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CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO MILENA BAVARESCO INTRODUÇÃO o O crescimento é definido pelo aumento linear contínuo, mas não constante, das estruturas resultante da interação de fatores intrínsecos ou orgânicos (genéticos, neuroendócrinos) e extrínsecos ou ambientais (nutricionais, condições geofísicas, atividades físicas, vínculo mãe-filho). o Para o estudo dessas situações, utiliza-se um conjunto de técnicas e medidas que permitem avaliar indicadores que irão definir o estado nutricional do indivíduo ou caracterizar distúrbios de ordem nutricional, com vistas a estabelecer os riscos de morbidade e mortalidade. o O acompanhamento do crescimento deve fazer parte da rotina de atendimento da criança e pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde da criança, bem como queixas relatadas pelos pais. o A avaliação do crescimento visa: detectar precocemente o que está afetando o crescimento para inferir e obter sua recuperação, identificar as variações da normalidade e tranquilizar a família evitando intervenções prejudiciais e identificar problemas que não podem ser curados, mas que podem ser minimizados e prover apoio para lidar com as dificuldades. o A avaliação é feita por comparação através das curvas de crescimento. o Atualmente, têm ampla divulgação dois conjuntos de curvas: o elaborado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e conhecido como CDC 2000 e o da Organização Mundial de Saúde (OMS), que incluiu em seu estudo, entre 6 países, o Brasil. o O MS do Brasil adotou as curvas da OMS, e são elas que fazem parte da caderneta de saúde de cada criança. o São apresentadas curvas do nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 20, para comprimento/altura, e índice de massa corporal (IMC), e para o peso até os 10 anos, para os sexos masculino e feminino. CRESCIMENTO o Ao nascer, o menino mede cerca de 50 cm e a menina 49 cm, com variação de mais ou menos 2 cm. O peso é, em média, 3.300g. o Quando menor que 2.500g são denominados de baixo peso. O pico da velocidade de crescimento em comprimento no período intrauterino ocorre no 2o trimestre de gravidez e o do peso no último trimestre. o Assim, se o recém-nascido (RN) apresenta comprometimento só do peso é maior a probabilidade de o agravo ter ocorrido nos últimos meses da gestação, mas se houver diminuição do comprimento é mais provável que o agravo tenha ocorrido há mais tempo. o A correlação do tamanho ao nascer é baixa em relação à estatura final, pois o crescimento intrauterino é mais dependente das condições nutricionais, maternas e placentárias do que do seu próprio potencial genético. o Durante os primeiros anos a curva de crescimento muda de canal mudando de percentis (“canalização”) de acordo ao seu potencial genético. o Assim, lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas que têm potencial genético para serem mais altos, fazem uma recuperação nas primeiras semanas de vida em direção a percentis mais altos, e os com potencial para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses. O CRESCIMENTO PODE SER DIVIDID O EM 3 FASES: 1. Uma fase de crescimento rápido porem com velocidade de crescimento progressivamente menor dos 2,5 anos até os 3 anos; CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO MILENA BAVARESCO 2. Uma fase de crescimento mais estável com desaceleração lenta até o início da puberdade; e 3. A fase puberal com o estirão de crescimento rápido, que em algumas crianças, há um estirão entre 7 e 8 anos (estirão do meio da infância). o A menina e o menino crescem de forma bem semelhante durante a infância, mas na puberdade, as meninas apresentam o estirão em média 2 anos antes que os meninos e param de crescer mais cedo. o O pico de velocidade das meninas é de 8,5cm/ano e dos meninos de 9,5cm/ano, essa diferença e o fato de os meninos crescerem por pelo menos 2 anos a mais explica a diferença média das alturas entre homens e mulheres de 13cm. o Ao se avaliar se uma criança está crescendo bem ou não, é mais importante considerar a velocidade de crescimento do que a altura atual. o Uma forma indireta de se inferir a velocidade é pela disposição de mais de uma medida na curva com algum intervalo de 4 a 6 meses. o Se as medidas registradas no gráfico acompanharem a inclinação das curvas do gráfico, é sugestivo de