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Sepse: definição, diagnóstico e tratamento

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Sepse 
Disfunção orgânica ameaçadora a vida 
causada por uma resposta desregulada 
do organismo a infecção 
Sepse ➔ infecção + disfunção orgânica 
Choque séptico ➔ sepse + 
vasopressores (para manter a PAM 
acima de 65mmHg) + hiperlactatemia 
(lactato maior do que 2 mmol) 
SIRS não faz mais parte da definição e 
sepse grave também não é mais 
considerada nas literaturas, sendo toda 
sepse grave. 
Definição de disfunção orgânica 
SOFA 
• Respiratório → utiliza uma 
gasometria arterial através da 
PaO2/FiO2. 
• Coagulação → plaquetas 
• Gastrointestinal / hepático → 
bilirrubinas 
• Cardiovascular → PAM 
• Neurológico → Glasgow 
• Renal → creatinina e debito 
urinário 
Cada um desses domínios vai de 0 à 4. 
qSOFA 
critério desenvolvido para abranger 
pacientes que estão na porta da 
emergência, utilizando 3 dominios: 
• Cardiovascular (PAS < 
100mmHg) 
• Neurológico por alteração do 
estado mental 
• Respiratório (taquipneia > 
22irpm) 
Se o paciente apresenta > ou = 2 pontos 
➔ critério de alto risco para sepse. 
O qSOFA não é suficiente para 
determinar o diagnóstico, servindo mais 
como uma triagem para pacientes de 
alto risco. 
Tratamento da sepse 
Pacote de 1h 
• Medir lactato 
• Colher culturas 
• Administrar antibioticoterapia 
• Administrar cristaloides 
30ml/kg 
• Vasopressores para PAM > 
65mmHg 
Lactato 
Marcador de hipoperfusão tecidual, 
sendo usado como marcador 
prognóstico. Pode servir como alvo 
terapêutico: 
• < 2mmol/L ou queda de 20% em 
2-6h 
Culturas 
Não atrasar a antibioticoterapia. 
Colhemos sempre do foco suspeito + 
hemocultura. Além disso devemos 
sempre fazer exames complementares 
que nos ajudem a identificar o foco 
suspeito. 
Antibióticos 
Amplo espectro (abrange as etiologias 
mais prováveis). Devemos retirar o foco 
infeccioso e com o tempo descalonar a 
antibioticoterapia. 
Volume 
30ml/kg de cristaloides balanceados que 
devem ser iniciados na primeira hora do 
tratamento. (ringer lactato). 
Vasopressor 
Não precisamos iniciar após a expansão 
volêmica, podemos começar antes. 
A droga de escolha é a noradrenalina, 
devemos manter a PAM > 65mmHg. 
NÃO PERDER TEMPO. 
Sepse medcurso 
SIRS e sepse grave não estão mais nas 
definições. SIRS era definida pelo 
achado de 2 ou mais dos seguintes: 
• Febre ou hipotermia 
• Taquicardia 
• Taquipneia 
• Leucograma > 12000 
A sepse hoje ficou caracterizada como 
uma disfunção orgânica potencialmente 
fatal causada por uma resposta imune 
desregulada a infecção. Sendo que a 
disfunção orgânica passou a der sefinida 
como tendo uma pontuação > ou = 2 no 
critério qSOFA. 
O choque séptico ficou definido como 
sendo sepse acompanhada de 
anormalidades circulatórias e celulares, 
existindo a necessidade de uso de 
vasopressores para manter a PAM > 
65mmHg e o lactato > 2mmol (isso tudo 
após ter tentado uma reanimação 
volêmica adequada). 
Os principais focos são: pulmão, 
abdome e trato urinário. 
A base do tratamento de sepse é iniciar 
antibioticoterapia logo após a coleta de 
culturas, no máximo após 1 hora do 
diagnóstico. 
Os fluidos a serem infundidos 
primeiramente são os cristaloides e 
albumina nas grandes reposições. 
