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Recursos Terapêuticos Manuais Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Daniela Siviero Hercules Bessa Revisão Técnica: Prof.ª Me. Pamela Arantes Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Luciene Oliveira da Costa Granadeiro Drenagem Linfática Manual – Método Vodder • Introdução; • Sistema Linfático; • Drenagem Linfática Manual (DLM); • Manobras Básicas de Drenagem Linfática – Vodder; • Diretrizes de Tratamento; • Protocolo de Atendimento da Drenagem Linfática Manual. • Conhecer a anatomia e fi siologia do sistema linfático; • Localizar os linfonodos corporais; • Identifi car as diferentes técnicas de drenagem linfática manual; • Conhecer as indicações e contraindicações da DLM; • Aprender os princípios das manobras básicas realizadas na DLM; • Conhecer os movimentos de drenagem linfática pelo método Vodder; • Aplicar as diretrizes e protocolo de atendimento da DLM. OBJETIVOS DE APRENDIZADO Drenagem Linfática Manual – Método Vodder Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja uma maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como o seu “momento do estudo”. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo. No material de cada Unidade, há leituras indicadas. Entre elas: artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados. Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder Introdução A drenagem é uma palavra de origem inglesa cujo significado consiste em eva- cuar um pântano do seu excesso de água por meio de canaletas, que desembocam em um poço ou curso de água. Esta técnica auxilia o sistema linfático no processo de drenagem, removendo o excesso de líquido nos tecidos, proteínas e resíduos metabólicos, favorecendo a nutrição e oxigenação tecidual. Na drenagem linfática manual – Método Vodder –, as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os músculos, mas sim mobilizar uma cor- rente de líquido que está presente no sistema linfático. Deve-se respeitar a anatomia e fisiologia do sistema linfático, além da integri- dade dos tecidos superficiais para obter um resultado satisfatório sem causar dor, danos ou lesões aos tecidos. Sistema Linfático O sistema linfático é um sistema vascular, porção do sistema circulatório, por onde líquidos provenientes do interstício, ou seja, dos espaços intercelulares, são devolvidos à circulação sanguínea. Sangue Arteríola Vênula Tecido Celular Capilar Sanguíneo Fluido Intersticial Linfa Capilar Linfático Sangue Figura 1 Fonte: Adaptado de Getty Images 8 9 É um sistema de drenagem de baixa pressão, semelhante ao venoso, que possui duas funções importantes: transporte da linfa por todo o corpo e função imunológica. Figura 2 Fonte: Getty Images Componentes do sistema linfático Vias Linfáticas Capilares Vasos ou Coletores Troncos Ductos Linfonodos Baço Amígdalas Timo Tecidos Linfóides Figura 3 – LINFA Capilares linfáticos Os capilares linfáticos são conhecidos, também, como linfáticos iniciais. Origi- nam-se nos espaços intersticiais, em fundos cegos, ou seja, não há contato direto entre seu conteúdo e o líquido intercelular ou as células dos tecidos. Infiltram-se entre elas devido às suas paredes serem extremamente finas e seu formato como dedos de luva, num sistema tubular fechado, facilitando a permea- bilidade de líquidos e proteínas, que é maior comparado, aos capilares sanguíneos. 