Resumo - Psoríase

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Psoríase
Doença sistêmica inflamatória, crônica, não contagiosa e incurável. Suas manifestações predominantes são cutâneas, ungueais e articulares.
Pode ser incapacitante, tanto pelas lesões cutâneas (aspecto psíquico), quanto pelo acometimento articular (artrite psoriásica).
Acomete ambos os sexos e pode aparecer em qualquer idade, com pico entre 20 e 50 anos (especialmente entre 20-25). Quanto mais precoce o início, maior a gravidade da doença.
Associada à síndrome metabólica (obesidade, dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina)
patogenia
Fatores autoimunes (via Th1 IL- e IFN-gama/alfa) e genéticos (HLA B13, B17, B27, Cw6)
Exacerbações estão relacionadas ao estresse e sofrimento psíquico
Pode ser localizada (mais comum) ou generalizada
Lesões eritemato-escamosas, bem delimitadas, especialmente em regiões de membros (joelhos e cotovelos), couro cabeludo e sacro.
Escamas branco-prateadas, secas e aderidas. Quando elas caem pela raspagem superficial, surge o sinal da vela. Após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho brilhante com pontos hemorrágicos (sinal de Auspitz ou orvalho sangrante).
Uma vez instalada, novas lesões são desencadeadas em locais submetidos a traumas cutâneos, agressões por agentes químicos ou outros fatores que possam gerar manifestações inflamatórias Fenômeno de Koebner
Medicamentos relacionados ao agravamento:
· Interrupção de corticoides sistêmicos
· Lítio
· Drogas anti-malária (ex: hidroxicloroquina)
· Beta bloqueadores
manifestações clínicas
· Prurido
· Escamas: lamelares, frouxas e facilmente removíveis ou mais espessas e aderentes
· Placas ou pápulas eritematosas ou eritemato-violáceas ou hipercrômicas (em pacientes negros)
psoríase vulgar (em placas)
· Forma mais comum
· Manifesta-se por placas eritemato-escamosas (espessas), bem delimitadas, de tamanhos variados, geralmente de forma simétrica em joelhos, cotovelos, couro cabeludo e região sacra
· O número de lesões é muito variável
· O comprometimento ungueal é comum, com estrias ou depressões ungueais (unha em dedal – pitting), manchas amarelas debaixo da lâmina ungueal (manchas de óleo) e distrofia ungueal. Onicólise (descolamento) e hiperqueratose subungueal podem ocorrer.
· Evolução crônica com períodos de exacerbação e calmaria, quando podem ser observadas lesões anulares, características do quadro em remissão (espécie de cicatriz)
OBS – PSORÍASE INVERTIDA:
Atinge dobras flexurais e a descamação se torna menos evidente pela sudorese e maceração locais (ambiente quente e úmido) Observa-se eritema intenso
psoríase gutata (em gotas)
· Crianças, adolescentes e adultos jovens
· Aparecimento súbito de pequenas pápulas eritemato-descamativas, de 0,5-1cm, geralmente no tronco (mas podendo acometer o corpo todo)
· Precedida por infecção estreptocócica (beta hemolítico) de vias aéreas ASLO elevada
· Pode resolver espontaneamente após 2 a 3 meses, mas as lesões podem persistir e aumentar de tamanho, tomando as características da psoríase vulgar.
psoríase eritodérmica
· Pode ocorrer no curso evolutivo da doença (exacerbação em imunossuprimidos)
· Eritema intenso, de caráter universal, com descamação discreta
· Desencadeada por terapias agressivas, como a administração e posterior interrupção de corticoide sistêmico
· A função de barreira está comprometida e pode haver bacteremia e septicemia 
· Sintomas sistêmicos associados: fadiga, mal-estar, febre, calafrios
· Forma grave de psoríase
psoríase pustulosa
· Lesões eritemato-escamosas e pustulosas na sua forma generalizada (psoríase de Von Zumbusch)
· Relacionada à exacerbação devido à interrupção de tratamento com corticoide sistêmico, hipocalcemia, contato com irritantes e infecções locais
· Queda no estado geral, febre e leucocitose
· Forma localizada: áreas bem definidas de eritema, descamação e pústulas, geralmente bilaterais e simétricas nas palmas e/ou cavos plantares
artrite psoriásica
Artrite inflamatória crônica que acomete 10-15% dos pacientes psoríase, em geral aqueles com lesões cutâneas disseminadas.
· Mono ou oligoarticular, assimétrica. 
· Acomete mais as articulações interfalangianas.
· VHS elevado; FR e anti-CCP ausentes
inestigação
O diagnóstico é clínico, mas os casos atípicos ou de difícil diagnostico se beneficiam da biópsia de pele para confirmação
Confirmação histopatológica para conseguir medicamentos de alto custo pelo SUS
Diagnósticos diferenciais:
· Eczemas
· Infecções fúngicas
· Lúpus cutâneo
· Líquen plano
· Micose fungóide
· Pitiriase rubra pilar
· Doença de Bowen
· Linfoma
· Sífilis 
Comorbidades associadas
· Aterosclerose
· Resistência à insulina
· Obesidade
· HAS
· Dislipidemia
· Aumento do risco CV
tratamento
Cuidados gerais:
· Objetivos: melhora da qualidade de vida e saúde mental
· Explicar ao paciente sobre a doença, explicitar que não é contagiosa
· Exposição solar nos primeiros horários da manhã e fim da tarde
· Hidratação da pele
· Regimes rotatórios de medicamentos
Tratamento medicamentoso
· Objetivos: bloquear a proliferação exagerada de queratinócitos e a ativação linfocitária
Tratamento tópico
· Ideal para pacientes com psoríase limitada (5% da superfície corporal)
· Diretamente na lesão cutânea (independente do tipo de psoríase)
· Pode ser adjuvante da terapia sistêmica ou manutenção do tratamento após a redução ou suspensão da dose
· Corticoides de alta (clobetasol) e média (dexametasona) potência
· Análogos da vitamina D: inibem a proliferação epidérmica (calcipotriol) e pode ser associado ao CE 
· Loção, cremes, pomadas
Terapeutica tópica coadjuvante:
· Creme ou loção cremosa com ureia, ácido lático, ácido salicílico, lactato de amônia
Fototerapia:
· UVA ou UVB
· Atividade anti-proliferativa, anti-inflamatória e imunossupressora
· Tratamento de toda a superfície cutânea sem efeito sistemico
· Pode estar associada a outros tratamentos
Tratamento sistemico
· Psoríase moderada a grave
· Sempre tópico + sistêmico
· Corticoide sistêmico NUNCA
· Metotrexato: efeito imunossupressor e antiproliferativo
· Acitretina: efeito anti-queratósico, imunomodulador e anti-inflamatório formas pustulosa localizada, generalizada e eritodérmica
· Ciclosporina: efeito imunossupressor inibindo a produção de citocinas e ativação de linfócito T rápida melhora clínica!
Terapia biológica:
· Atuam bloqueando citocinas (TNF-alfa) ou a ativação linfocitária
· É preciso afastar TB, infecções, neoplasias, ICC e doenças desmielinizantes
· Indicados para os casos resistentes à terapia convencional
· Etanercept, adalimumab, infliximab etc
· Alto custo 
evolução
· Doença crônica com períodos de melhora e recidivas, podendo comprometer a qualidade de vida dos pacientes.
· Artrite psoriásica pode ser incapacitante
· Tratar comorbidades: dieta cessação do tabagismo e etilismo, antidepressivos e ansiolíticos
· Apoio psicoterápico e multidisciplinar