Urgências e emergências em Endodontia

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Urgências e emergências em Endodontia 
A dor de origem pulpar ou perirradicular corresponde a cerca de 90% dos casos de 
emergência em consultórios dentários, sendo que, em muitas vezes, a intervenção endodôntica 
se torna imprescindível para alivio imediato dos sintomas. O sucesso do tratamento 
emergencial, caracterizado pela remissão da sintomatologia, é gratificante para ambos, 
profissional e paciente, e contribui decisivamente para que a confiança do paciente seja 
conquistada 
 
Emergência x Urgência 
 
 Urgência não representa uma condição séria, que necessite de intervenção imediata 
 Já a emergência requer tratamento imediato para restabelecimento do conforto do 
paciente. Para saber se o caso é realmente de emergência, faça algumas perguntas: 
 
 Seu problema está interferindo no sono, na alimentação, no trabalho, na concentração 
e em outras atividades diárias? 
 Há quanto tempo esse problema o aflinge? 
 Você precisou tomar algum medicamento para aliviar a dor? Ele foi eficaz? 
 
 Identificadas e diferenciadas essas duas condições, deve se proceder da forma mais 
conveniente, que seria: tratamento imediato para as emergências e encaixe para os 
casos de urgência, levando em consideração a conveniência do paciente e do 
profissional 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico correto é fundamental para a resolução do problema, visto que influenciará a 
tomada de decisão para o tratamento. Para chegar a um diagnóstico correto, devem ser 
realizados sistematicamente os seguintes exames: 
 Subjetivo: história médica e dental. 
 Objetivo: exame clinicovisual, testes de sensibilidade (ou “vitalidade”) pulpar (térmico, 
elétrico, cavidade), testes perirradiculares (palpação e percussão), sondagem 
periodontal 
 Exame radiográfico, complementado, se necessário, por tomografia computadorizada 
de feixe cônico. 
 
Tratamento 
 Várias alterações pulpares e perirradiculares podem levar a dor e/ou tumefação. 
Algumas condições não requerem intervenção endodôntica para alívio da 
sintomatologia. Essas geralmente representam quadros de urgência. Porém, as 
verdadeiras emergências endodônticas requerem a intervenção no sistema de canais 
radiculares. 
 
Dor de origem pulpar 
 Pode ser o resultado da estimulação de duas fibras nervosas sensoriais, oriundas do 
gânglio trigeminal. Nos estágios iniciais, essa dor se caracteriza por ser rápida, 
provocada por estímulos externos e desaparece após remoção do estímulo. 
Normalmente, em situações como essa, não é necessário tratamento endodôntico. 
(Fibras do tipo A) 
 
 Essa situação pode ser agravada. A dor torna-se grave, contínua, excruciante, 
espontânea, fastidiosa e, às vezes, difusa, própria de pulpite irreversível sintomática. 
Nesses casos, há a necessidade de intervenção endodôntica para alivio da 
sintomatologia. (Fibras tipo C) 
 
Condições associadas a polpas vitais que podem requerer tratamento 
para alívio da sintomatologia 
 
 Hipersensibilidade dentinária 
 Pulpite reversível e pulpite irreversível. 
 
 Com exceção da hipersensibilidade dentinária, que geralmente ocorre apenas pela 
mera exposição da dentina à cavidade oral, bactérias representam o principal fator 
etiológico das pulpites. 
 
 Na pulpite reversível, a remoção do agente infeccioso (cárie) é, na maioria das vezes, 
suficiente para o alívio da dor. 
 
 Na pulpite irreversível, além da remoção da cárie, há a necessidade de se realizar um 
procedimento invasivo na polpa, cuja profundidade de atuação (pulpotomia, com 
remoção da polpa coronária, ou biopulpectomia, com remoção de toda a polpa), 
dependerá do nível de degeneração tecidual. Nesses casos, apenas a remoção da 
causa (cárie) não é suficiente para a remissão dos sintomas. 
 
Condições associadas a polpas vitais que podem requerer tratamento 
para alívio da sintomatologia: 
 
 Hipersensibilidade dentinária 
 Pulpites reversível e irreversível 
 
 Com exceção da hipersensibilidade dentinária, microrganismos representam o 
principal fator etiológico das pulpites. 
 
 Na pulpite reversível, a remoção do agente infeccioso (cárie) é, na maioria das vezes, 
suficiente para alivio da dor. 
 
 Na pulpite irreversível, além da remoção da cárie, há a necessidade de realizar um 
procedimento invasivo na polpa, cuja profundidade de atuação (pulpotomia ou 
tratamento endodôntico) dependerá do nível de degeneração tecidual. Nesses casos, 
apenas a remoção da causa (cárie) não é suficiente para remissão dos sintomas. 
 
Condições que não requerem terapia endodôntica 
 
 Hipersensibilidade dentinária 
 Pulpite reversível. 
 
Hipersensibilidade dentinária 
 
 É caracterizada por: 
 
 Dor aguda, fugaz, localizada e provocada após estímulos mecânicos, osmóticos, 
térmicos e bacterianos 
 O principal fator de risco é a recessão gengival associada com escovação ou doença 
periodontal 
 Associada à recessão gengival 
 
Tratamento 
 
 O tratamento consiste em realizar a oclusão dos túbulos expostos, reduzindo com isso a 
atividade nervosa sensorial 
 
 Tem sido sugerido que o tratamento para a hipersensibilidade dentinária se inicie com 
o paciente utilizando um dentifrício com agente dessensibilizador que pode aliviar a 
sintomatologia quando usado 2 vezes por dia, massageando o dente afetado por 
cerca de 1 minuto 
 Dentifrícios com arginina/carbonato de cálcio têm apresentado excelentes resultados 
no alívio da hipersensibilidade dentinária 
 
 Se a hipersensibilidade não se resolver ou ficar mais acentuada, deve-se realizar o 
tratamento no consultório, que consiste, basicamente, em promover a oclusão dos 
túbulos expostos por um meio físico ou químico 
 
 
 Física, utilizando-se resina, cimento de ionômero de vidro ou verniz ou 
 Química, utilizando-se oxalatos ou fluoretos 
 
a) Aplicação de um gel de oxalato de potássio por três minutos sobre a área de dentina 
exposta, sob isolamento relativo. Pode haver recidiva após curto período. 
b) Aplicação de adesivos dentinários, que agem por hibridização com a dentina, ou de 
cimento de ionômero de vidro fotopolimerizáveis, sob isolamento absoluto. É mais 
duradouro que o oxalato 
 
OBS.: Em casos de abrasão ou atrição, onde houver perda de estrutura dentária na 
cervical do dente associada à hipersensibilidade, a área deve ser restaurada com resina 
composta ou cimento de ionômero de vidro 
 
Pulpite Reversível 
 
 Quando presente, a dor é semelhante à descrita para a hipersensibilidade dentinária. 
Os exames revelam cárie profunda e/ou recidivante, restaurações extensas, recentes 
ou fraturadas. Não há exposição pulpar. 
 
Tratamento 
 
 Consiste na remoção do tecido cariado ou restauração defeituosa, proteção da 
dentina e aplicação de uma adequada restauração coronária. Em casos de cárie muito 
profunda, onde não há tempo disponível para restaurar o dente definitivamente, 
aplica-se um curativo com cimento à base de óxido de zinco e eugenol ou de ionômero 
de vidro e agenda-se o paciente para dias depois, quando será confeccionada a 
restauração definitiva 
 
 Caso o clínico opte por não remover uma camada de dentina cariada no fundo da 
cavidade para evitar expor a polpa, deve-se aplicar um curativo com cimento de 
óxido de zinco e eugenol ou forro com hidróxido de cálcio associado à restauração 
provisória com ionômero. Nesses casos, após 30 a 45 dias, remove-se a restauração 
temporária e o remanescente de cárie. 
 
 Confirmada a ausência de exposição pulpar, promove-se então a proteção da 
dentina seguida de restauração definitiva do dente 
 
Condição que requer intervenção endodôntica 
É representada pela pulpite irreversível sintomática. 
 
Pulpite irreversível sintomática 
 Nem sempre ocorre dor. A ocorrência da sintomatologia dolorosa em casos de pulpite 
irreversível é uma exceção. 
 Clinicamente, o profissional sabe que uma polpa está inflamada irreversivelmente 
quando está exposta por cárie e/ou o dente apresenta dor grave, contínua, 
excruciante, fastidiosa,espontânea e, às vezes, difusa 
 O paciente comumente relata uso de analgésicos, o qual pode ou não ser eficaz, 
dependendo do estágio da inflamação 
 Em alguns casos, pode haver dor à percussão. 
 
