Caso Clínico Medicina da Mulher 1 - episiotomia

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Caso Clínico Medicina da Mulher 1
Universidade Federal de Juiz de Fora Campus Governador Valadares
Aluna: Clara Marques Santana (201707088GV) - turma 11
M.J.S., parda, 27 anos, natural de Juiz de Fora, morava em São Paulo a 2 anos,
hoje é moradora do bairro Centro em Ipatinga, solteira, desempregada.
Queixa principal: “queimação na região entre vagina e ânus”
História da doença atual: Durante o parto (normal) do último filho, ocorreu
episiotomia. Em função disso, a região foi suturada pelo ginecologista responsável
(na cidade de São Paulo). O médico pediu que M.J.S. retornasse em 1 mês para
avaliar a área suturada. No entanto, a paciente não retornou pois estava passando
pelo processo de divórcio e mudança para Ipatinga. Na época, M.J.S. notou que
alguns pontos haviam se aberto, mas não procurou assistência em saúde, buscando
banhos com folhas de algodão, chá (via oral) de folhas de algodão e um spray
tópico na região (não soube especificar qual). Assim, quando seu bebê completou 1
ano, M.J.S. passou a sentir ardor na região perineal, que se resolveu de maneira
espontânea. Há 40 dias, a paciente voltou a sentir ardor ( dor em queimação grau 5
de 10 em região perineal). Relata piora com dias de maior umidade e consumo de
alimentos gordurosos. Sem fatores de melhora. Há, ainda, queixa de prurido noturno
em vulva e vagina. Relata presença de “nódulo” na região onde foi suturada após o
parto.
Interrogatório sintomatológico: Nega febre, vômitos, diarréia, cefaléia,
taquicardias, disfunções respiratórias.
Anamnese especial/ ginecológica:
História menstrual: Ciclo regular ( uso de 1 pacote de absorvente por ciclo, após o
nascimento do bebê, 2) de duração de 28 dias, com período menstrual de 3 dias.
Relato de dismenorreia antes da gestação, no entanto, hoje não apresenta essa
queixa.
Menarca: 13 anos
História obstétrica: G1P1A0
Relata sangramento no primeiro trimestre de gestação. Concepto nascido vivo a
termo (37 semanas, apgar de primeiro minuto igual a 9)
História sexual
Sexarca: 18 anos
Método contraceptivo atual: camisinha e lubrificante ( no entanto, não em todas
as relações)
Histórico de tentativa do uso de Qlaria (anticoncepcional via oral) e injeções de
progesterona, porém não deu continuidade devido aos efeitos colaterais ( dor de
estômago e aumento da frequência em que menstrua respectivamente). Nega
biópsias e cirurgias.
Revisão de sistemas:
cardiológico: nada digno de nota
neurológico: nada digno de nota
respiratório: nada digno de nota
tegumentar: nada digno de nota
gastrointestinal: nada digno de nota
endócrino: nada digno de nota
Antecedentes pessoais e familiares:
História patológica pregressa: Nada digno de nota (nega diabetes, hipertensão
arterial sistêmica e internações). Possui histórico de alergia respiratória (sinusite).
História familiar: Mãe hipertensa (viva, 70 anos), pai morreu aos 65 anos devido à
um Infarto agudo do miocárdio
Hábitos de vida:
Inquérito alimentar: relata consumo de vegetais e frutas, carne e carboidratos. No
entanto, tem dificuldade de ingerir líquidos ao longo do dia e consome muitos doces,
pois sua mãe trabalha com confeitaria.
Hábitos diários: sedentária, ex-tabagista ( 2 maços/dia por 5 anos, parou a 5 anos),
etilista social (frequência de 2 vezes por semana, não soube especificar quantidade)
Condições socioeconômicas e sociais:
História social: Mora com o filho e a mãe em casa de alvenaria dotada de
saneamento básico e rede de esgoto na área urbana.
Exame físico
Ectoscopia: Paciente em bom estado geral, fácies atípica, corada, anictérica,
acianótica, Glasgow 15, lúcida e orientada, colaborativa. Peso: 70, Altura: 1,65, IMC:
25,71
Respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, ausência de ruídos
adventícios, frequência respiratória de 16 rpm.
Cardíaco: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, ausência de extrassístoles
e sopros. Frequência cardíaca de 70 bpm. Ausência de turgência jugular, ictus
cordis em 2 polpas digitais, pressão arterial sistêmica de 122:89 em braço direito e
125:93 em braço esquerdo.
Abdominal: Abdômen plano, sem sinais de circulação colateral ou visceromegalias.
Ruídos hidroaéreos presentes e frequentes. Na palpação: fígado a dois centímetros
do rebordo costal, baço não palpável, sinal de blumberg negativo. Percussão: traube
livre.
Mamas:
Inspeção estática: Par de mamas médias, pendulares, papilas evertidas, auréolas
marrons, pele normal, ausência de nódulos visíveis.
Inspeção dinâmica: parênquima homogêneo, sem nódulos, linfonodos não
palpáveis.
Exame ginecológico:
Inspeção estática: pilificação do monte de vênus ginecóide, fenda valvar
entreaberta, grandes lábios normais, pequenos lábios normais e simétricos,
carúnculas himenais multiformes, períneo com plicoma.
Inspeção dinâmica: ausência de cistocele, retocele e ureterocele, ausência de
secreção na expressão da uretra e glândulas parauretrais.