Usamos corticoides nos adultos com 
choque séptico em que a pressão não 
responde de modo adequado a 
ressuscitação volêmica e nem ao uso de 
vasopressores. 
Devemos transfundir concentrados de 
hemácias quando a Hb < 7. 
Diagnóstico 
Usamos o escore SOFA para diagnosticar 
os pacientes com SEPSE. Este utiliza 6 
parâmetros orgânicos como base: 
• Respiratório por maior da PaO2 
/ FiO2 
• Coagulação por meio da 
quantificação de plaquetas 
• Gastrointestinal por meio da 
quantificação de bilirrubinas 
• Cardiovascular por meio da 
PAM 
• Neurológico por meio da escala 
de coma de Glasgow 
• Renal por meio da quantificação 
de creatinina e debito urinário. 
Além desse critério (difícil de ser 
decorado), podemos usar o qSOFA, um 
método simplificado que ajuda na 
identificação dos pacientes na sala de 
emergência. Este, por sua vez, serve 
mais como método de triagem, não 
sendo usado como critério diagnóstico. 
qSOFA: 
• Cardiológico: PA sistólica 
menor do que 100 
• Respiratório: mais do que 
22irpm 
• Neurológico: alteração do 
estado mental por meio da 
escala de Glasgow (<15) 
Fatores de risco 
Existem alguns fatores intrínsecos e 
extrínsecos que podem ser levados em 
consideração na avaliação da sepse. 
 
Fatores intrínsecos: 
• Idade 
• Comorbidades (DM, neoplasias, 
HIV, insuficiência renal, etc) 
• Imunossupressão 
• Vacinação 
• Nutrição 
• Integridade da mucosa 
Fatores extrínsecos: 
• Viagens 
• Contatos 
• Exposição especifica 
• Cirurgias 
• Duração da internação 
Marcadores pro-inflamatórios 
Não devemos esquecer que os principais 
responsáveis por essa entidade são: 
TNF-alfa e IL-1, ambos marcadores pró-
inflamatórios que se encontram 
elevados nesses pacientes. 
Os níveis de NO também estão elevados 
nesses pacientes. 
A disfunção orgânica ocorre 
principalmente na função miocárdica, 
na vasculatura periférica e na troca 
gasosa pulmonar. 
Função cardíaca: quando ocorre a 
vasodilatação periférica ocorre ↑ do 
debito cardíaco, porem esse ↑ não é 
suficiente. Ocorre dano no miocárdio (↑ 
das troponinas) e disfunção miocárdica. 
Vasculatura periférica: ocorre 
vasodilatação periférica. Além disso a 
perfusão periférica também se encontra 
prejudicada pela agregação plaquetária 
e ativação de vias de coagulação na 
microvasculatura. 
Falência respiratória: o pulmão é um 
dos órgãos mais vulneráveis na sepse. 
Ocorre prejuízo nas trocas gasosas 
(hipóxia pulmonar) → isso causa ↑ da 
resistência vascular pulmonar em 
contraste com a vasodilatação periférica 
causando edema intersticial e 
hipertensão pulmonar. 
Manifestações clinicas 
Inicialmente o quadro é marcado por 
achados inespecíficos resultado de um 
estado inflamatório generalizado: 
• Febre 
• Taquipneia 
• Taquicardia 
• Leucocitose 
Em seguida evoluímos para a disfunção 
de órgãos (choque propriamente dito): 
• Dispneia 
• Insuficiência respiratória 
• Necessidade de ventilação 
mecânica 
• Hipotensão 
• Oliguria 
• Indicação de terapia dialítica 
• Encefalopatia (etc). 
