ATLS 1 AVALIAÇÃO E ATENDIMENTOS INICIAIS completa

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ATLS 1 – AVALIAÇÃO E ATENDIMENTOS INICIAIS
· Preparação:
A preparação ocorre em dois cenários clínicos diferentes: primeiro, durante a fase pré-hospitalar, todos os eventos devem ser coordenados em conjunto com os médicos do hospital que irá receber o doente. Segundo, durante a fase hospitalar, devem ser feitos os preparativos necessários para facilitar a rápida reanimação do doente traumatizado
· FASE PRÉ-HOSPITALAR
O entrosamento com a equipe de atendimento pré-hospitalar pode agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma. O sistema pré-hospitalar deve ser estruturado de tal maneira que o hospital de destino seja notificado antes de iniciar o transporte. Dessa forma, é possível a mobilização da equipe de trauma de modo que todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento estejam presentes no serviço de emergência à chegada do doente. 
Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo, preferencialmente a um centro de trauma credenciado. Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência na cena.
Deve-se dar ênfase também à obtenção e documentação de informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente. Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado.
· FASE HOSPITALAR
O planejamento antecipado à chegada do doente traumatizado é essencial. Uma área de reanimação deve estar disponível para receber os doentes traumatizados. Equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea (laringoscópios, tubos, etc.) devem estar organizados, testados e imediatamente disponíveis. Soluções de cristaloides aquecidas devem estar prontamente disponíveis para serem infundidas quando o doente chegar. Também devem estar disponíveis equipamentos adequados de monitoração.
Devem existir normas para a convocação de mais médicos quando necessário. É imprescindível que existam rotinas que assegurem a resposta rápida do pessoal de laboratório e de radiologia. Em condições ideais, devem ser estabelecidos e estar em vigor acordos de transferência com um centro de trauma credenciado
Todo o pessoal que está em contato com o doente deve estar protegido contra doenças transmissíveis. Entre essas doenças, as mais significativas são as hepatites e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
O CDC (Centers fo r Disease Control and Prevention) e outras agências de saúde recomendam fortemente o uso de precauções padrão (máscara, proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras, luvas) quando em contato com fluidos orgânicos. O ACS COT considera que essas medidas são as precauções mínimas de proteção a todos os profissionais de saúde.
· Triagem
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia).
A triagem também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser transportado. É de responsabilidade da equipe pré-hospitalar e de seu diretor médico assegurar que o doente apropriado seja transportado para o hospital apropriado. Por exemplo, é inadequado que a equipe pré-hospitalar transporte um doente gravemente traumatizado para um hospital não especializado no tratamento do trauma quando um centro de trauma está disponível noutro hospital.
Habitualmente existem dois tipos de situações de triagem: múltiplas vítimas ou vítimas em massa.
· MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Em incidentes com múltiplas vítimas, embora exista mais que uma vítima, o número de doentes e a gravidade das lesões NÃO EXCEDEM a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
· VÍTIMAS EM MASSA
Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a gravidade das lesões EXCEDEM a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.
· Avaliação primária
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo de lesão. Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as prioridades, com base na avaliação geral do doente.
As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo.
Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida através da seguinte sequência:
A Via aérea com proteção da coluna cervical
B Ventilação e respiração
C Circulação com controle da hemorragia
D Disfunção, estado neurológico
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia
· Qual a maneira rápida e simples de avaliar um doente em 10 segundos?
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando VOCÊ SE APRESENTA, PERGUNTANDO AO DOENTE: SEU NOME E O QUE ACONTECEU.
Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu).
A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes.
Durante a avaliação primária, as condições que implicam risco à vida devem ser identificadas em uma sequência de prioridades baseadas nos efeitos das lesões sobre a fisiologia do doente, isto porque não infrequentemente não se consegue identificar inicialmente as lesões anatômicas específicas. Por exemplo, a via aérea pode estar comprometida secundariamente a um trauma de crânio, lesões que causam choque ou trauma físico direto da via aérea. Apesar das lesões que comprometem a via aérea, a primeira prioridade é o tratamento da via aérea, incluindo a desobstrução, aspiração, administração de oxigênio e proteção da via aérea.
