Vias biliares

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Vias Biliares: 
As cirurgias de vias biliares são de bastante relevância, 
visto que a colecistectomia é a cirurgia mais feita no 
mundo, sendo seu padrão de excelência o procedimento 
laparoscópico. 
Esses procedimentos são indicados em caso de colelitíase 
(pedra na vesícula -> cólicas que pioram ao alimentar, 
colecistite aguda e pancreatite biliar), pólipo vesicular (> 
que 1cm) ou tumor de via biliar (normalmente são 
assintomáticos e descobertos no momento de retirada do 
cálculo de vesícula). 
SOBRE A COLECISTECTOMIA: 
A abordagem pode ser realizada por via laparoscópica 
(padrão ouro, sendo que realiza-se a inserção de 
trocaters na cicatriz umbilical, abaixo do apêndice 
xifoide, na linha hemiclavicular subcostal direita e na 
linha axilar anterior subcostal direita), mas pode ser 
realizado um procedimento laparotômico (realiza-se a 
incisão subcostal direita, mediana, transversa ou 
paramediana) ou robótico (uso de 4 portais). 
ABORDAGENS CIRÚRGICAS: 
Caso o procedimento seja realizado por via laparotômica, 
a técnica de dissecção do órgão é a ANTERÓGRADA, em 
que iniciamos a dissecção pelo fundo, e seguimos até o 
ducto cístico; 
 
Caso seja por via laparoscópica, a técnica é a retrígrada, 
em que dissecamos inicialmente o ducto cístico e seguimos 
até o fundo da vesícula. 
 
***ATENÇÃO: A abordagem técnica não é obrigatoriamente essa, sendo que 
ela pode ser combinada, ou seja, em cirurgias laparoscópicas e em cirurgias 
laparotômicas, podemos utilizar ambas as técnicas de dissecção, em um único 
procedimento! Os que foram destacados acima, são as formas mais comum, 
de acordo com a abordagem selecionada pelo cirurgião. 
Para que a cirurgia seja feita de forma segura, e evitando 
erros, foi criado o protocolo sages, que consiste em: 
• Identificação segura do ducto cístico e da artéria 
cística -> quando é feita a exposição adequada do 
triangulo de callot (ducto cístico, ducto hepático 
comum e borda inferior do fígado), sendo que duas 
estruturas devem ser localizadas e clampadas 
(artéria cística -> conteúdo do trígono; ducto cístico 
-> limite lateral); 
 
• Compreender a frequência de variações anatômicas 
das vias biliares; 
 
• Não hesitar em fazer colangiografia preparatória em 
caso de dúvidas -> contrasta a vesícula, com iodo 
25% a 30%, para observar se tem lesão (para ser 
tratada de maneira precoce), variações anatômicas, 
coledocolitíase e estenoses; 
 
• Executar o “time out” antes da secção definitiva das 
estruturas do pedículo da vesícula biliar -> certeza 
de que clampou as vias corretas/do que se observa; 
• Mudar a estratégia quando a dissecção está difícil e 
próxima a áreas de risco -> lembre-se, para que se 
evite complicações posteriores, pode ser necessário 
Faculdade Ciências Médicas MG // Técnicas Operatórias Luísa Trindade Vieira (@medstudydalu) – 72D 
abrir o paciente, no lugar de prosseguir por vídeo 
(lesão muito inflamada e com muita presença de 
aderências); 
• Pedir ajuda a um cirurgião mais experiente em vias 
biliares, caso necessário. 
COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO: 
As complicações mais comuns são relacionadas às vias de 
acesso, sendo elas: 
LAPAROTOMIA: Hérnias incisionais, infecção da ferida 
operatória, hematoma, dor, comprometimento estético e 
internação prolongada; 
LAPAROSCOPIA: menor morbidade, sendo as complicações 
relacionadas ao pneumoperitônio -> embolia gasosa, 
instabilidade hemodinâmica, trauma vascular, hipotermia 
e perfuração visceral. 
Entre as complicações relacionadas à própria 
colecistectomia temos: 
• Sangramento em leito hepático/hemoperitônio -> 
momento em que a vesícula descola do leito hepático, 
podendo gerar sangramento (uso do eletrocautério 
evita esse sangramento); 
• Fístula biliar -> coleoeritônio, por extravasamento da 
bile; 
• Lesão de via biliar -> temos uma classificação 
denominada “Classificação de Bismuth”, que informa 
onde se encontra a lesão da via; 
 
***Atenção, lesão de via biliar é grave, e possui alta morbimortalidade -> em 
pacientes jovens, temos redução da expectativa de vida do paciente em caso 
de lesão de via, e por isso a técnica deve ser sempre feita por médicos 
experientes, a abordagem deve ser variada em cada caso, a depender do 
tamanho, local e gravidade de cada caso. Usualmente é necessária a 
realização de operações extensas para concertar esse tipo de lesão. 
Estenose de via biliar. 
As relacionadas à clínica do paciente temos: 
• Íleo/vômitos; 
• Atelectasia/pneumonia; 
• TEV -> trombo-embolismo venoso, que é raro na 
laparoscopia, pois o paciente já é liberado para 
deambular no leito, levando a menor estase 
sanguínea e menor chance de formar trombos. 
COLECISTOSTOMIA: Procedimento de drenagem de 
vesícula, realizado, normalmente para estabilizar 
pacientes antes de operarem (feito em pacientes com 
sintomas de inflamação e outros, relacionados às vias 
biliares). 
Esse procedimento pode ser permanente (cuidados 
paliativos, ou casos inoperáveis, como de pacientes com 
tumor grave de via biliar) ou temporário (estabilizar 
pacientes graves, para posterior operação). 
Além disso, sua via de acesso pode ser laparotômica ou 
percutânea (trans-hepática ou transepitelial) -> podem 
ser feitos com anestesia local, à beira leito.