Por último temos a fase de disfunção 
final de órgãos (falência de múltiplos 
órgãos): 
• Oliguanurico 
• Franca acidose 
• Comatoso 
Alterações hemodinâmicas na 
sepse 
• FC: taquicardia sinusal 
• PAM: hipotensão (</= 
60mmHg) 
• DC: ↑ mas não o suficiente 
para compensar a ↓ da 
resistência vascular sistêmica 
• Resistência vascular sistêmica: 
↓ </= 600 (se não há adm de 
vasopressores) 
• Oferta de O2: ↓ 
• Consumo de O2: ↓ 
Exames laboratoriais 
➢ Hemograma: leucopenia, 
leucocitose ou plaquetopenia 
➢ Coagulograma: alargamento do 
TAP ou PTT com fibrinogênio ↓ 
e ↑ dos marcadores de 
fibrinólise (fibrina e D-dimero) 
➢ Eletrólitos e funão renal 
➢ Função hepática: ↑ 
bilirrubinas, fosfatase alcalina 
ou transaminases ate 3x o VR. 
Progressão para deterioração 
da função hepática. 
➢ Albumina serica: ↓ até 1,5 – 2 
em 24 horas durante a sepse. 
➢ Proteína C-reativa: proteína de 
fase aguda que se eleva em 
horas durante uma infecção 
bacteriana. 
➢ Glicemia: ↑ acima de 140 na 
ausência de diabetes. Pode 
haver hipoglicemia também. 
➢ Lactato: ↑ 3-5x e está 
relacionado com hipóxia 
tecidual. Deve ser dosado 
seriadamente. Valores acima de 
1mmol já apontam para 
hipoperfusão tecidual 
➢ Gasometria arterial: acidose 
metabólica com alcalose 
respiratória (dispneia) 
➢ Outros exames: amilase, cálcio, 
magnésio, níveis de 
endotoxinas e citocinas, etc. 
Culturas 
É a principal forma de investigação. 
Sendo solicitadas 2 amostras. As 
culturas devem ser coletadas antes do 
inicio do antibiótico, porem a coletanão 
deve atrasar (> 45min) o tratamento da 
urgência. 
Uma amostra deve ser colhida por via 
percutânea (periférica) e outra por 
acesso vascular. 
 
 
Exames radiológicos 
É importante em todos os casos que 
pode evidenciar sinais sugestivos de 
SDRA. 
Tratamento 
O protocolo de ressuscitação deve ser 
iniciado sempre que houver indicio de 
hipoperfusão e não deve aguardar a 
admissão no centro de TI. 
Inicialmente devemos identificar o 
paciente mal perfundido, por meio de: 
• Hipotensao persistente após 
reposição volêmica 
• Lactato >/= mmol (> 36mg/dl) 
A partir dai inicia-se o protocolo EDGT 
que recomenda durante as primeiras 6 
horas atingir os parâmetros com infusão 
de fluidos intravenosos: 
1. Pressão venosa central entre 8 e 
12 
2. Pressão arterial media >/= 65 
3. Debito urinário >/= 0,5 
4. Saturação venosa central >/= 
70% ou mista >/= 65% 
A orientação é a de que a infusão inicial 
de fluidos seja feita ate que a pressão 
venosa central alcance 8 pelo menos, 
além da normalização dos níveis de 
lactato. 
O fluido escolhido é o cristaloide, numa 
infusão de 30ml/kg. Nos pacientes com 
infusão substancial de líquidos a 
albumina pode ser utilizada. A reposição 
volêmica deve continuar enquanto 
houver resposta das variáveis dinâmicas 
ou estáticas. 
Suporte vasopressor e inotrópico 
A PAM deve ser mantida acima de 
65mmHg. Os vasopressores são 
utilizados quando a infusão de líquidos 
não é capaz de atingir o seu objetivo. 
A droga de primeira escolha é a 
noradrenalina (0,01). A dopamina deve 
ser utilizada em pacientes com ↓ risco 
de taquiarritmias ou bradicardicos. 
Cuidado com a utilização de fenilefrina. 
Paralelamente, a punção de uma artéria 
para monitorização continua da pressão 
arterial deve ser realizada. 
Os agentes inotrópicos são 
administrados na presença de disfunção 
miocárdica, sendo a droga de escolha a 
Dobutamina. (DC ↓↓) 
Hemoderivados 
Se a hipoperfusão tiver sido resolvidaa, 
só transfunde se Hb < 7, com o objetivo 
de manter entre 7 e 9. 
A eritropoetina não deve ser utilizada 
para tratamento de anemia durante a 
sepse grave. 
Infusão de plasma só é indicada nos 
distúrbios da coagulação associados a 
sagramentos. Plaquetas só 
administradas quando ficarem abaixo 
de 10000 ou 20000 (se risco elevado de 
sangramento). 
Antibioticoterapia e controle do 
foco 
O ATB deve ser iniciado imediatamente 
após a coleta de culturas e dentro da 
primeria hora após o diagnóstico da 
sepse. A decisão do antibiótico empírico 
deve levar em conta: 
• Microbiologia mais provável 
• Sitio provável de infecção 
• Risco de resistência 
antimicrobiana local 
• Fatores do hospedeiro 
incluindo imunossupressão 
• Comorbidades 
• Alergias medicamentosas 
Não podemos deixar de reduzir o 
espectro do antibiótico após o 
resultado das culturas, mesmo que o 
paciente tenha apresentado boa 
evolução inicial. 
A recomendação é que a terapêutica 
combinada não seja administrada por 
mais do que 3-5 dias e que seja ajustada 
com base nas culturas. 
O tratamento dura em torno de 7 a 10 
dias, podendo durar mais a depender da 
resposta do paciente e de alguns 
agentes específicos. 
 
Corticosteroides 
Só usamos nos adultos com choque 
séptico cuja pressão arterial não 
responda de modo adequado a 
ressuscitação volêmica, nem aos 
vasopressores. 
Droga de escolha: hidrocortisona com 
dose de 200 – 300 mg/dia. 
Não há indicação de se utilizar corticoide 
rotineiro na sepse sem choque. 
Quadro de resumo tratamento 
Para ser realizado em 3 horas: 
• Mensurar lactato 
• Obter culturas antes iniciar 
antibiótico 
• Administrar antibioticoterapia 
de amplo espectro 
• Administrar 30ml/kg de 
cristaloide para hipotensão ou 
lactato >/= 4mmol 
Para ser realizado em 6 horas: 
• Administrar vasopressores (na 
hipotensão que não responde a 
resposta volêmica inicial) para 
manter PAM >/= 65 
• Na hipotensão persistente 
apesar da reposição volêmica 
ou lactato >/= 4mmol 
• Mensurar novamente o lactato 
se o inicial estiver elevado. 
 
Anotações de outras referências: 
- Com relação à ressuscitação volêmica, 
a recomendação é que utilize solução 
salina isotônica (SF 0,9% ou RL), que 
deve ser feita em bolus IV repetitivos de 
500-1000 ml até que a hemodinâmica se 
estabilize. Se após 3h de ressuscitação 
volêmica o paciente se manter instável, 
é indicado o uso de aminas 
vasopressoras (ex.: noradrenalina, 
dopamina). A Dobutamina (agente 
inotrópico) só entraria se houvesse 
indícios clínicos ou ecocardiográficos de 
disfunção sistólica do coração. 
- Ventilação mecânica: volume corrente 
alvo de 6ml/kg. Pressão de platô < ou = 
30cmH20. PEEP em alto títulos. 
- Insulina EV para controle da 
hiperglicemia em pacientes que 
apresentam pelo menos duas medidas 
de glicemia acima de 180mg/dl, 
objetivando valores menores do que 
este. 
- Nutrição: adm nutrição oral ou enteral 
caso necessário. Evitar dieta calórica 
normal na primeira semana, iniciando 
dieta com baixa caloria e aumentando 
gradativamente conforme tolerado.

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