Toque unimanual: paredes da vagina normais, levemente rugosas, em temperatura
fisiológica. Colo uterino de consistência normal e indolor.
Toque bimanual: Útero em anteversoflexão
Exame especular:
Paredes vaginais lisas, presença de secreção transparente e fluida, compatível com
muco cervical.
Colo: volume normal, coloração rosada, forma cilíndrica, epitelizado com mácula
rubra (ectopia), orifício externo circular, muco cervical translúcido.
Hipótese diagnóstica: rotina ginecológica, plicoma.
Conduta: Coleta de papanicolau e pedido de envio para análise histopatológica,
pedido de sorologias (anti hiv 1 e 2, sífilis (vdrl), hbsag, anti hbc, anti hbs), pedido de
exames (hemograma, dosagem de t3 e 4, dosagem de vitamina d). Pedido de
ultrassom transvaginal. Orientação quanto ao uso de preservativo para prevenir
IST’s e gravidez, sendo acordado que na próxima consulta será discutido um
método hormonal de prevenção de gravidez. Orientação quanto ao uso de
lubrificante e hábitos de vida para prevenir dispareunia, sendo acordado que diante
da melhora do quadro, a questão será melhor avaliada na próxima consulta -
inclusive havendo a possibilidade de referenciamento da paciente para o serviço de
psicologia. Indicação de retorno assim que o resultado dos exames estiver
disponível.
Discussão:
1- Episiotomia:
Segundo Da Silva et al (2018), a episiotomia é caracterizada como uma incisão
cirúrgica que tem como objetivo de aumentar o lúmens do canal vaginal na fase
explosiva (segunda fase e momento da expulsão do concepto) do parto, facilitando
a saída do feto e prevenindo lacerações perineais graves. Ela é classificada de
acordo com sua localização em:lateral, médio-lateral (mais utilizada) e mediana.
Além disso, Da Silva et al (2018) ainda pontua que a episiotomia evita lesões
desnecessárias do polo cefálico do bebê, previne danos ao assoalho pélvico e
incontinência urinária, busca melhora função sexual após o parto e recuperação
pois substitui uma lesão irregular da laceração por um corte reto com melhor
cicatrização ( e consequentemente, maior benefício estético).
No entanto, Marambaia et al (2020) afirma que a episiotomia não tem papel eficiente
como profilaxia de lacerações graves, sendo potencial agente de traumatismo físico
e psicológico. Nesse contexto, os autores destacam que a prática afeta
negativamente a sexualidade da mulher pois gera inseguranças e constrangimento
com relação ao corpo e estética da cicatriz e medo com relação à dor - sendo a
episiotomia relacionada ao vaginismo (contração muscular involuntária da vagina) e
dispareunia.
Nesse contexto, Da Silva Pereira et al (2021) relatam que a episiotomia pode
provocar incontinência urinária, prolapso uterino, infecção e hemorragia, sendo que
a Organização Mundial da Saúde (OMS) não recomenda a episiotomia de maneira
rotineira e parto vaginal espontâneo, pois não há evidências que sustentem a
prática.
A episiotomia é indicada em casos muito restritos onde há alto risco de laceração ou
o concepto tem uma cabeça desproporcional ao canal. Assim, diante da linha tênue
entreprofilaxia e violência obstétrica, a gestante deve ser informada sobre a
possibilidade já no pré-natal, sendo demonstrado riscos e benefícios (DA SILVA
PEREIRA, 2021).
2- Plicoma
O plicoma é definido como protuberância ou excesso de pele que se localiza
próximo ao ânus. Geralmente é assintomático, porém pode infeccionar ou gerar
desconforto ao sentar. Ele pode ser sinal de cronicidade da Fissura anal, sendo
nesse caso definido como plicoma sentinela. Podendo também ser resultado de
uma cicatrização defeituosa após corte ou laceração (SOBRADO et al, 2021).
2- Dispareunia
A sexualidade da mulher é afetada por diversos fatores: condição socioeconômica,
status social, problemas familiares, condições de trabalho, estresse físico e
emocional, dinâmica do relacionamento afetivo, doenças de base, menopausa,
entre outros. A dispareunia é definida como dor recorrente e persistente na relação
sexual com penetração vaginal. Ela pode ser no início, durante ou no fim da
penetração. No início e fim se relacionam a à alteração hormonal (atrofia
vulvo-vaginal), queixas urinárias - sendo que no início pode haver relação direta
com lubrificação íntima e líbido insuficiente. A que ocorre durante pode ser por
malformação ou doença uterina ou anexial (AQUINO et al, 2019).
Referências
AQUINO, LAURA HELENA DA COSTA et al. Intervenções fisioterapêuticas na
dispareunia. 2019.
DA SILVA, Liniker Scolfild Rodrigues et al. Análise de fatores associados à prática
da episiotomia. Revista de Enfermagem UFPE on line, v. 12, n. 4, p. 1046-1053,
2018.
DA SILVA PEREIRA, Luana Priscila et al. Episiotomia: o (des) conhecimento da
puérpera. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 2, p. 20527-20538, 2021.
MARAMBAIA, Caroline Gomes et al. Sexualidade da mulher no puerpério: reflexos
da episiotomia. Cogitare Enfermagem, v. 25, 2020.
SOBRADO, Carlos Walter et al. Anoplastia com plicoma sentinela para o tratamento
de fissura anal crônica. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 46, 2019.