A SEQUÊNCIA DE PRIORIDADES É BASEADA NO GRAU DE AMEAÇA À VIDA; assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada primeiro.
· Populações Especiais
As populações de doentes que necessitam de considerações especiais são as crianças, grávidas, idosos, atletas e obesos.
As prioridades de atendimento de um DOENTE PEDIÁTRICO são as mesmas do adulto, apesar das diferenças anatômicas e fisiológicas; embora a quantidade de sangue, de líquidos e de medicamentos, o tamanho da criança, o grau e a rapidez de perda de calor e o mecanismo do trauma possam diferir, a avaliação e as prioridades assistenciais são as mesmas.
As prioridades na ASSISTÊNCIA À MULHER GRÁVIDA são semelhantes às da não grávida, mas as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem modificar a resposta ao trauma. O pronto reconhecimento do estado gravídico, seja pela palpação abdominal do útero gravídico, seja por testes de laboratório (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG) e a avaliação precoce do feto, são medidas importantes para a sobrevivência tanto da mãe como do feto.
O trauma é uma causa comum de morte no IDOSO. Com o aumento da idade, as doenças cardiovasculares e o câncer superam a importância do trauma como a principal causa de morte. A reanimação de doentes idosos exigecuidados especiais. O processo de envelhecimento reduz as reservas fisiológicas. Doenças crônicas cardíacas, respiratórias e metabólicas podem comprometer a capacidade de resposta do doente idoso ao trauma, ao contrário do que ocorre em doentes jovens. que são capazes de compensar a agressão fisiológica imposta pelo trauma.
Doenças associadas, como diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana, doença restritiva e obstrutiva pulmonar, coagulopatia, doença hepática e doença vascular periférica, além de serem mais comuns no idoso, prejudicam a evolução após o trauma. Além disso, o uso crônico de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica ao trauma e frequentemente acarreta distorções na reanimação tanto no sentido de excesso quanto de insuficiência.
Os OBESOS têm desafios particulares quando traumatizados, pois sua anatomia pode tornar procedimentos como a intubação mais difíceis e perigosos. Os exames diagnósticos, como a ultrassonografia, a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) e a tomografia computadorizada (TC), também são mais difíceis. Além do mais, os obesos tipicamente têm doenças cardiopulmonares, que limitam sua capacidade de compensação ao trauma e ao estresse. A rápida reanimação volêmica pode exacerbar essas comorbidades de base.
Devido a sua excelente condição, os ATLETAS podem não manifestar precocemente sinais de choque, como taquicardia e taquipneia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixas.
· ABCDE
A – MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Durante a avaliação inicial do doente traumatizado, a VIA AÉREA deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade. Essa rápida avaliação para identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir: aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea.
As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust).
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a curtos intervalos de tempo.
Cabe enfatizar que os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia).
O achado de respostas motoras descoorden&das sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva. O tratamento da via aérea na criança exige o conhecimento das peculiaridades anatômicas da laringe da criança, tanto no que diz respeito à posição quanto ao tamanho, e implica o uso de equipamento especial.
Durante a avaliação e a manipulação da via aérea, deve-se tomar muito CUIDADO para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea.
Com base na história do trauma, deve-se presumir a perda de estabilidade da coluna cervical. Um exame neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical. Inicialmente, a proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização.
A avaliação e o diagnóstico de lesão específica de coluna, incluindo métodos de imagem, devem ser realizados posteriormente.
Caso se faça necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados.
Podem ser feitas radiografias de coluna cervical para confirmar ou excluir a presença da lesão, após o tratamento das lesões com risco imediato ou potencial à vida, embora seja importante lembrar que uma radiografia de perfil identifique somente 85% de todas as lesões.
Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula.
