Puericultura: cuidados com a saúde infantil

Prévia do material em texto

PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
 
DEFINIÇÃO 
o A puericultura consiste na consulta médica periódica de 
uma criança onde devem estar presentes: orientações 
educativas, ações de promoção da saúde, ações 
relacionadas à prevenção de doenças e observação dos 
riscos e vulnerabilidades sob a qual está submetida a 
respectiva criança. 
 
o A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Sociedade 
Brasileira de Pediatria (SBP), consideram como 
adolescentes aqueles que têm de 10 a 20 anos 
incompletos, ou seja, entre 10 e 19 anos 11 meses e 29 
dias de idade. 
 
o Atualmente, diferente do que foi considerado há um 
tempo, a puericultura não se restringe a uma consulta 
meramente educativa do médico direcionado à criança 
e sua família, mas parte da importância de pensar junto 
com a família da criança orientações que façam sentido 
para a mesma com o intuito de promover uma vida mais 
saudável, minimizando efeitos das condições adversas a 
qual a criança e sua família podem estar submetidas. 
 
o Além disso, é papel da puericultura observar fatores de 
risco e vulnerabilidades que cercam as diferentes fases 
do processo de crescimento e desenvolvimento da 
criança. 
 
o Enfocar nos riscos consiste na compreensão de que 
diferentes grupos populacionais (nos quais as crianças 
estão inseridas) apresentam riscos diferenciados de 
danos à saúde devido a características 
individuais/exposição a fatores 
ambientais/circunstâncias sociais. 
 
 
 
o Já o conceito de vulnerabilidade permite compreender 
que as crianças possuem características e 
comportamentos individuais (baixo peso ao nascer, 
obesidade, deficiências imunológicas), uma dinâmica 
familiar e o modo como a criança se expressa 
(agressividade, agitação, timidez), os ambientes em que 
convive (escola, espaços de lazer) e as oportunidades 
que tem de acessar serviços de saúde – tudo isso 
determinada se tal criança será mais ou menos 
suscetível a determinados agravos. 
 
FREQUÊNCIA DE CONSULTAS 
o Considerando os conceitos acima citados relativos à 
risco e vulnerabilidade, a puericultura deve planejar 
suas ações com base nas características específicas da 
criança tomando como base cada faixa etária e as 
demandas envolvidas no processo de crescimento e 
desenvolvimento correspondente. 
 
o Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são mais 
frequentes devido ao processo de crescimento e 
desenvolvimento ser mais intenso, por isso, no 1º ano 
de vida é recomendado um mínimo de 7 consultas de 
rotina: na 1ª semana, no 1º/2º/4º/6º/9º e 12º mês; 
além disso, no 2º ano de vida, deve se ter um mínimo de 
2 consultas de rotina: no 18º e 24º mês. 
 
o Além da oportunidade de avaliar o desenvolvimento da 
criança, tal organização da frequência de consultas 
adotada pelo Ministério da Saúde toma como base o 
calendário de vacinação, permitindo a verificação do 
cartão vacinal em meses oportunos: ao nascimento, 
com 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 e 15 meses. 
 
o A partir dos 2 anos de idades as consultas podem se 
tornar anuais. Outras consultas podem ser feitas 
conforme necessidades devido a problemas de saúde. 
PUERICULTURA PUERICULTURA 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
 
 
CONSULTA COMPLETA 
o O nascimento de uma criança representa uma mudança 
importante no cotidiano de uma família, logo, é preciso 
que o profissional que irá atender a criança esteja 
atento às possíveis dúvidas, inquietações e inseguranças 
relativas ao cuidado com o bebê. 
 
o Logo, a primeira etapa de uma consulta completa é 
apresentar-se, perguntar o nome dos familiares e da 
criança e então ouvir não somente os responsáveis, mas 
também a própria criança, estimulando sua participação 
ainda que a mesma não tenha o domínio da linguagem. 
 
o Como dito anteriormente, idealmente, a primeira 
consulta de uma criança deve ser na sua 1ª semana de 
vida, porém, algumas vezes é possível que a primeira 
consulta de uma criança seja quando a mesma esteja em 
idade mais avançada, até mesmo na adolescência. 
 
o Independente da etapa da infância, é preciso realizar 
uma anamnese completa de modo a compreender 
melhor aspectos da vida e da saúde da criança e de sua 
família, devendo ser realizadas perguntas que auxiliem 
na compreensão de quais pessoas estão envolvidas no 
cuidado à criança, o que construirá a base para o 
atendimento integral da mesma. 
 
o A anamnese deve ser completa, com todos os itens de 
uma anamnese comum, mas devendo também abordar: 
 
ANAMNESE PEDIÁTRICA 
 
ESTRATÉGIA DE INTERAÇÃO 
o Alguns grupos de que estudam especificamente a 
Puericultura têm colocado as habilidades de 
comunicação como ponto crucial na relação médico-
paciente, as quais podem ser inclusive compreendidas 
sob a ótica da Pediatria. 
 
o O grupo Bright Futures ressalta que “toda criança 
merece ser saudável e que a saúde ideal envolve uma 
relação de confiança entre o profissional de saúde, a 
criança, a família e a comunidade como parceiros na 
prática em saúde” e que, as consultas devem ser 
baseadas nas questões levantadas pelo paciente e sua 
família, logo, criaram um documento com “perguntas- 
gatilho” que podem ser feitas pelo médico como forma 
de facilitar que os pacientes venham a relatar suas 
questões. 
 
1 
Antecedentes pessoais da criança com 
informações desde a sua concepção, com ênfase 
nos antecedentes patológicos e alimentares, 
questionando acerca da gestação, nascimento e 
período neonatal. 
 2 
Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 
onde é preciso colher um relato da família sobre 
o aparecimento de habilidades motoras, 
aquisição de linguagem gestual e falada, controle 
esfincteriano e desenvolvimento socioafetivo da 
criança com membros da família e amigos. 
3 
Antecedentes vacinais devendo além de 
registrar as vacinas tomadas e períodos em que 
foram realizadas, registrar eventos adversos 
(locais ou sistêmicos) caso tenham ocorrido. 4 
História de formação da família, relacionamento 
dos pais e aceitação da criança neste processo. 
5 
Habitação é um ponto importante para a 
compreensão do profissional acerca das 
condições de vida e saúde da criança e sua 
família, de modo a conseguir compreender se 
existem fatores de risco para doenças 
respiratórias, infecto-parasitárias e 
dermatológicas. 6 
Hábitos atuais da criança também devem ser 
questionados à família, abarcando seus 
respectivos hábitos: alimentares, intestinais, 
urinários, sono, higiene corporal e bucal, lazer e 
atividade física. Neste ponto, é relevante 
também questionar, quanto tempo a criança fica 
exposta a telas de telefone, tablets, televisão, etc. 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
o Em seguida, alguns membros do Bright Futures 
lançaram um documento com estratégias práticas para 
facilitar a interação entre médicos, pacientes e suas 
famílias durante as consultas de Puericultura: 
 
EXAME FÍSICO 
o No momento do exame físico, é preciso lançar mão de 
algumas outras estratégias de interação (além das 
citadas acima) como forma de estabelecer uma relação 
de confiança com a criança, uma vez que estar em 
contato com uma figura desconhecida como a do 
médico muitas vezes pode causar estresse para a 
mesma. 
 
o Logo, ter paciência e calma neste momento é 
fundamental, pois é importante que seja realizado um 
exame físico completo durante as consultas da 
Puericultura. 
 
o Deve-se explicar para a criança (e para os pais) o que 
será feito no momento do exame físico 
independentemente da idade que esta tenha. 
 
o Apresentar à criança os instrumentos que serão 
utilizados em cada etapa do exame (estetoscópio, 
espátula, fita métrica, etc.) auxilia na compreensão da 
mesma acerca de tais objetos, o que pode facilitar a 
tarefa do médico. 
 
o Além disso, é importante que durante toda a consulta 
algum dos responsáveis esteja no consultório podendo 
solicitar a ajuda destes durante as etapasdo exame 
físico. 
 
o Na Puericultura nem sempre será possível realizar o 
exame físico na sequência crânio-caudal com costuma-
se realizar nas outras áreas da Medicina, assim, é 
possível iniciar parte do exame físico com a criança 
ainda no colo de um dos seus familiares. 
 
o Além disso, uma boa estratégia é deixar o exame da 
orofaringe e a otoscopia para serem realizados ao final, 
pois estes costumam causar maior desconforto na 
criança e se feitos logo no início podem dificultar a 
avaliação dos outros órgãos e sistemas. 
 
