
 Radioterapia: pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia). A radioterapia externa 
(RXT) é uma ótima opção para o tratamento da doença localizada. Também pode ser indicada para 
pacientes que tenham contraindicação de cirurgia. A dose de RXT mínima sobre a próstata deve 
ser de 72 Cy, respeitando-se a tolerância dos tecidos normais adjacentes. Apresenta como possíveis 
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complicações: alterações gastrointestinais e cistite actínica. A braquiterapia intersticial permanente 
com sementes radioativas está indicada isoladamente nos pacientes com bom prognóstico (T1-T2a, 
PSA < 10 ng/ml, Gleason < 7) ou complementar à RXT externa para casos de pior prognóstico. Deve 
ser evitada nos casos de tumores volumosos ou submetidos previamente à ressecção prostática 
transuretral ou à prostatectomia convencional e em próstatas menores que 20 g. A braquiterapia 
intersticial de alta taxa de dose, em combinação com a RXT de megavoltagem também pode ser 
utilizada no tratamento de tumores localizados. Suas possíveis complicações são: incontinência 
urinária, disfunção erétil e estenose de uretra ou colovesical. 
Paliativo 
Nesta situação a cura é improvável e o tratamento está baseado na supressão androgênica, através da 
terapia hormonal ou da castração química, retirando, assim, o efeito trófico androgênico sobre as 
células tumorais, permitindo melhora dos sintomas como dor ósseas, anemias e obstrução urinária. 
Além disso, pode-se alcançar aumento da sobrevida e uma melhor qualidade de vida. 
Tipos de supressão androgênica: 
 orquiectomia bilateral (tratamento padrão-ouro); 
 análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH); 
 estrógenos; 
 antiandrógenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida, ciproterona). 
OBS: Em pacientes com idade superior a 70 anos; Expectativa de vida menor que 10 anos, presença de 
comorbidades significativas, estadia- mento clinico T1 ou T2 e Escore Gleason menor que 5 está indicada 
conduta expectante. Em alguns casos a cirurgia quando contraindicada pode ser substituída pela 
radioterapia como alternativa no tratamento. 
Complicações 
Podem ser referentes ao avanço da neoplasia, ou aos métodos de tratamento. Impotência sexual, 
incontinência urinaria e estenoses são as complicações mais frequentes pós prostatectomia radical. 
Com relação à radioterapia, as complicações agudas mais comuns são proctite, cistite, retenção 
urinaria, diarréia, fadiga, sintomas urinários irritativos e fistulas retais; tardias como proctite crônica, 
estenose uretral, impotência, hematúria, diminuição da capacidade vesical, incontinência urinária, 
impotência, estreitamento uretral e linfedema. Por outro lado, todas as formas de terapia hormonal 
paliativa para o câncer de próstata apresentam inconvenientes como impotência, ginecomastia, 
distúrbios cardiovasculares e tromboembólicos além do alto custo da medicação. 
Seguimento 
Em casos onde a conduta é a expectante, o acompanhamento é feito com PSA e toque retal seriados 
trimestrais e uma biópsia prostática anual. Nos pacientes tratados cirurgicamente, este 
acompanhamento costuma ser feito através do exame do PSA trimestral durante o primeiro ano após 
o tratamento e semestral a partir do segundo ano, acompanhando valores que suscitem a presença de 
doença recidivante. Nos casos de radioterapia, segue-se o mesmo padrão de acompanhamento 
cirúrgico, acrescentando-se toque retal e atentando para o fato dos valores do PSA não se tornarem 
indetectáveis, mas níveis estacionários inferiores a 0,5ng/ml. 
 
Prognóstico 
Homens com estádio clinico T1 e T2 tem altas taxas de sobrevida após 5 anos (95%) com a realização de 
prostatectomia total. Em paciente nos estágios T3a, a sobrevida gira em torno de 75% em 5 anos e já 
para os pacientes operados no estádio T3c a sobrevida fica entre 25 e 45% em cinco anos. Alguns 
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estudos apontam que pacientes tratados com radioterapia nos estádios T1 e T2a apresentam a mesma 
sobrevida do que quando tratados cirurgicamente. 
A média de sobrevida para pacientes com câncer de próstata metastático mesmo em uso de terapia 
paliativa é de 18 a 36 meses, com mortalidade de 50% em 5 anos. Nem por isso, significaria dizer que a 
terapia paliativa é ineficaz, pois seus maiores benefícios são justamente o controle dos sintomas e a 
melhora da qualidade de vida do paciente. 
 
