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Evolução de enfermagem - Método SOAP

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Paciente: P.
Leito: 207 A
Data: 09/12.
Acadêmica: Helloren J. Ognibine
S -> Refere não ter almoçado devido a náuseas, relata melhora de flatulências.
Eliminações vesicais e intestinais presentes. Houve um episódio de vômito.
O -> Paciente no leito, deambulando sem auxílio, lúcida, orientada, comunicativa,
normocorada e afebril. Foi realizado exame físico: Couro cabeludo íntegro, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, conjuntivas róseas e hidratadas. Orelhas simétricas e
sem sujidades. Fossas nasais desobstruídas, sem secreções, sem lesões,
ventilando em ar ambiente. Cavidade oral com dentição, fazendo uso de prótese
dentária em arcada dentária superior, higienizada, com amígdalas íntegras.
Linfonodos cervicais não palpáveis e sem dor. Tórax anterior simétrico com boa
expansão respiratória, coluna ereta e simétrica, Ausculta pulmonar com presença de
crepitantes difusos, eupneica, saturação 98%. Ausculta cardíaca normofonética,
com frequência rítmica, normotensa e normocárdica. Abdome depressível, com
presença de hematoma em região mesogástrica e RHA+. Membro superior direito
com acesso venoso salinizado desde o dia 06/12, sem sinais flogísticos na inserção
e sem edema. Membros inferiores sem edema.
A -> Náusea (00134) relacionado a regime de tratamento, evidenciado por ânsia de
vômito.
Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais (00002) relacionado
a ingestão alimentar insuficiente, evidenciado por ingestão de alimentos menor que
a ingestão diária recomendada.
P -> Utilizar estratégia de inalação do álcool isopropílico para o alívio da náusea, já
que a inalação do vapor do álcool induz o exercício respiratório.
Monitorar os efeitos de controle da náusea sempre que utilizar a estratégia de alívio.
Pesar a paciente diariamente
Monitorar tendências de perda e ganho de peso

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