o Lembrando que a 1ª consulta de toda criança deve ser 
ainda na sua 1ª semana de vida é importante ressaltar 
alguns, dentre todos os sistemas que não devem ser 
esquecidos nesta consulta com o recém-nascido (tabela 
abaixo). 
 
o Segundo o Ministério da Saúde, as consultas seguintes à 
primeira não devem obrigatoriamente contar com 
todos os elementos de um exame físico completo, no 
entanto, até os 10 anos de idade recomenda que 
procedimentos específicos não deixem de ser 
realizados: dados antropométricos, rastreamento para 
displasia evolutiva do quadril, ausculta cardíaca, 
avaliação da visão e audição, aferição da pressão arterial 
e rastreamento para criptroquirdia. 
 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
o A avaliação do crescimento e desenvolvimento faz parte 
da avaliação básica da Pediatria, cabe aqui destacar a 
contribuição dos dados antropométricos nesta 
avaliação. 
 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
o Esse acompanhamento sistemático permite o 
monitoramento das condições de saúde e nutrição da 
criança assistida. 
 
o Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as medidas 
de: peso, comprimento/altura, índice de massa 
corpórea (IMC), perímetro cefálico, perímetro torácico 
(até os 3 anos de idade) e circunferência abdominal. 
 
o As informações do peso, altura, IMC e perímetro 
cefálico devem ser transpostas para as curvas 
disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as 
informações devem ser compartilhadas com os pais. 
 
o Os gráficos disponíveis na Caderneta são baseados em 
recomendações da OMS para crianças de qualquer país 
ou etnia, no entanto, o diagnóstico de algum desvio no 
crescimento da criança deve ser analisado com base no 
meio e condições de vida que a mesma se encontra. 
 
o Os parâmetros disponíveis na caderneta para avaliação 
do crescimento utilizam os seguintes gráficos: 
perímetro cefálico (até os 2 anos), peso x idade (0 até 10 
anos), comprimento/altura x idade (0 até 10 anos) e IMC 
x idade (0 até 10 anos). 
 
o As curvas possuem diversos pontos de corte 
classificados em escores z que indicam unidades do 
desvio-padrão do valor da mediana (escore z 0 ou linha 
verde), um ponto que não esteja entre as linhas 
vermelhas (escore z ≤ +2 e ≥ -2) indica um problema de 
crescimento, logo, uma criança que está crescendo 
adequadamente tem pontos do gráfico paralelo à linha 
verde (acima ou abaixo dela). 
 
o A aferição do peso e comprimento/altura, é realizada 
por métodos diferentes a depender das características 
da criança examinada. 
 
o O peso pode ser aferido por meio da balança pediátrica 
que deve ser utilizada para crianças de até 25 kg ou 2 
anos ou até a criança poder ficar em pé, quando então 
poderá ser pesada na balança em pé. 
 
o A medida do comprimento é realizada com a régua 
antropométrica com haste fixa que deve ficar na cabeça 
e a haste móvel é colocada logo abaixo do pé da criança, 
mais uma vez é fundamental o auxílio dos pais neste 
momento; em crianças a partir dos 2 anos é possível 
medir a altura da criança com estadiômetro onde a 
mesma em pé e cabeça retificada. 
 
o O IMC já foi validado como bom marcador de 
adiposidade e sobrepeso, apresentando correlação com 
outros parâmetros que avaliam porcentagem de 
gordura corpórea e, em crianças, alguns estudos 
mostram que a mensuração do IMC na infância pode ser 
preditivo do IMC na adolescência e idade adulta. 
 
o Quando o IMC da criança está entre os escores z ≥ -2 e 
+1, fala-se que a mesma está com IMC adequado. 
 
o O perímetro cefálico (PC) deve ser medido em todas as 
consultas até os 2 anos de vida. A circunferência da 
cabeça deve ser medida com uma fita métrica maleável 
envolvendo os maiores diâmetros frontoccipital na testa 
no sulco supra orbital e na porção mais proeminente do 
occipital. 
 