Avaliação dos rastreios 
 
A Cochrane Collaboration atualizou sua revisão sistemática em 2013, que avalia o rastreamento do 
câncer de próstata acompanhado ou não de toque retal. A conclusão dos revisores foi que o 
rastreamento não diminui significativamente a mortalidade global ou por câncer de próstata, em uma 
meta-análise de cinco ensaios clínicos randomizados. Malefícios associados ao rastreamento e a 
exames de confirmação diagnóstica são frequentes e moderados em intensidade. Sobrediagnóstico e 
sobretratamento são comuns e associados a danos relacionados aos tratamentos disponíveis (ILIC, 
2013). Os pesquisadores concluíram que todos os homens antes de decidirem ou não pelo 
rastreamento devem conhecer os danos associados ao mesmo. E que homens com expectativa de vida 
menor do que 10-15 anos devem ser informados de que é improvável a existência de qualquer benefício 
do rastreamento para eles. 
Os resultados do ERSPC apontam que após o seguimento de 11 anos o rastreamento reduziu a 
mortalidade específica por câncer de próstata em 21% (redução do risco relativo), mas não reduziu a 
mortalidade geral. Apesar dos resultados, este estudo apresenta inúmeros vieses que foram analisados 
nas revisões sistemáticas recentes (CARTER, 2013 e MOYER, 2012). Os resultados do PLCO apontam 
que, após 13 anos de seguimento, não há evidências deredução da mortalidade nos homens que 
participam de programas de rastreamento organizado em comparação com indivíduos do grupo 
controle. Por outro lado, existem evidências de malefícios, como resultados falso-positivos, 
sobrediagnóstico e sobretratamento, em particular nos homens mais velhos. 
Por existirem evidências científicas de boa qualidade de que o rastreamento do câncer de próstata 
produz mais dano do que benefício, o Instituto Nacional de Câncer mantém a recomendação de que 
não se organizem programas de rastreamento para o câncer da próstata e que homens que demandam 
espontaneamente a realização de exames de rastreamento sejam informados por seus médicos sobre 
os riscos e benefícios associados a esta prática. 
Fora do contexto do rastreamento do câncer de próstata, os exames de PSA e toque retal têm outros 
papéis. O toque retal é utilizado na investigação diagnóstica de diversas condições, até mesmo do 
próprio câncer de próstata e no estadiamento do tumor. O PSA é utilizado na avaliação diagnóstica de 
homens com sinais e sintomas sugestivos de câncer de próstata, na avaliação de recorrência bioquímica 
após tratamento e no monitoramento de homens com diagnóstico prévio de câncer de próstata. 
Justamente por ser mais raro, não existe rastreamento de câncer de mama (ou seja, não há 
recomendação para fazer a mamografia de rotina), a não ser que cheguem ao médico com alguma 
queixa na mama. Portanto, o mais importante: que cada homem preste atenção ao seu corpo. 
Frequentemente, se apresenta como um nódulo subareolar, indolor. É mais comum na mama esquerda 
do que na direita. Em casos suspeitos, o primeiro exame a ser realizado é a mamografia. A sua 
sensibilidade e especificidade são de 92 e 90%, respectivamente19. As microcalcificações são menos 
frequentes nos homens do que nas mulheres20. Qualquer nódulo suspeito requer biópsia para 
confirmação diagnóstica, através da core biópsia, que é o procedimento de eleição, e permite o 
diagnóstico definitivo12. O estadiamento é o mesmo utilizado no câncer de mama da mulher. O 
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diagnóstico, em cerca de 40% dos casos de tumores em homens, é feito em pacientes com tumores 
avançados — estágios III e IV3,21. Assim, em comparação com as mulheres, os homens são 
diagnosticados em estágio mais avançado12. 
Foram encontrados 16 casos de câncer de mama masculino. A faixa etária predominante foi 61–75 anos. 
Quanto às características sociais, predominou pacientes casados, analfabetos, lavradores e a 
procedência do interior do Maranhão (62,5%). A localização preferencial foi na região retroareolar de 
ambas as mamas, medindo entre 1,5–17 cm de diâmetro. O tipo histológico predominante foi carcinoma 
ductal infiltrante (75,0%). O grau histológico moderado (62,5%) foi o mais frequente. A maioria dos 
pacientes (56,2%) encontrava-se em estadiamentos iniciais. Quanto ao tratamento evidenciou-se que 
81,2% foram submetidos ao tratamento cirúrgico por mastectomia radical e subsequente radioterapia, 
quimioterapia e hormonioterapia.