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Sepse Disfunção orgânica ameaçadora a vida causada por uma resposta desregulada do organismo a infecção Sepse ➔ infecção + disfunção orgânica Choque séptico ➔ sepse + vasopressores (para manter a PAM acima de 65mmHg) + hiperlactatemia (lactato maior do que 2 mmol) SIRS não faz mais parte da definição e sepse grave também não é mais considerada nas literaturas, sendo toda sepse grave. Definição de disfunção orgânica SOFA • Respiratório → utiliza uma gasometria arterial através da PaO2/FiO2. • Coagulação → plaquetas • Gastrointestinal / hepático → bilirrubinas • Cardiovascular → PAM • Neurológico → Glasgow • Renal → creatinina e debito urinário Cada um desses domínios vai de 0 à 4. qSOFA critério desenvolvido para abranger pacientes que estão na porta da emergência, utilizando 3 dominios: • Cardiovascular (PAS < 100mmHg) • Neurológico por alteração do estado mental • Respiratório (taquipneia > 22irpm) Se o paciente apresenta > ou = 2 pontos ➔ critério de alto risco para sepse. O qSOFA não é suficiente para determinar o diagnóstico, servindo mais como uma triagem para pacientes de alto risco. Tratamento da sepse Pacote de 1h • Medir lactato • Colher culturas • Administrar antibioticoterapia • Administrar cristaloides 30ml/kg • Vasopressores para PAM > 65mmHg Lactato Marcador de hipoperfusão tecidual, sendo usado como marcador prognóstico. Pode servir como alvo terapêutico: • < 2mmol/L ou queda de 20% em 2-6h Culturas Não atrasar a antibioticoterapia. Colhemos sempre do foco suspeito + hemocultura. Além disso devemos sempre fazer exames complementares que nos ajudem a identificar o foco suspeito. Antibióticos Amplo espectro (abrange as etiologias mais prováveis). Devemos retirar o foco infeccioso e com o tempo descalonar a antibioticoterapia. Volume 30ml/kg de cristaloides balanceados que devem ser iniciados na primeira hora do tratamento. (ringer lactato). Vasopressor Não precisamos iniciar após a expansão volêmica, podemos começar antes. A droga de escolha é a noradrenalina, devemos manter a PAM > 65mmHg. NÃO PERDER TEMPO. Sepse medcurso SIRS e sepse grave não estão mais nas definições. SIRS era definida pelo achado de 2 ou mais dos seguintes: • Febre ou hipotermia • Taquicardia • Taquipneia • Leucograma > 12000 A sepse hoje ficou caracterizada como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a infecção. Sendo que a disfunção orgânica passou a der sefinida como tendo uma pontuação > ou = 2 no critério qSOFA. O choque séptico ficou definido como sendo sepse acompanhada de anormalidades circulatórias e celulares, existindo a necessidade de uso de vasopressores para manter a PAM > 65mmHg e o lactato > 2mmol (isso tudo após ter tentado uma reanimação volêmica adequada). Os principais focos são: pulmão, abdome e trato urinário. A base do tratamento de sepse é iniciar antibioticoterapia logo após a coleta de culturas, no máximo após 1 hora do diagnóstico. Os fluidos a serem infundidos primeiramente são os cristaloides e albumina nas grandes reposições. Usamos corticoides nos adultos com choque séptico em que a pressão não responde de modo adequado a ressuscitação volêmica e nem ao uso de vasopressores. Devemos transfundir concentrados de hemácias quando a Hb < 7. Diagnóstico Usamos o escore SOFA para diagnosticar os pacientes com SEPSE. Este utiliza 6 parâmetros orgânicos como base: • Respiratório por maior da PaO2 / FiO2 • Coagulação por meio da quantificação de plaquetas • Gastrointestinal por meio da quantificação de bilirrubinas • Cardiovascular por meio da PAM • Neurológico por meio da escala de coma de Glasgow • Renal por meio da quantificação de creatinina e debito urinário. Além desse critério (difícil de ser decorado), podemos usar o qSOFA, um método simplificado que ajuda na identificação dos pacientes na sala de emergência. Este, por sua vez, serve mais como método de triagem, não sendo usado como critério diagnóstico. qSOFA: • Cardiológico: PA sistólica menor do que 100 • Respiratório: mais do que 22irpm • Neurológico: alteração do estado mental por meio da escala de Glasgow (<15) Fatores de risco Existem alguns fatores intrínsecos e extrínsecos que podem ser levados em consideração na avaliação da sepse. Fatores intrínsecos: • Idade • Comorbidades (DM, neoplasias, HIV, insuficiência renal, etc) • Imunossupressão • Vacinação • Nutrição • Integridade da mucosa Fatores extrínsecos: • Viagens • Contatos • Exposição especifica • Cirurgias • Duração da internação Marcadores pro-inflamatórios Não devemos esquecer que os principais responsáveis por essa entidade são: TNF-alfa e IL-1, ambos marcadores pró- inflamatórios que se encontram elevados nesses pacientes. Os níveis de NO também estão elevados nesses pacientes. A disfunção orgânica ocorre principalmente na função miocárdica, na vasculatura periférica e na troca gasosa pulmonar. Função cardíaca: quando ocorre a vasodilatação periférica ocorre ↑ do debito cardíaco, porem esse ↑ não é suficiente. Ocorre dano no miocárdio (↑ das troponinas) e disfunção miocárdica. Vasculatura periférica: ocorre vasodilatação periférica. Além disso a perfusão periférica também se encontra prejudicada pela agregação plaquetária e ativação de vias de coagulação na microvasculatura. Falência respiratória: o pulmão é um dos órgãos mais vulneráveis na sepse. Ocorre prejuízo nas trocas gasosas (hipóxia pulmonar) → isso causa ↑ da resistência vascular pulmonar em contraste com a vasodilatação periférica causando edema intersticial e hipertensão pulmonar. Manifestações clinicas Inicialmente o quadro é marcado por achados inespecíficos resultado de um estado inflamatório generalizado: • Febre • Taquipneia • Taquicardia • Leucocitose Em seguida evoluímos para a disfunção de órgãos (choque propriamente dito): • Dispneia • Insuficiência respiratória • Necessidade de ventilação mecânica • Hipotensão • Oliguria • Indicação de terapia dialítica • Encefalopatia (etc). Por último temos a fase de disfunção final de órgãos (falência de múltiplos órgãos): • Oliguanurico • Franca acidose • Comatoso Alterações hemodinâmicas na sepse • FC: taquicardia sinusal • PAM: hipotensão (</= 60mmHg) • DC: ↑ mas não o suficiente para compensar a ↓ da resistência vascular sistêmica • Resistência vascular sistêmica: ↓ </= 600 (se não há adm de vasopressores) • Oferta de O2: ↓ • Consumo de O2: ↓ Exames laboratoriais ➢ Hemograma: leucopenia, leucocitose ou plaquetopenia ➢ Coagulograma: alargamento do TAP ou PTT com fibrinogênio ↓ e ↑ dos marcadores de fibrinólise (fibrina e D-dimero) ➢ Eletrólitos e funão renal ➢ Função hepática: ↑ bilirrubinas, fosfatase alcalina ou transaminases ate 3x o VR. Progressão para deterioração da função hepática. ➢ Albumina serica: ↓ até 1,5 – 2 em 24 horas durante a sepse. ➢ Proteína C-reativa: proteína de fase aguda que se eleva em horas durante uma infecção bacteriana. ➢ Glicemia: ↑ acima de 140 na ausência de diabetes. Pode haver hipoglicemia também. ➢ Lactato: ↑ 3-5x e está relacionado com hipóxia tecidual. Deve ser dosado seriadamente. Valores acima de 1mmol já apontam para hipoperfusão tecidual ➢ Gasometria arterial: acidose metabólica com alcalose respiratória (dispneia) ➢ Outros exames: amilase, cálcio, magnésio, níveis de endotoxinas e citocinas, etc. Culturas É a principal forma de investigação. Sendo solicitadas 2 amostras. As culturas devem ser coletadas antes do inicio do antibiótico, porem a coletanão deve atrasar (> 45min) o tratamento da urgência. Uma amostra deve ser colhida por via percutânea (periférica) e outra por acesso vascular. Exames radiológicos É importante em todos os casos que pode evidenciar sinais sugestivos de SDRA. Tratamento O protocolo de ressuscitação deve ser iniciado sempre que houver indicio de hipoperfusão e não deve aguardar a admissão no centro de TI. Inicialmente devemos identificar o paciente mal perfundido, por meio de: • Hipotensao persistente após reposição volêmica • Lactato >/= mmol (> 36mg/dl) A partir dai inicia-se o protocolo EDGT que recomenda durante as primeiras 6 horas atingir os parâmetros com infusão de fluidos intravenosos: 1. Pressão venosa central entre 8 e 12 2. Pressão arterial media >/= 65 3. Debito urinário >/= 0,5 4. Saturação