9 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder São constituídos por uma única camada de células endoteliais e são mais calibro- sos que os capilares sanguíneos. Os capilares linfáticos são formados por uma única camada de células endo- teliais, sobrepostas como escamas, similares à fibra capilar. Em algumas porções encontramos os filamentos de ancoragem, que realizam a abertura dessas escamas através da diferença de pressão (manobras realizadas na drenagem linfática p. ex.) e então o líquido intersticial oriundo do meio extracelular migra para o interior do capilar linfático e passa então a ser denominado linfa. Músculo Liso Capilares Sanguíneos Células Endoteliais Tecido conectivo frouxo (a) Associação de Capilares sanguíneos e capilares linfáticos Arteriola Vênula Líquido Intersticial Fluxo da Linfa Figura 4 – Associação de Capilares sanguíneos e capilares Linfáticos Drenagem linfática manual com ou sem óleo, disponível em: https://bit.ly/2ZOHlNR Ex pl or Vasos linfáticos Iniciam-se em uma densa rede de capilares linfáticos com calibre progressivo. São vasos coletores encontrados paralelos às artérias e veias, passando pelos lin- fonodos onde são denominados de vasos linfáticos aferentes (levam a linfa até os linfonodos) e vasos linfáticos eferentes (levam a linfa para fora do linfonodo). Os vasos linfáticos possuem um sistema de válvulas, aos pares, que impedem o refluxo da linfa, pois o sentido do fluxo linfático é ascendente. As primeiras válvulas estão localizadas no início dos coletores ou vasos linfáticos. 10 11 Comparados com as veias, os vasos linfáticos possuem maior número, mas com um tamanho muito menor. Fluido Linfático Direção da Linfa Válvula Aberta Válvula Fechada Figura 5 – Vasos Linfáticos Importante! Linfangions são seguimentos do vaso linfático compreendido entre duas válvulas. Possui contractilidade própria, ou seja, é capaz de impulsionar a linfa como se fosse um “mini- coração”, favorecendo o fluxo linfático. Importante! Troncos linfáticos Os vasos linfáticos eferentes, da maioria das regiões do corpo, convergem em vasos maiores denominados troncos linfáticos. São em número de onze, sendo cinco aos pares, e cada tronco é responsável pela drenagem de uma região corres- pondente do organismo. São eles: • Tronco intestinal: drena a linfa dos órgãos abdominais; • Troncos lombares: drenam os membros inferiores e alguns órgãos pélvicos; • Troncos subclávios: drenam os membros superiores e parte do tórax e dorso; • Troncos jugulares: drenam a cabeça e pescoço; • Troncos broncomediastinais: drenam a região do tórax; • Troncos descendentes intercostais: drenam a parte inferior do tórax. A união dos troncos linfáticos forma os ductos linfáticos. Ductos linfáticos Os ductos linfáticos são em número de dois: o ducto torácico e ducto linfático direito. O ducto torácico é formado pela união dos troncos lombares, intestinais e descen- dentes intercostais que drenam os membros inferiores, região infraumbilical, metade es- querda do tórax, membro superior esquerdo e metade esquerda da cabeça e pescoço.Toda linfa drenada nesse ducto é transportada para a veia subclávia esquerda. 11 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder O ducto linfático direito é formado pela união dos troncos subclávios, jugulares e broncomediastinais direitos que drenam a linfa proveniente do membro superior direito e metade direita do tórax, cabeça e pescoço. Toda linfa drenada neste ducto é transportada para a veia subclávia direita. Linfonodos cervicais Tronco jugular direito Ducto linfático direito Tronco subclávio direito Veia subclávia direita Linfonodos axilares Tronco lombar direito Tronco Intestinal Tronco jugular esquerdo Tronco subclávio esquerdo Veia subclávia esquerda Ducto Torácico Cisterna do Quilo Tronco lombar esquerdo Linfonodos inguinais Figura 6 Região drenada pelo Ducto Torácico Região drenada pelo Ducto Linfático Direito Figura 7 Linfa Líquido coagulável que possui coloração variável entre amarelo-claro e transpa- rente, geralmente alcalina, contém elementos, como leucócitos, linfócitos e proteí- nas plasmáticas. 12 13 A linfa é proveniente do sangue, portanto, sua composição é semelhante ao plasma sanguíneo, sendo assim, podemos dizer que o líquido que circula no interior das estruturas que compõem o sistema linfático é chamado de linfa. É transporta- da, principalmente, pelos vasos linfáticos e filtrada nos linfonodos. Desloca-se lentamente, cerca de seis vezes mais lenta que o sangue, o que é um dos motivos pelo qual a técnica de drenagem linfática consiste em manobras em ritmo lento. O sistema linfático para fluir depende de forças internas e externas ao organismo, como movimentos passivos, gravidade, contração muscular, pulsação das grandes artérias, peristaltismo visceral, movimentos respiratórios e massagem. Importante! Forças de Starling – As forças de Starling são as responsáveis pelo movimento de fluido entre os compartimentos. Entre as forças de Starling existe a pressão hidrostática e a pressão oncótica. A pressão hidrostática é uma força exercida pelos líquidos que tende a expulsar o líquido de seu compartimento. A pressão oncótica é uma força que atrai água para o compartimento. Ambas as pressão existem nos dois compartimentos: intravascu- lar e intersticial. A resultante entre elas é que determina se o líquido irá entrar ou sair de cada compartimento. Na primeira metade do capilar, a resultante dessas forças faz com que o líquido tenda a extravasar para o interstício, processo chamado de ultrafiltração. Na segunda metade do capilar, a resultante das pressões é tal que o líquido tende a voltar para o interior do vaso – reabsorção. O principal objetivo do deslocamento de fluido pela parede capilar é o de levar nutrientes aos tecidos e dele retirar produtos do metabolismo da célula – como o CO2: Disponível em: https://bit.ly/3js3Sb0 Importante! A formação do edema dá-se principalmente pelo aumento da a pressão hidrostática no interior dos capilares sanguíneos, e o aumento da pressão oncótica no interstício. Esse desequilíbrio gera então aumento de líquidos no interstício e ultrapassa a capacidade de drenagem dos capilares linfáticos. Esse desequilíbrio leva o nome de Desequilíbrio de Starling. Desequilíbrio de Starling, disponível em: https://bit.ly/2WJwnY3 Ex pl or Linfonodos Os linfonodos são órgãos encapsulados formados por tecidos linfoides (grande quantidade de linfócitos), estão presentes em todo o corpo, sempre no trajeto dos vasos linfáticos. Esses órgãos desempenham papel na defesa do organismo, sintetizando anti- corpos e destruindo elementos nocivos. Apresentam formato arredondado ou em forma de feijão, possuem um lado convexo e outro com reentrância, denominado hilo, pelo qual penetram as artérias, com função de nutrir o linfonodo. Seu tama- nho varia de 1mm a 2 cm de comprimento. 13 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder O sentido da passagem da linfa pelo linfonodo é unidirecional. Ela entra pelos vasos linfáticos aferentes e sai pelos vasos linfáticos eferentes. Existe menor número de vasos linfáticos eferentes do que vasos linfáticos aferentes, e por esse motivo há uma redução na velocidade do fluxo da linfa. Como vimos, os linfonodos funcionam como filtro da linfa, retirando da mesma as partículas estranhas, antes da linfa retornar ao sistema sanguíneo. Já que os lin- fonodos são encontrados em todo o organismo, a linfa passa por, pelo menos, um linfonodo antes de retornar ao sangue. Linfonodos: http://bit.ly/2QmhtSX. Ex pl or Quando partículas estranhas invadem o linfonodo, inicia-se o mecanismo de defesa, evitando que essas partículas (vírus e bactérias) continuem seu trajeto. Para que a defesa seja aumentada, ocorre aumento de células de defesa como linfócitos e macrófagos, resultando em um linfonodo infartado e doloroso. Importante! O sistema linfático é um sistema de drenagem que auxilia o sistema venoso no retorno dos componentes do sangue. Reabsorvem do interstício líquidos e produtos que deixa- ram a corrente sanguínea e que interagiram com meio local, principalmente as células que não conseguiram retornar pelos capilares venosos. Esse fluído absorvido é deno- minado linfa. Passando pelos linfonodos a linfa é filtrada e recebe células (monócitos, plasmócitos), funcionando como verdadeira “lixeira” do organismo. Os