Todo esforço deve ser feito para identificar sem demora o comprometimento da via aérea e para assegurar uma via aérea definitiva. E importante também a identificação da possibilidade de comprometimento progressivo da permeabilidade da via aérea. A reavaliação frequente é essencial para identificar e tratar os doentes que perdem a capacidade de manter a via aérea permeável. 
B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO 
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma troca adequada de gases é necessária para que seja possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono num grau máximo. Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente.
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis.
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são: o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto. Tais lesões devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo.
O hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação, mas em grau menor, e são habitualmente identificados na avaliação secundária.
C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
O comprometimento da circulação no traumatizado pode resultar de muitas lesões diferentes. Os principais fatores circulatórios a considerar são: volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia.
VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO: A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes.
Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.
É essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são: o NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, A COR DA PELE E O PULSO.
- Nível de consciência: Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue.
- Cor da pele: A cor da pele pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico. O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia.
- Pulso: Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade.
Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos.Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras causas.
Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o doente esteja normovolêmico. Mas quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca. A ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o déficit sanguíneo e um débito cardíaco adequado.
HEMORRAGIA: Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna.
A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar . nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
ATENÇÃO!!! A resposta à perda sanguínea não se dá de modo semelhante ou mesmo de modo norma em doentes idosos, em crianças, em atletas e em indivíduos que apresentam doenças crônicas.
Os doentes IDOSOS têm uma capacidade limitada de aumentar sua frequência cardíaca em resposta à perda sanguínea. Dessa forma, perde-se um dos sinais mais precoces de hipovolemia, a taquicardia. A pressão arterial tem pouca correlação com o débito cardíaco em doentes idosos. A utilização de anticoagulantes orais para patologias médicas, como fibrilação atrial, doença coronária e acidentes isquêmicos transitórios, pode aumentar a perda sanguínea. 
As CRIANÇAS têm uma reserva fisiológica exuberante e frequentemente demonstram poucos sinais de hipovolemia, mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Quando a deterioração hemodinâmica ocorre, ela é muito rápida e catastrófica.
O ATLETA bem condicionado possui mecanismos de compensação semelhantes aos da criança. Costuma apresentar uma bradicardia relativa e não demonstra o nível habitual de taquicardia com a perda volêmica.
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
No final da avaliação primária, realiza-se uma AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA RÁPIDA. Esta avaliação neurológica estabelece: o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. 
A GCS é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução do doente (particularmente a melhor resposta motora).
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário.
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do atendimento inicial.
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma.
Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe de atendimento.
· Reanimação
A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação.
A – VIA AÉREA
A via aérea deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando existe a possibilidade de seu comprometimento. A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial. Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente.
Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubação).
O controle definitivo da via aérea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal. Este procedimento deve ser feito com proteção contínua da coluna cervical. Se a intubação for contra indicada ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica.
B – VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO
O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica.
Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima.
O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina.
C – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA
O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular.
Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade máxima dos fluidos administrados é determinada pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento. Não depende do calibre da veia em que o cateter é colocado. E preferível iniciar por punções venosas periféricas nos membros superiores. O uso de outras veias periféricas, de dissecções e punções de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades e levando-se em consideração a habilidade do médico responsável pelo doente.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque.
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia. O controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com soluções cristaloides. Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos. Todas as soluções endovenosas devem ser aquecidas através do armazenamento em ambiente aquecido (37oC a 40°C, ou 98.6°F a 104 o F) ou por meio de dispositivos de aquecimento de líquidos.
O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o doente não responder à terapia inicial com cristalóides, pode ser necessária a transfusão sanguínea.
A hipotermia pode estar presente quando o doente chega ao hospital ou pode ocorrer rapidamente na sala de emergência, desde que o doente permaneça descoberto, sejam administrados rapidamente fluidos à temperatura ambiente ou, ainda, pela administração de sangue refrigerado.