venosa central >/= 70% ou mista >/= 65% A orientação é a de que a infusão inicial de fluidos seja feita ate que a pressão venosa central alcance 8 pelo menos, além da normalização dos níveis de lactato. O fluido escolhido é o cristaloide, numa infusão de 30ml/kg. Nos pacientes com infusão substancial de líquidos a albumina pode ser utilizada. A reposição volêmica deve continuar enquanto houver resposta das variáveis dinâmicas ou estáticas. Suporte vasopressor e inotrópico A PAM deve ser mantida acima de 65mmHg. Os vasopressores são utilizados quando a infusão de líquidos não é capaz de atingir o seu objetivo. A droga de primeira escolha é a noradrenalina (0,01). A dopamina deve ser utilizada em pacientes com ↓ risco de taquiarritmias ou bradicardicos. Cuidado com a utilização de fenilefrina. Paralelamente, a punção de uma artéria para monitorização continua da pressão arterial deve ser realizada. Os agentes inotrópicos são administrados na presença de disfunção miocárdica, sendo a droga de escolha a Dobutamina. (DC ↓↓) Hemoderivados Se a hipoperfusão tiver sido resolvidaa, só transfunde se Hb < 7, com o objetivo de manter entre 7 e 9. A eritropoetina não deve ser utilizada para tratamento de anemia durante a sepse grave. Infusão de plasma só é indicada nos distúrbios da coagulação associados a sagramentos. Plaquetas só administradas quando ficarem abaixo de 10000 ou 20000 (se risco elevado de sangramento). Antibioticoterapia e controle do foco O ATB deve ser iniciado imediatamente após a coleta de culturas e dentro da primeria hora após o diagnóstico da sepse. A decisão do antibiótico empírico deve levar em conta: • Microbiologia mais provável • Sitio provável de infecção • Risco de resistência antimicrobiana local • Fatores do hospedeiro incluindo imunossupressão • Comorbidades • Alergias medicamentosas Não podemos deixar de reduzir o espectro do antibiótico após o resultado das culturas, mesmo que o paciente tenha apresentado boa evolução inicial. A recomendação é que a terapêutica combinada não seja administrada por mais do que 3-5 dias e que seja ajustada com base nas culturas. O tratamento dura em torno de 7 a 10 dias, podendo durar mais a depender da resposta do paciente e de alguns agentes específicos. Corticosteroides Só usamos nos adultos com choque séptico cuja pressão arterial não responda de modo adequado a ressuscitação volêmica, nem aos vasopressores. Droga de escolha: hidrocortisona com dose de 200 – 300 mg/dia. Não há indicação de se utilizar corticoide rotineiro na sepse sem choque. Quadro de resumo tratamento Para ser realizado em 3 horas: • Mensurar lactato • Obter culturas antes iniciar antibiótico • Administrar antibioticoterapia de amplo espectro • Administrar 30ml/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato >/= 4mmol Para ser realizado em 6 horas: • Administrar vasopressores (na hipotensão que não responde a resposta volêmica inicial) para manter PAM >/= 65 • Na hipotensão persistente apesar da reposição volêmica ou lactato >/= 4mmol • Mensurar novamente o lactato se o inicial estiver elevado. Anotações de outras referências: - Com relação à ressuscitação volêmica, a recomendação é que utilize solução salina isotônica (SF 0,9% ou RL), que deve ser feita em bolus IV repetitivos de 500-1000 ml até que a hemodinâmica se estabilize. Se após 3h de ressuscitação volêmica o paciente se manter instável, é indicado o uso de aminas vasopressoras (ex.: noradrenalina, dopamina). A Dobutamina (agente inotrópico) só entraria se houvesse indícios clínicos ou ecocardiográficos de disfunção sistólica do coração. - Ventilação mecânica: volume corrente alvo de 6ml/kg. Pressão de platô < ou = 30cmH20. PEEP em alto títulos. - Insulina EV para controle da hiperglicemia em pacientes que apresentam pelo menos duas medidas de glicemia acima de 180mg/dl, objetivando valores menores do que este. - Nutrição: adm nutrição oral ou enteral caso necessário. Evitar dieta calórica normal na primeira semana, iniciando dieta com baixa caloria e aumentando gradativamente conforme tolerado.
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