Tratamento (Quando há tempo disponível) 
 
1. Preparo inicial: Anestesia, raspagem e polimento coronário. Inicia o isolamento 
absoluto; descontaminação do campo operatório com hipoclorito de sódio a 2,5% ou 
álcool iodado a 2% e acesso à câmara pulpar. 
2. Exploração do canal: Nessa fase obtemos o comprimento de trabalho. Durante a 
exploração de canais mais amplos, a polpa deve ser descolada das paredes 
dentinárias pela ação do instrumento. 
3. Pulpectomia: Em canais mais amplos, realiza-se esse procedimento com limas rabo de 
rato ou extirpa nervos. Esses instrumentos são selecionados de acordo com o diâmetro 
do canal. 
4. Completo preparo químico-mecânico (Rever técnica progressiva e/ou regressiva) 
5. Obturação do canal radicular: Se não houver dor a percussão, pode-se proceder a 
obturação do canal radicular. 
6. Medicação intracanal: Se por qualquer limitação (tempo, habilidade do operador, 
anatomia, dor à percussão) houver a necessidade de uma consulta adicional, utilizamos 
medicação intracanal com pasta de hidróxido de cálcio associado a um veículo inerte 
(glicerina, soro fisiológico, água destilada ou anestésico) preenchendo toda a extensão 
do canal 
7. Selamento coronário 
 
(Quando não há tempo disponível) 
 
 Uni rradiculares : pulpectomia e medicação intracanal (Decadron Colírio ou Otosporin) 
 
 Multirradiculares: pulpectomia do canal mais amplo (distal nos molares inferiores e 
palatino nos molares superiores). Pode-se optar também pela pulpotomia. Nos dois 
casos, deve-se proceder medicação intracanal com corticosteroide (Decadron Colírio 
ou Otosporin); 
 
 Selamento coronário e prescrição de analgésico / anti-inflamatório. (Ibuprofeno 600 
ou 400mg, de 6 em 6 horas, por um ou dois dias. Se houver intolerância com AINEs, 
prescrever Paracetamol de 650 a 1000mg. 
 
Dor de origem perirradicular 
 
 A agressão microbiana aos tecidos perirradiculares pode induzir a liberação de 
mediadores químicos envolvidos no desenvolvimento de uma resposta inflamatória 
aguda. 
 
 Como a causa da dor perirradicular de origem infecciosa é a presença de bactérias 
no interior do sistema de canais radiculares, o tratamento para essa condição é a 
eliminação, ou pelo menos a redução da população bacteriana intracanal. 
 
 Uma vez que as bactérias localizadas na porção apical do canal são as principais 
envolvidas na agressão aos tecidos perirradiculares, parece obvio que aquele objetivo 
apenas é logrado quando o canal é instrumentado em toda sua extensão. Porém, 
sabe-se que a abertura coronária e a limpeza dos 2/3 coronários, pode-se ter o 
alívio de sintomas devido a diferença de pressão (perirradicular e atmosférica), que 
induz uma drenagem sufiente para reduzir a compressão ao nível do ligamento 
periodontal apical. 
 
 Contudo, a remissão de sintomas é mais previsível quanto o canal é limpo e 
desinfetado em toda sua extensão. 
 
Controle da dor após início de tratamento endodontico 
Esse controle pode ser feito com as seguintes medidas: 
 
 Emprego de analgésicos de longa duração (Bupivacaína) durante a execução do 
procedimento 
 Prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios (Ibuprofeno de 600 ou 400mg a cada 
6h). Outros agentes como Diclofenaco, Naproxeno, Cetoprofeno e piroxicam também 
são eficazes no controle da dor de origem endodôntica. 
 Em caso de dor severa: associar paracetamol de 650 a 1000mg no intervalo das 
doses do Ibuprofeno 
 Pacientes com intolerância aos AINEs: Em caso de dor aguda, é recomendado 
paracetamol associado a um opioide (60mg de codeína ou 10mg de hidrocodona). 
 
Tratamento e procedimentos 
 
Necrose pulpar com lesão perirradicular sintomática (periodontite 
apical aguda) 
 Dor intensa à mastigação 
 Teste positivo de percussão e, às vezes, de palpação 
 Dor ao toque: o paciente tem sensação de “dente crescido” por causa da ligeira 
extrusão do dente, no alvéolo, em decorrência do edema no ligamento periodontal 
apical 
 Radiograficamente, pode haver espessamento do espaço do ligamento periodontal ou 
uma lesão radiolúcida pode estar presente 
 
Tratamento 
 
 Se o conteúdo tóxico no canal radicular é o responsável pela inflamação 
perirradicular, então a limpeza completa do canal em toda sua extensão, por meio de 
técnicas progressivas de instrumentação, é o procedimento de escolha para alívio da 
dor 
 É importante lembrar que o completo preparo químico-mecânico só não deve ser 
realizado na consulta de emergência se houver limitação técnica do operador, 
carência de tempo ou interferências anatômicas. 
 