A HIPOTERMIA é uma complicação potencialmente letal nas vítimas de traumatismo.Medidas agressivas devem ser tomadas para evitar a perda de calor corporal e para restaurar a temperatura do doente a níveis normais. A temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para reduzir a perda de calor pelo doente. Recomenda-se a utilização de aquecedores de alto fluxo ou de fornos de micro-ondas para aquecer as soluções cristalóides a uma temperatura de 39°C (102.2°F). No entanto, os hemoderivados não devem ser aquecidos em forno de micro-ondas.
· Reavaliação secundaria 
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o ·doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
Quando se dispõe de uma outra pessoa no atendimento, parte da avaliação secundária pode ser conduzida enquanto outra pessoa realiza a avaliação primária. Nesse cenário de condução, a avaliação secundária não deve interferir na avaliação primária, que é a prioridade.
A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
Cada região do corpo deve ser examinada por completo. A possibilidade de passar despercebida uma lesão ou de não se dar o real valor a uma lesão é grande, principalmente em doentes que não respondem a estímulos ou que se encontram instáveis.
Na avaliação secundária deve ser feito um exame neurológico completo, incluindo a determinação do escore na GCS. Durante essa avaliação, devem ser feitas as radiografias indicadas. Esses estudos radiográficos podem ser realizados em qualquer momento da avaliação secundária. Procedimentos especiais, como exames radiológicos específicos e estudos laboratoriais, são também providenciados durante essa fase. Uma avaliação completa do doente exige a realização de exames físicos repetidos.
· História
Toda avaliação médica completa deve incluir a história do mecanismo do trauma. Em muitas ocasiões, no entanto, não se consegue obter a história do próprio doente. Nesses casos, devem ser consultados a família e o pessoal de atendimento pré-hospitalar, com o intuito de se obter informações que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do doente.
A utilização do código "AMPLA" é uma fórmula mnemônica útil para alcançar essa finalidade:
Alergia
Medicamentos de uso habitual
Passado médico/Prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condições do doente são fortemente influenciadas pelo mecanismo do trauma. Alguns tipos de lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção da força e a quantidade de energia desprendida. O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos, fechado e penetrante.
TRAUMA FECHADO: O trauma fechado é resultante, na maioria dos casos, de colisões automobilísticas, quedas e outras lesões relacionadas a transporte, recreação ou trabalho. Informações importantes a respeito de colisões automobilísticas são: uso de cinto de segurança, deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel ou intrusão no compartimento de passageiros e ejeção do passageiro de dentro do veículo. A ejeção da vítima aumenta sobremaneira as possibilidades de lesões graves. Frequentemente os padrões de lesão podem ser previstos de acordo com o mecanismo do trauma. Esses padrões de lesão também são influenciados pela idade e pela atividade do doente.
TRAUMA PENETRANTE A incidência de traumas penetrantes (por exemplo, ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalamentos) está aumentando. Os fatores determinantes do tipo e da extensão da lesão e do subsequente tratamento dependerão da: região do corpo que foi lesada, dos órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da velocidade do projétil. Portanto, a velocidade, o calibre, a trajetória presumida do projétil e a distância da arma ao doente podem fornecer pistas importantes na compreensão da extensão das lesões.
LESÕES TÉRMICAS: As queimaduras representam outro tipo significativo de trauma que pode apresentar-se isolado ou acompanhado de trauma fechado ou penetrante, resultante de um incêndio em automóvel, explosões, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo. As lesões por inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono frequentemente complicam as lesões das queimaduras. Desse modo é importante saber as circunstâncias nas quais as queimaduras ocorreram. Especificamente, o conhecimento do local em que ocorreu a queimadura (espaço fechado ou aberto), assim como das substâncias que alimentaram as chamas (plásticas e químicas) e de possíveis lesões associadas, é essencial no tratamento desse tipo de doente.
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra a perda de calor produz lesões localizadas ou generalizadas provocadas pelo frio. A perda significativa de calor pode ocorrer em temperaturas ambientais moderadas (15oC a 20oC ou 59oF a 68°F) se as roupas estiverem molhadas, na diminuição da atividade física e/ou por vasodilatação causada por uso de álcool ou drogas.
· Exame físico
Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a sequência da: cabeça, estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico.