Doenças Pancreáticas e Nutrição

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NEMOEL ARAUJO NUTRIÇÃO CLINÍCA 
DOENÇAS PANCREATICAS 
 
 
Pâncreas 
Glândula alongada, achatada, que está situada no ab-
dome superior atrás do estômago 
Funções endócrinas e exócrinas 
Estímulos hormonais primários para a secreção pancreá-
tica: SECRETINA E COLECISTOQUININA 
As doenças pancreáticas podem afetar significativamente 
o estado nutricional, em razão da dupla função desempe-
nhada pelo órgão 
Fatores que influenciam a secreção pancreática du-
rante uma refeição 
Fase cefálica: Inicia-se com a visão, olfato, paladar, e an-
tecipa a ingestão alimentar. Leva à secreção de bicarbo-
nato e enzimas pancreáticas 
Fase gástrica: Inicia-se com a distensão gástrica e esti-
mula a secreção de enzimas 
Fase intestinal: Efeito maior sobre as secreções pan-
creáticas. Mediada pela liberação de colecistoquinina 
 
 
 
Pancreatite: 
Inflamação do pâncreas caracterizada por edema, exsu-
dato celular e necrose de gordura 
De moderada a auto limitante e grave, com autodigestão, 
necrose e hemorragia do tecido pancreático 
Pode ser aguda ou crônica 
Aguda: 
Inflamação pancreática, leve ou grave, com sintomas lo-
corregionais e resposta inflamatória sistêmica que pode 
variar desde uma discreta elevação da frequência cardior-
respiratória até quadros dramáticos de falência múltipla de 
órgãos, podendo culminar no óbito 
Crônica: 
Doença mais indolente, com dor abdominal recorrente, 
emagrecimento e tardiamente insuficiência endócrina 
e/ou exócrina do pâncreas 
Sintomas: 
Dor contínua ou intermitente de várias intensidades a dor 
abdominal superior grave 
Náuseas, vômitos, distensão abdominal e esteatorréia 
A ingestão alimentar pode piorar os sintomas 
Casos graves: hipotensão, oligúria e dispnéia 
Causas de pancreatite: 
• Alcoolismo crônico 
• Doença do trato biliar 
• Cálculos biliares 
• Drogas 
• Trauma 
• Hipertrigliceridemia 
• Hipercalcemia 
• Infecções (vírus) 
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Pancreatite aguda: 
Processo inflamatório do pâncreas, de instalação rápida, 
que geralmente se manifesta por dor abdominal, vômitos 
e elevação de enzimas pancreáticas (amilase e lipase) no 
sangue 
É uma das patologias mais temíveis no ambiente da tera-
pia intensiva, devido a sua alta morbimortalidade 
Caracterizada por intensa resposta inflamatória sistê-
mica e hipermetabolismo, criando um grande estado de 
catabolismo 
Principais causas: colelitíase e álcool 
Diagnóstico: 
Lipase e amilase  comprovação diagnóstica mais co-
mum 
Em casos de necrose extensa do pâncreas, pode haver 
elevação pequena ou nenhuma da amilase sérica 
Diagnóstico por imagem 
Pancreatite aguda leve: 
Forma mais comum 
Restrita ao pâncreas, com evolução clínica e laboratorial 
favoráveis 
Pode cursar com enzimas pancreáticas e tomografia nor-
mais  difícil diagnóstico 
Geralmente é autolimitada 
Repouso do TGI (2 a 5 dias): resolução da dor abdominal 
e diminuição das enzimas pancreáticas (amilase e li-
pase) 
 
 
 
Critérios comumente utilizados para início da dieta 
Alguns estudos mostram que a utilização da dieta via oral 
desde o início não altera a evolução do processo 
Dor associada aos mecanismos secretórios de enzimas 
pancreáticas e bile 
Objetivo  mínimo de estimulação pancreática e biliar 
Crises agudas  via oral zero  hidratação IV 
Crises menos graves  dieta de líquidos claros evoluir até 
hipolipídica 
A alimentação precoce só vai piorar os sintomas 
2 a 3 dias  Jejum 
3 a 7 dias  Dieta líquida hipolipídica 
> 7 dias  Dieta normal (consistência) 
Monitorar sintomas de dor, náusea e vômitos 
Progredir dieta de acordo com a tolerância individual 
Alimentos digeríveis e com baixo teor de lipídios 
Dieta fracionada 
Pancreatite aguda grave: 
Doença sistêmica grave, com necrose pancreática e peri-
pancreática e síndrome inflamatória sistêmica 
Evolui frequentemente com falência de órgãos e compli-
cações locais (necrose infectada, pseudocisto e abces-
sos) 
Internação em UTI 
Estado hipermetabólico e catabólico 
Alterações metabólicas no pâncreas e em órgãos remotos 
Demandas metabólicas similares a de um paciente sép-
tico 
Cada vez mais se recomenda o uso de nutrição enteral 
precoce... 
- Preservar a integridade da mucosa anatômica e 
funcional do TGI e de seu tecido linfóide, preser-
vando indiretamente a imunidade local e sistê-
mica 
- Reduzir a translocação bacteriana 
- Reduzir a resposta inflamatória sistêmica 
- - Melhorar a perfusão pancreática pelo aumento 
do fluxo esplânico causado pela nutrição enteral 
- - Evitar a imunossupressão associada à nutrição 
parenteral 
NE tem melhores resultados do que a NP 
A NP pode suplementar a NE 
A NE às vezes é só para trofismo 
Pacientes evoluem frequentemente com íleo paralítico e 
diarreia 
Iniciar com fórmula monomérica ou oligomérica em pe-
quenos volumes 
Progredir volume e tipo de fórmula (polimérica) con-
forme tolerância do paciente 
Optar fórmulas sem fibras para evitar fermentação e dis-
tensão das alças intestinais 
Fórmulas poliméricas com fibras devem ser usadas 
quando já não há mais dúvidas quanto à tolerância diges-
tiva do paciente à NE 
Acesso enteral  posição após do ângulo de Treitz 
 
