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1 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MICROBIOTA VAGINAL E COLPORREIAS Emanuel Antonio Lopes Domingos – Medicina UFES CONTEÚDO VAGINAL FISIOLÓGICO: Referido como corrimento pelas pacientes. Possui um aspecto de “Mingau de maisena” e é eliminado cerca de 0,5-11 mL/dia. Composição: - Muco: Proveniente das Tubas, endométrio e endocérvice. Essas regiões são responsáveis por secretarem o muco. - Água: é um transudato que passa através dos canais intercelulares da parede vaginal. - Células descamadas; - Células inflamatórias (anticorpos); - Bactérias / fungos / vírus: bacteriocinas/ citocinas. CINÉTICA EPITELIAL ESCAMOSA: A cinética do epitélio muda ao longo da vida da mulher, a depender de seu status hormonal. Ocorre variações no pH, odor e microbiota. De uma forma geral é o estrogênio que estimula essa proliferação ou não do epitélio do colo e da vagina. 2 COLPORREIAS OU VULVOVAGINITES INFECCIOSAS: Quando se tem uma vulvovaginite, há uma alteração do aspecto e quantidade do conteúdo vaginal. Pode ocorrer alterações na(o): - Quantidade; - Cor: amarelo/amarelo-esverdeado, pus/sangue; - Aspecto: Ao invés de cremoso, pode ficar grumoso (como leite talhado) MICROBIOTA: A vagina tem uma quantidade e diversidade muita grande de microrganismos, variando de acordo com o período estrogênico em que a paciente se encontra. Se encontra cerca de 108 a 109 bactérias por grama. - Anaeróbicos; - Lactobacillus; - Cocos gram positivos, S. epidermidis, entercocos, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, bacteroides, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisii, Mycoplasma hominis e Candida sp. - Chlamydia trachomatis, HPV, HSV e CMV; (não são considerados componentes da microbiota vaginal normal); 3 Obs: A flora endógena é potencialmente patogênica. Tudo depende da quantidade desses microrganismos nesse ambiente. As vulvovaginites surgem em decorrência da perda do equilíbrio da microbiota vaginal. LACTOBACILOS: Possuem um grande potencial de oxi-redução. Têm alta aderência ao muco. Produzem: - H202, que é letal contra G.vaginalis, Bacteroides, E.coli. - Ácido lático; - Biossurfactantes: impedem a formação de biofilmes. - Bacteriocinas: criparinas/lactocinas, gasserinas; - Competição por receptores; Obs: existe melhores cepas de lactobacilos: L. crispatus, L. jensenii e L. gasseri. Eles têm a capacidade de produzirem o D-ácido lático. As principais espécies de Lactobacillus que colonizam a vagina são: - Lactobacillus crispatus; - Lactobacillus jensenii; - Lactobacillus gasseri; - Lactobacillus iners. 95% das cepas de L. crispatus e L. jensenii produzem H202. São considerados os “bons”. Já os L. gasseri e L. iners se associam com flora intermediária e vaginose bacteriana. São considerados os “ruins”. 4 As mulheres que possuem menores populações de lactobacilos “bons” têm maiores riscos de contrariem ISTs e, se caso gestantes, de darem a luz a bebês prematuros. 5 VAGINOSE BACTERIANA: Etiologia: substituição de Lactobacilos por G. vaginalis e Baterióides anaeróbicos (100 a 1000x); o que vem primeiro? É infecção? É DST? Já foram descritas mais de 70 espécies, vários grupos filogenéticos, sem predominância. Também já foi descrito mulheres com mais de 45 espécies. Sinais e sintomas: assintomáticas em até 50%; fluxo homogêneo (“corrimento”), fétido (cheiro de peixe podre). Diagnóstico: clínico (critérios de Amsel); exame a fresco (morfotipo e clue cells) e Gram (Nugent 1991); Papanicolau (morfotipo e clue cells). Critérios de Amsel1 Os critérios de Amsel são quatro. Para estabelecer o diagnóstico clínico da vaginose bacteriana, pelo menos três dos quatro parâmetros devem ser atendidos. Para fazer isso, é necessária uma amostra de corrimento vaginal com um cotonete estéril. De acordo com o estudo da secreção, o seguinte será confirmado: Aparência de corrimento vaginal O corrimento vaginal tem uma aparência leitosa, homogênea, acinzentada ou amarelada, chamada leucorréia. Em alguns casos, é fedorento. A diferença entre vaginose bacteriana e outras patologias causadoras de leucorréia é muito difícil de estabelecer, principalmente devido à subjetividade na observação do corrimento vaginal. De fato, em alguns casos, a mudança entre o corrimento 1 https://maestrovirtuale.com/criterios-de-amsel/ 6 vaginal considerado “normal” em alguns pacientes é muito sutil e pode ser confundida com a característica corrimento vaginal espesso no final do ciclo menstrual devido ao aumento da progesterona. Aproximadamente 50% das pacientes com vaginose bacteriana não percebem diferença no corrimento vaginal, principalmente em mulheres grávidas. PH vaginal superior a 4,5 Às vezes, o pH pode ser elevado se houver presença de restos de sangramento menstrual, muco cervical ou sêmen após a relação sexual; portanto, não é um critério tão específico sozinho para o diagnóstico de vaginose. Teste positivo de aminas (10% KOH) Também é conhecido como “teste do olfato”; Apesar de ser um critério bastante específico, não é muito sensível. Isso significa que, mesmo que dê resultados positivos, indicará a presença de uma vaginose bacteriana, nem toda vez que a infecção for estabelecida será positiva. Esse teste envolve a adição de uma gota de hidróxido de potássio a 10% à amostra de secreção vaginal. Se um odor ruim começar a aparecer (algumas literaturas o descrevem como cheiro de peixe), o resultado do teste de aminas é considerado positivo. Isso acontece porque, quando o hidróxido de potássio entra em contato com o corrimento vaginal, a liberação de aminas imediatamente leva ao aparecimento de odor desagradável. Se nenhum odor ruim aparecer, uma infecção não bacteriana é considerada e sugere uma possível candidíase. Presença de células descascadas A presença de células descamativas corresponde aos critérios mais específicos e sensíveis para estabelecer o diagnóstico de vaginose bacteriana. São células epiteliais escamosas cobertas por cocobacilos que são claramente evidenciadas na microscopia eletrônica e praticamente estabelecem o diagnóstico isoladamente. Os critérios de Amsel separadamente não podem estabelecer um diagnóstico preciso devido à subjetividade na observação do corrimento vaginal e aos vários estados fisiológicos que podem levar ao aparecimento desses critérios. No entanto, a presença de três critérios estabelece um diagnóstico preciso em 90% dos casos. 7 8 Complicações: DRR; complicações pós-operatório, maior risco para HIV; risco aumentado de Trabalho de Parto Prematuro; Epidemiologia: mais comum infecção vaginal Existe associação epidemiológico com ISTs; frequência sexual; número de parceiros; parceiro novo; preservativo (sem evidência de alguma prática sexual específica); parceiros sem circuncisão; HSV; HIV; N. gonorrhoeae, C. trachomatis; T. vaginalis (aumente a 60% o risco de aquisição). As evidências não são suficientes para indicar secreening ou tratamento de pacientes de baixo risco. Tratamento: 9 Não se recomenda tratar parceiros. VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATÓRIA (VAGINITE AERÓBICA) Etiologia: Infecção por S. agalactiae ? Líquen plano. Tem poucos anaeróbicos. Ela gera uma inflamção exsudativa bem evidente. Ela pode ter uma coloração amarelo-avermelhada, e o pH geralmente é maior do que a vaginose bacteriana, em torno de 5,5 e 6. Apresenta fluxo purulento, crônico, ulcerações, hemorragia. Diagnóstico: exclusão de outra doença; exame a fresco; Papanicolau. CANDIDÍASE VAGINAL: 10 Etiologia: Candida albicans e não albicans; Patogênese: inflamação exsudativa em resposta à invasão tecidual e metabólitos (acetaldeído e etanol); RI Th1 (IL-2, IFN gama, IL-12) / Th2(IL-4, IL-10 IgG, Histamina, PGE2). Quadro clínico: variável conforme a carga e formas fúngicas: fluxo grumose, hiperemia, edema, prurido, ardor. Parceiros podem apresentar sintomas autolimitados. Diagnóstico: exame a fresco; Gram; Papanicolau; Cultura. A cultura deve ser feita quando se suspeita de uma Candida não albicans. Diagnósticos diferenciais: alergia, irritação e vaginose citolítica. Fatores predisponentes: gestação, uso de antibióticos. Gravidez: maior concentração de glicogênio no tecido vaginal (fonte de carbono para Candida sp); presença do receptor para hormônio sexual no citosol de C. albicans; capacidade in vitro dos hormônios sexuais favorecerem a formação de micélios. 11 Complicações: doença recorrente; aumento do risco para HIV; Epidemiologia: segunda mais comum infecção vaginal; Tratamento: 12 VULVOVAGINITE (CANDIDÍASE) RECORRENTE 13 VULVOVAGINITES ALÉRGICAS: Pode ser causada por inalantes, alimentos, drogas, sêmen, látex, espermicidas, absorventes, produtos tópicos, corantes, parasitas, ácaro. VAGINOSE CITOLÍTICA: Etiologia: exacerbação da população de lactobacilos, deixando o pH vaginal muito ácido. Patogênese: citólise, ausência de inflamação. Quadro clínico: semelhante ao da Candidíase vaginal; Diagnóstico: exame a fresco; papanicolau; 14 Epidemiologia: 5 a 7% das mulheres com fluxo; TRICOMONÍASE VAGINAL: Etiologia: T. vaginalis (protozoário anaeróbio e flagelado); Transmissão: quase que exclusivamente sexual (70-80% dos parceiros acometidos); Infecta o epitélio vaginal, mas pode atingir outros sítios do trato urogenital, como a uretra, o reto, a próstata. Patogênese: respostas celular, humoral e secretora. Leucocitose PMN. Epidemiologia: é a IST curável mais comum. Prevalência entre 18 e 50%, a depender da população estudada. É comum a associação com outras ISTs. Há um sinergismo com HIV (aumenta em 2-4x a transmissão e infectividade). Aumenta as chances de Complicações reprodutivas: - Infecção pós-cesárea; - RUPREMA; - Parto pré-termo; - BPN; Quadro clínico: - Assintomática (20 – 50% tem sintomas); - Corrimento amarelo-esverdeado; - Edema, eritema, escoriações na vulva; - Colpite característica (colo em framboesa/iodo trigróide); - Disúria, polaciúria, dor pélvica. Diagnóstico: 15 Tratamento:
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