que a criança está crescendo bem. MATURAÇÃO ESQUEL ÉTICA o As crianças podem ser agrupadas em 3 grupos genéticos quanto ao ritmo de crescimento: maturadores rápidos, médios e lentos. o Essas diferenças de maturação refletem-se inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e médios apresentam picos mais altos e os lentos picos mais baixos. o Os lentos têm seu estirão puberal mais tarde, chegando às vezes a ter alturas abaixo da distribuição da referência e também apresentando velocidades menores que 5cm/ano, que é a velocidade alerta a partir dos 3,5 anos para se suspeitar de causas patológicas de baixa estatura. o A maneira mais adequada para avaliar a maturação é pela radiografia da mão e do punho esquerdos. o O critério mais utilizado é o de Greulich-Pyle, em que a radiografia do paciente deve ser comparada com modelos no atlas e avaliar com qual idade se parece. o Aceita-se que a idade óssea apresente em relação à idade cronológica uma variação de +/- 2 anos. o A maioria das causas patológicas de baixa estatura atrasa a idade óssea, mas hipertireoidismo, obesidade e puberdade precoce adiantam. Como o fechamento completo das epífises significa que a pessoa parou de crescer, a radiografia sugere o quanto ainda pode crescer. PUBERDADE o Devem ser avaliadas as mamas e os pelos púbicos nas meninas e os genitais e os pelos púbicos nos meninos. o O tamanho dos testículos pode ser avaliado pelo orquidômetro de Prader, até 3cm3 considera-se que o menino ainda tem características infantis, a puberdade começa com 4cm3 e o estirão têm início com 8cm3. CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO MILENA BAVARESCO o Na menina, a puberdade começa com o aparecimento do broto mamário, que ocorre junto com o aumento da velocidade de crescimento, e a menarca normalmente ocorre quando a velocidade já ultrapassou o pico. o A evolução da puberdade pode ser acompanhada por meio do Estadiamento de Tanner: FATORES QUE INFL UENCIAM E CONTROL AM O CRESCIMENTO o O primeiro fator que se deve considerar na avaliação é a influência genética, sendo que a herança é poligênica. o Uma forma de avaliar a variabilidade da altura dos filhos em relação aos pais é determinar a estatura alvo (ao avaliar um menino, “masculiniza-se” a mãe acrescentando 13cm à sua altura, e se for menina, “feminiliza-se” o pai diminuindo 13 cm, após a soma das 2 alturas resultantes, calcula-se a média). o Para determinar a variabilidade utiliza-se preferencialmente as recomendações de o Tanner (no menino, somam-se e subtraem-se 10cm e nas meninas 9cm), 95% dos filhos estarão nessa variação. Ao se analisar a altura da criança em relação ao alvo deve-se adotar a idade óssea em vez da cronológica. ESTATURA AL VO (EM CM) o Meninos: (altura do pai + altura da mãe + 13) ÷ 2 o Meninas: (altura do pai + altura da mãe - 13) ÷ 2 o Nutrição, doenças e condições socais influenciam o crescimento. Os principais hormônios que controlam o crescimento são GH, hormônio tireoidiano e os hormônios sexuais, estes inclusive responsáveis pelo estirão puberal. o A maturação também é geneticamente controlada, assim o pediatra deve procurar identificar se os pais foram maturadores lentos ou avançados. o Qualquer alteração no crescimento que não seja clinicamente identificávelé indicação para referir-se a criança para um especialista. PRINCIPAIS DOENÇAS QUE AFETAM O CRESCIMENTO: o Variações da normalidade: baixa estatura familiar e maturador lento (também chamado de retardo constitucional do crescimento), também familiar. o Deficiência de crescimento por alterações esqueléticas: anomalias cromossômicas (Turner, Down), mutações genéticas, como displasias ósseas (p.ex., acondroplasia e hipocondroplasia), e síndromes de etiologia desconhecida. o Deficiências secundárias, de início pré-natal ou pós- natal. As de origem pré-natal podem ser consequentes ao tamanho da mãe, nível socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, drogadição, consumo de álcool, hábito de fumar e infecções como sífilis, toxoplasmose, etc. o As de origem pós-natal são alterações metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do hormônio de crescimento, uso prolongado de corticosteroides, desnutrição e outras. CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO MILENA BAVARESCO AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL o A avaliação do estado nutricional