 
Acesso enteral  posição após do ângulo de Treitz 
Evitar estímulos no pâncreas exócrino 
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Embora a NE seja desejável, geralmente por intolerância 
digestiva (distensão abdominal, diarreia, refluxo), por si só 
não é o suficiente para suprir as necessidades do paciente 
Casos mais graves  nutrição parenteral 
Até recentemente, a nutrição parenteral era a via padrão 
para fornecimento de nutrientes ao paciente com pancre-
atite aguda. 
As evidências a favor da nutrição parenteral não foram 
sustentadas em grandes estudos clínicos 
O uso de lipídios na nutrição parenteral não está con-
traindicado na pancreatite, desde que o nível de TG não 
ultrapasse 400mg/dL 
Recomendações nutricionais na pancreatite aguda 
grave: 
VET: 25 a 35Kcal/Kg/dia 
Ch: 50 a 60% (5mg/Kg/min) 
Ptn: 1,2 a 1,5/Kg/dia 
Lipídios: < 30% (Alto teor de TCM) 
Pancreatite crônica: 
Dano irreversível do pâncreas com o desenvolvimento de 
evidências histológicas de fibrose e destruição de tecido 
exócrino e endócrino 
50% dos pacientes apresentam desnutrição 
 
 
 
Inflamação  hipermetabolismo 
Aspectos clínicos sugestivos de pancreatite crônica: 
Dor abdominal 
Perda de peso 
Subnutrição 
Esteatorreia 
Níveis séricos elevados de lipase e amilase (durante exa-
cerbações da doença) 
Crises recorrentes de dor epigástrica de longa duração 
que pode irradiar para as costas 
As refeições podem precipitar a dor 
À medida que progride, as células acinares são lenta-
mente destruídas e a dor desaparece 
Náuseas, vômitos e diarreia 
Diminuição da secreção enzimática, resultando em má di-
gestão e esteatorreia 
Azotorreia com a progressão da doença 
Deficiências de vitaminas lipossolúveis, cálcio, zinco, 
magnésio e tiamina 
Aumento das necessidades energéticas 
Mais de 80% dos pacientes podem ser tratados adequa-
damente com suplementação medicamentosa de enzimas 
pancreáticas e alimentação por via oral 
Terapia nutricional adequada + controle da dor  impacto 
positivo no estado nutricional 
NE  indicada em apenas 5% dos casos 
NP  apenas 1% dos casos 
Objetivos da terapia nutricional: 
• Prevenir mais dano ao pâncreas 
• Diminuir o número de crises de inflamação aguda 
• Aliviar a dor 
• Diminuir a esteatorréia 
• Corrigir a desnutrição 
 Evitar refeições grandes com alimentos com alto teor 
de lipídios 
 Evitar álcool 
 TCM  aliviar esteatorréia e levar ao ganho de massa 
corporal 
 Deficiência vitamina B12  protease pancreática  
cliva a ligação entre a vitamina B12 e sua proteína car-
readora 
 Terapia enzimática suplementar 
 
Destruição pancreática extensa  intolerância à glicose: 
 Tratamento dietético similar ao utilizado no DM 
 
Recomendações nutricionais paraa pancreatite crô-
nica: 
VET: 35Kcal/Kg/dia 
Carboidratos: normoglicídica (carboidratos complexos) 
Proteínas: 1,0 a 1,5g/Kg/dia 
Lipídios: 30% do VET (se bem tolerado)  se não houver 
ganho de peso e a esteatorreia persistir, é indicada a res-
trição de 20%, com utilização de TCM 
 
Quando a via oral é insuficiente... 
Suplemento oral com proteína hidrolisada, TCM e vitami-
nas lipossolúveis 
 
Caso clínico: 
Michael e estudante e universitário, branco, 25 anos, que 
foi atropelado por um carro há três anos. Após o acidente, 
seu baço foi removido e a recuperação pareceu impercep-
tível; contudo, por cerca de seis meses, Michael foi inca-
paz de consumir as refeições com seus amigos e obser-
vou perda de peso de 11Kg. Ele mede 1,83m e pesa 
72Kg; antes, o seu peso usual era de 83Kg. Os médicos 
estão intrigados, porém identificaram pancreatite crônica 
como resultado das lesões aos seus órgãos internos. Mi-
chael reclama de dor pós-prandial e esteatorréia em todas 
as refeições. 
1. Qual o diagnóstico nutricional de Michael? 
2. Que alterações dietéticas poderiam ser úteis? 
3. Michael precisa de terapia nutricional? 
4. O que é pancreatite? 
5. Diferencie a pancreatite aguda da crônica. 
6. Quais as causas de pancreatite? 
7. Qual a conduta nutricional na pancreatite aguda 
leve? E na aguda grave? 
8. Qual a conduta nutricional na pancreatite crônica?