1ª opção: 
1. Preparo inicial –Utilizar anestesia 
2. Inundação da câmara pulpar com NaOCl a 2,5%; Desinfecção progressiva; Limpeza 
por ampliação dos 2/3 coronários com brocas de Gates-Glidden ou outros 
instrumentos acionados a motor 
3. Limpeza apical e obtenção do CT com limas de pequeno calibre e irrigações 
abundantes com NaOCl a 2,5%; 
4. Completo preparo químico-mecânico Colocação de medicação intracanal com pasta 
de hidróxido de cálcio/ paramonoclorofenol canforado/ glicerina (HPG); 
5. Selamento coronário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório; 
6. Alívio de oclusão. 
 
 2ª opção (Limitação de técnica, tempo, anatomia): 
1. Preparo inicial –Utilizar anestesia com bupivacaína 
2. Instrumentação dos terços médio e cervical, preservando os 3 a 4mm apicais e irrigando-
se com NaOCl a 2,5%; 
3. Remoção do excesso de NaOCl do canal por meio de aspiração. 
4. Não secar o canal; 
5. Colocar uma mecha de algodão embebida em NaOCl na câmara pulpar, reduzindo a 
população bacteriana; 
6. Selamento coronário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório; 
7. Alívio de oclusão. 
 
Abscesso perirradicular agudo 
É caracterizada por: 
 Dor espontânea, pulsátil e à mastigação 
 Testes de percussão e palpação positivos 
 Pode haver mobilidade dental e também envolvimento sistêmico, como febre 
 
Tratamento 
 O tratamento varia conforme o estágio de evolução do abscesso. 
 
Estágio inicial 
 
 Não há tumefação. A dor pode ser excruciante. O diagnóstico clínico usualmente é 
confundido com a lesão perirradicular sintomática e só é confirmado quando da 
visualização de exsudato purulento drenando pelo canal após a abertura coronária. 
 
Tratamento 
 Preparo inicial 
 Drenagem da coleção purulenta pelo canal (Figura 20.7). Esperar por 15 a 30 minutos 
até que todo o exsudato se esvaia 
 Tratamento como já recomendado para a lesão perirradicular sintomática 
 Medicação intracanal com a pasta HPG ou HCX 
 Selamento coronário com cimento temporário 
 Prescrição de analgésico/anti-inflamatório. 
 
Em evolução 
 
 Semelhante ao estágio inicial, mas agora com tumefação consistente, endurecida e não 
flutuante 
 A dor é pronunciada quando o abscesso já se localiza no espaço subperiosteal, por 
causa da rica inervação do periósteo. 
 Um dramático alívio da dor ocorre após a ruptura do periósteo pelo exsudato 
purulento, atingindo os tecidos moles supraperiosteais 
 
Tratamento 
 O mesmo da fase inicial 
 Se a tumefação for intraoral, é recomendável incisar a mucosa, mesmo na ausência de 
flutuação. Na maioria das vezes, apenas sangue drenará pela incisão 
 Se o clínico observa que não há mais drenagem ativa de pus, não é necessário colocar 
um dreno. Se algum exsudato for ainda observado, pode-se aplicar um dreno de 
lençol de borracha que deve ser removido após 1 ou 2 dias 
 Quando a tumefação for exclusivamente extraoral, especialmente associada à celulite 
(endurecida, sem flutuação), é recomendável incisar e aplicar um dreno de lençol de 
borracha ou de Penrose, para manter uma via aberta para drenagem 
 Incisão para drenagem extraoral deve ser preferencialmente realizada em ambiente 
hospitalar, uma vez que, se houvercomplicações, o paciente pode ser prontamente 
assistido 
 Em alguns casos de tumefação extraoral endurecida, mas ainda não disseminada 
pelos espaços anatômicos da cabeça e pescoço, pode-se prescrever a aplicação de 
calor intraoral (por bochechos com solução aquecida) e frio externamente sobre a 
área de tumefação. 
 
Evoluído 
 Quadro clínico semelhante às fases antecessoras, mas agora com tumefação flutuante 
 
Tratamento 
 Anestesia 
 Incisão da área flutuante (Intra ou extraoral) 
 Isolamento absoluto 
 Abertura coronária e drenagem do pus pelo dente 
 Instrumentação de todo canal com técnica progressiva 
 Medicação intracanal com pasta HPG e então selamento coronário 
 Se a incisão para drenagem for extraoral, deve-se colocar um dreno. Se for intraoral, 
o dreno é dispensável 
 Prescrição de bochechos com solução aquecida e de analgésico/anti-inflamatório. 
Avaliar a necessidade do emprego de antibióticos.