objetiva identificar modificações no perfil nutricional individual, associadas ou não a situações de doença, permitindo, assim, uma intervenção adequada no sentido de promover a recuperação ou a manutenção da saúde. o Vários métodos de avaliação podem ser utilizados. Em todas as faixas etárias devem ser realizados: anamnese clínica e nutricional; exame físico com medidas antropométricas e avaliação neuropsicomotora; exames bioquímicos e dosagens hormonais em alguns casos. o Deve-se também avaliar antecedentes pessoais e familiares, nível socioeconômico, condições de habitação e saneamento. o É importante usar as curvas específicas para cada situação, como na síndrome de Down e na neuropatia. o O valor da antropometria é indiscutível, desde que componha registros regulares, precisos e consistentes. o Uma série de medidas faz parte da avaliação antropométrica, dependendo do tipo de público ao qual é destinada. Inclui peso, estatura, circunferências corpóreas (crânio, braço, cintura, quadril, panturrilha), dobras cutâneas (tricipital, bicipital, suprailíaca, subescapular, panturrilha, abdominal) e tamanho dos segmentos corpóreos. o Para a avaliação de consumo alimentar, vários métodos estão disponíveis. o Os mais utilizados são o recordatório de 24 horas (informa o consumo no dia anterior ao dia da entrevista), o registro alimentar (informa todos os alimentos consumidos no momento da sua ingestão por 3 ou 4 dias) e o questionário de frequência alimentar (informa a frequência retrospectiva de consumo de grupos de alimentos em um dado período). o Esses métodos reconhecem inadequações alimentares, ou seja, identificam indivíduos em risco nutricional, quantificando o consumo de energia ou de algum nutriente de interesse. o O exame clínico complementa a avaliação, verificando- se características físicas sugestivas de carência ou excesso alimentar na pele e nos anexos, na boca, na língua. o Os exames bioquímicos são as medidas mais objetivas do estado nutricional. o Em muitas situações, para obter-se um diagnóstico do estado nutricional, é necessário combinar diversos indicadores e levar em consideração mais de uma medida pois esses indicadores podem sofrer variações diárias ou semanais. o São importantes em pacientes hospitalizados e também servem para avaliar a desnutrição grave, para diagnosticar anemia ferropriva, ou ainda para diagnosticar a recuperação nutricional em situações hospitalares. o A avaliação da composição corpórea pode complementar a avaliação e existem vários métodos. ➢ RN: peso, comprimento, perímetro cefálico (PC), torácico (PT) e abdominal (PA), tamanho das fontanelas, observar mamada. ➢ Lactente (1-2 anos): peso, comprimento, IMC, PC, PT, PA, tamanho das fontanelas,velocidade de crescimento (VC), desenvolvimento neuropsicomotor e social (DNPM), pressão arterial, observação da mamada no peito, mamadeira ou copinho. ➢ PC: 2cm/mês no 1o trimestre, 1cm/mês no 2o trimestre e 0,5cm/mês no 2º semestre. ➢ Peso: 700g/mês ou 25-30g/dia no 1o trimestre, 600g/mês ou 20g/dia no 2o, 500g/mês ou 15g/dia no 3o e 300g/mês ou 10g/dia no 4o. ➢ VC: 25cm no 1o ano (50% da estatura de nascimento), sobretudo nos primeiros 6 meses e 15cm/ano a partir do 2o ano. ➢ Crescimento adequado: 3,5cm/mês até os 3 meses, 2cm/mês dos 4 aos 6 meses, 1,5cm/mês dos 7 aos 9 meses, 1,2 cm/mês dos 10 aos 12 meses. ➢ Perímetro cefálico (PC): altura da glabela e do ponto mais saliente do occipital. ➢ Perímetro torácico (PT): altura dos mamilos, medido até os 5 anos de idade. CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO MILENA BAVARESCO o Relação PT/PC igual a 1 indica eutrofia e menor que 1 indica desnutrição energético-proteica. Até os 6 meses o PC é maior que o PT, a seguir PT ligeiramente maior que PC. o Circunferência abdominal (CA): altura do umbigo, útil para monitorar alterações como ascite, tumores e visceromegalias. o Obs.: Até os 2 anos PT = PC = CA, em seguida passa a predominar o PT. o Exames laboratoriais: hemograma, ferritina, glicemia, perfil lipídico. o Pré-escolar (2-5 anos) e escolar (5-10 anos): peso, estatura, IMC, DNPM, VC, pressão arterial. Crescimento mais estável de 5-7cm/ano. o Adolescência (10-19 anos): peso, estatura, IMC, circunferência abdominal, pressão arterial, avaliação do estadiamento puberal (Tanner), percepção da imagem corporal.
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