produtos que sobraram no interstício são retirados, filtrados e devolvidos ao sangue, além de garantir proteção imunológica ao indivíduo (GODOY, 1999). Em Síntese Figura 8 Fonte: Getty Images 14 15 Principais linfonodos corporais Quanto à localização dessas estruturas de defesa, os linfonodos aparecem no corpo humano de forma aglomerada (linfocentros), quase sempre perto das veias. Essas estruturas podem ser superficiais ou profundas e estão distribuídas por diferentes áreas do corpo. No entanto, serão destacados apenas os linfonodos importantes para a drenagem linfática corporal. São eles: • Linfonodos supra e infraclaviculares: recebem a linfa dos vasos linfáticos da região superior do tronco e dors; • Linfonodos axilares: recebem a linfa dos membros superiores, região torácica, abdome superior e terço médio do dorso; • Linfonodos cubitais: recebem a linfa dos antebraços e mãos; • Linfonodos inguinais: recebem a linfa do abdome inferior, região pélvica, re- gião inferior do dorso região anterior dos membros inferiores e região posterior de coxa e glúteo; • Linfonodos poplíteos: recebem a linfa da perna e pé. Principais Linfonodos Corporais, disponível em: http://bit.ly/2QvzO0g. Ex pl or Órgão linfoides O baço, o timo e as amígdalas são considerados órgãos linfoides. Apesar de não possuírem associação direta com a circulação linfática, correspondem a uma parte do sistema imune do organismo. Sistema Imunológico Linfonodos Amígdalas e Adenóides Timo Baço Placa de Peyer Apêndice Medula Óssea Figura 9 Fonte: Adaptado de Getty Images Têm como principal função a produção de linfócitos, que exercem papel impor- tante no desenvolvimento de respostas imunológicas, produção de anticorpos e reação imune. 15 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder Drenagem Linfática Manual (DLM) O organismo realiza o processo de drenagem linfática naturalmente por meio do sistema linfático como uma forma de auxiliar a manutenção da proteção e equilíbrio do corpo. Portanto, a drenagem linfática manual, representada pela sigla DLM, é um tipo de massagem que auxilia o funcionamento do sistema linfático. É realizada através de manobras com ritmo e velocidade lentos e pressão suave, em torno de 30 a 40 mmHg, sempre respeitando a fisiologia do sistema linfático. Tem como efeitos fisiológicos remover o excesso de líquidos nos espaços inters- ticiais, desintoxicando os tecidos e favorecendo a melhora da oxigenação e nutrição celular que contribui para o aumento da circulação sanguínea venosa, relaxamento muscular, eliminação de ácido lático, redução de dor e relaxamento. As manobras são realizadas em direção centrípeta(em direção ao coração). Redução de Edema Desintoxicação Tecidual Melhora a Oxigenação e Nutrição celular Aumento da Circulação Venosa Eliminação de Ácido Iático Redução de Dor e Relaxamento Efeito da DLM Figura 10 História da DLM Pode-se dizer que a história da DLM iniciou-se em 450 anos a.C., na antiga Grécia, quando Hipócrates e o anatomista Herófilo fizeram os primeiros registros do sistema linfático, chamando a linfa de sangue branco. Foi apenas no século XVII que o conhecimento da linfa e dos vasos linfáticos foram consolidados. Em 1651, o pesquisador Jean Pecquet observou a cisterna de Chyli, mais tarde denominada cisterna de Pecquet (“bolsa” localizada na região do abdome formando o início do ducto torácico, que transporta a linfa e o quilo do abdome até a ceia subclávia esquerda). A primeira descrição da terapia de compressão foi em 1892, 16 17 quando o cirurgião austríaco Winiwarter iniciou a aplicação da técnica. Entretanto, apenas em 1936 a massagem de drenagem linfática foi estudada e praticada pelo biólogo Emil Vodder, nascido em Copenhague, e sua esposa Estrid Vodder. Ambos criaram a técnica de DLM, baseada na longa experiência adquirida, onde obser- varam que muitas pessoas apresentavam quadros gripais crônicos, nos quais se detectava um aumento dos linfonodos na região cervical. A melhora deste quadro foi obtida com determinados movimentos de massagem realizados na região envol- vida. A partir dessas observações, desenvolveu-se a técnica de drenagem linfática manual, com a sistematização de alguns tipos de movimentos e da orientação do sentido de drenagem. Ainda na década de 60, o pesquisador Foldi estudou as vias linfáticas da cabe- ça e sua relação com o líquor cérebro espinhal, desenvolvendo junto a sua equipe algumas técnicas de drenagem. Os métodos de Foldi e Vodder foram adaptados pelos professores Albert e Oliver Leduc, que demonstraram, através de radioscopia, o aumento do fluxo lin- fático durante a realização da DLM. Desde então, as técnicas de Vodder e Leduc são as mais seguidas pelos profissionais que realizam a drenagem linfática manual, porém, muitas técnicas foram criadas por meio de adaptações das técnicas ini- ciais, principalmente de Vodder. Independente da técnica realizada, alguns cuidados são importantes para exe- cutá-la de forma correta: a velocidade dos movimentos, pressão exercida, identi- ficação das vias alternativas de drenagem quando necessário e drenagem sempre no sentido do fluxo linfático. Indicações da DLM • Redução de edema e linfedema; • Hidrolipodistrofiaginoide; • Insuficiência venosa crônica; • Síndrome pré-menstrual; • Dores e cansaço nas pernas; • Irritabilidade e ansiedade; • Edemas pós-traumáticos; • Tratamento pré e pós-cirurgia plástica. Contraindicações da DLM Importante! A drenagem linfática deve ser realizada com o cliente em condições normais de saúde, pois, caso contrário, não poderá recebê-la, exceto com orientação médica. Importante! 17 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder Tabela 1 Contraindicações absolutas · Neoplasias sem autorização médica; · Insuficiência cardíaca descompensada; · Tuberculose; · Trombose venosa profunda; · Infecções agudas; · Tromboflebite e flebite; · Insuficiência renal crônica; · Estado febril; · Edema de origem cardíaca ou renal; · Diabetes descompensadas ou sem autorização médica; · Hipertensão arterial descompensada ou sem autorização médica; · Hiper ou hipotireoidismo descompensado ou sem autorização médica. Contraindicações relativas · Neoplasias tratadas (somente com a autorização médica); · Cardiopatias em geral ou sem autorização médica; · Asma e bronquite; · Período menstrual com fluxo intenso; · Hipotensão arterial; · Gestantes antes do terceiro mês. Princípios das manobras Existem várias manobras de massagem para promover a DLM. De modo geral, essas manobras consistem, basicamente, em manobras de evacuação e captação da linfa. • Evacuação: realizada nos linfonodos para esvaziá-los, assim os prepara para receber mais linfa a ser filtrada. São conhecidas, também, por manobras de demanda, visam evacuar os dejetos provenientes do metabolismo celular; • Captação: realizada diretamente no segmento edemaciado, visando absorver fluídos excedentes nos espaços intersticiais, levando-os, por meio dos capilares e vasos linfáticos, até a circulação venosa. Figura 11 Fonte: Getty Images 18 19 Manobras Básicas de Drenagem Linfática – Vodder Emil Vodder propõe a realização da drenagem linfática de acordo com quatro tipos de movimentos: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento do “doador” e movimento giratório ou de rotação. Figura 12 – Dr. Emil Vodder e sua Esposa Estrid Vodder Fonte: Wikimedia Commons Círculos fixos Coloca-se a mão espalmada sobre a pele e realizam-se, com os dedos, movimentos circulares, promovendo um estiramento do tecido, com uma pressão/descompressão. São, principalmente, aplicados no pescoço e na face. Movimentos de bombeamento Inicia-se com movimentos ondulatórios, com as mãos acopladas no tecido a ser drenado, com pressões decrescentes da palma para os dedos, realizando compres- são/descompressão. Movimentos utilizados nas extremidades dos membros. Figura 13 Fonte: Getty Images 19 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder Movimento do “doador” O movimento é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicular- mente às vias de drenagem. Primeiro, toca-se com a borda medial da mão, se- guidos dos movimentos de pronação do antebraço e abdução do braço. Depois, a outra mão com o polegar em extensão realiza movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com abdução do braço. Utilizado nas extremidades. Figura 14 Fonte: Getty Images Movimento giratório ou em rotação Realizado em superfícies planas. O braço é posicionado em leve abdução, com o antebraço em máxima pronação. A mão que inicia o movimento toca a superfície da pele com a face palmar e realiza um movimento de desvio ulnar em direção e sentido de drenagem proposta. Realizar o mesmo movimento com a outra mão de forma alternada. Utilizado em superfícies planas do corpo, como costas. Figura 15 Fonte: Getty Images 20 21 Diretrizes de Tratamento Nas extremidades, a drenagem linfática de Vodder, trabalha a área proximal antes da distal, para dar lugar ao líquido que flui da região distal. A direção do impulso de pressão segue a direção dos vasos linfáticos eferentes da pele. O movimento deve ser realizado de forma rítmica e uniforme. Geralmente se realizam de cinco a oito repetições. Não deve haver vermelhidão na pele e nem causar dor ao cliente. Em geral, não se devem utilizar produtos cosméticos, para haver contato sufi- ciente da mão do profissional com a pele do cliente, evitando deslizamentos. Muitos profissionais perdem a sensibilidade do toque caso a pele do cliente esteja com cosmético, e acabam executando movimentos de forma errônea (mais pressão e velocidade). Como as manobras de drenagem linfática devem ser rítmicas, suaves, lentas, com baixa pressão e lentas, deve-se evitar esse erro. Protocolo de Atendimento da Drenagem Linfática Manual 1. Higienizar e organizar o ambiente em que será realizada a massagem; 2. Preparar a maca e o carrinho de apoio; 3. Recepcionar o cliente; 4. Posicioná-lo na maca e realizar a higienização das axilas, mãos, virilhas e pés do cliente com lenço umedecido; 5. Higienizar as mãos do profi ssional; 6. Realizar os movimentos de evacuação na seguinte ordem: » Linfonodos supra e infraclaviculares; » Linfonodos axilares; » Linfonodos cubitais; » Linfonodos ingunais; » Linfonodos poplíteos; 7. Realizar movimentos de ativação diafragmática, através de pressão sobre o músculo diafragma e estímulo dos movimentos peristálticos, sempre em sentido horário; 8. Iniciar os movimentos de captação em decúbito dorsal pelos membros superiores, mamas, região abdominal, membrosinferiores. Em decúbito ventral, iniciar pelos membros inferiores e região dorsal; 9. Realizar as manobras em silêncio e observar qualquer alteração de pele e sintomatologia do cliente. 21 UNIDADE Drenagem Linfática Manual – Método Vodder Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Leitura Drenagem linfática manualtTerapêutica ou estética: existe diferença? http://bit.ly/2Xb5s5r The vodder school: The vodder method http://bit.ly/2wrW2GZ Anatomia aplicada do sistema linfático http://bit.ly/2wrWkh3 Benefícios da drenagem linfática manual em paciente com edema de membros inferiores no sétimo mês gestacional http://bit.ly/2wrd8oE 22 23 Referências GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem Linfática Manual – uma nova abordagem. São José do Rio Preto, SP: Lin Comunicação, 1999. GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamen- tos, recursos, patologias. 3.ed. ver. E ampliada. Barueri, SP: Manole, 2004. PEREIRA, M. F. L. Recursos estéticos (v.1). São Caetano do Sul, SP: Difusão, 2013. WITTLINGER, H.; WITTLINGER, D.; WITTLINGER, A.; WITTLINGER. M. Dre- nagem linfática manual: método Dr. Vodder. Porto Alegre: Artmed, 2013. 23
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