o Na Caderneta do Ministério da Saúde é possível 
correlacionar tal medida com a idade, de modo que, se 
escore z < -2 fala-se que o PC está abaixo do esperado e 
se > +2 está acima do esperado para idade. 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
 
o A medida do PC é um dado clínico fundamental no 
atendimento pediátrico, podendo constituir a base 
diagnóstica de um grande número de doenças 
neurológicas, sobretudo, a microcefalia. 
 
o Segundo a OMS, a microcefalia deve ser diagnosticada 
dentro das primeiras 24h até a 1ª semana de vida se a 
medida do PC estiver no escore z < -2, em casos de 
medidas < -3 no escore z, fala- -se em microcefalia 
grave. 
 
o Para RN a termo, pode-se usar os gráficos de idade x PC, 
no entanto, em se tratando de prematuros recomenda-
se utilizar como referência a tabela Estudo Internacional 
de Crescimento Fetal e do Recém-Nascido: Padrões para 
o Século 21 (Intergrowth). 
 
o Além disso, é possível relacionar os gráficos de PC com 
os gráficos de peso x comprimento/altura, pois sempre 
que houver uma ascensão do traçado de PC deve haver 
uma ascensão do traçado peso x altura. 
 
o Em caso de traçado positivo do PC com traçado negativo 
do peso x altura em mais de 2 consultas pode ser 
indicativo de macrocefalia. 
 
 
 
 
RASTREAMENTO PARA DISPLASIA EVOLUTIVA 
DE QUADRIL 
o Outro ponto importante na avaliação do exame físico na 
Puericultura é o rastreamento para displasia do quadril. 
 
o Apesar de não haver consenso sobre a efetividade da 
redução dos desfechos clínicos, o rastreamento auxilia 
no diagnóstico precoce (antes dos 3-6 meses) e, com 
isso, na escolha de tratamentos menos invasivos e com 
menores riscos de complicações. 
 
o Os principais fatores de risco para displasia do 
desenvolvimento do quadril são: sexo feminino, história 
familiar de displasia congênita do quadril e parto com 
apresentação pélvica. 
 
o Duas manobras devem ser realizadas logo nas primeiras 
consultas até os 2 meses, testando um membro de cada 
vez a partir das manobras de Barlow (provocativa do 
deslocamento) e Ortolani (sua redução). 
 
o Quando a manobra de Ortolani é positiva faz-se o 
diagnóstico de displasia do desenvolvimento do quadril 
indicando avaliação com cirurgião ortopédico 
especialista que avalie a melhor abordagem. 
 
o Após os 3 meses é possível avaliar se a criança possui 
limitação da abdução dos quadris e encurtamento de 
um dos membros. 
 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
o Quando a criança começa a deambular é pode-se 
observar se há Trendelenburg positivo, ou seja, a não 
sustentação da pelve após a elevação do membro 
inferior do lado oposto. 
 
AUSCULTA CARDÍACA 
o Assim como em todo atendimento médico, a ausculta 
da frequência cardíaca (FC) deve ser realizada na 
Puericultura. Logo, é importante saber as faixas de FC, 
bem como a FC média em cada etapa da infância, 
podendo em caso de discrepâncias pensar em 
possibilidades diagnósticas: 
 
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL: 
o Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que a 
pressão arterial (PA) seja aferida em crianças uma 
primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida 
aos 6 anos, no entanto, outras referências não fazem 
menção a idades específicas para a medida. 
 
o O manguito apropriado deve ter largura 
correspondente a 40% da circunferência do braço (no 
ponto médio entre o acrômio e olécrano). 
 
o Caso não haja o manguito com nº ideal para a criança, 
deve-se escolher um imediatamente maior que deixe a 
fossacubital livre e com cumprimento suficiente para 
circundar o braço da criança com o mínimo de 
superposição; manguitos menores podem falsear 
elevações na PA. 
 
o A medida deve ser feita de preferência no braço direito, 
com a criança em repouso de 3 a 5 minutos. 
 
o Os valores de PA sistólica e diastólica podem ser 
relacionados com o percentil da estatura da criança e o 
sexo da mesma em tabelas apropriadas. Tais tabelas 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
com percentis constam com valores de idade de 1 a 17 
anos (abaixo). 
 
o A PA normal é inferior ao percentil 90, pré-hipertensão 
entre percentil 90-95 e hipertensão é definida por 
valores superiores ao percentil 95. 
 
RASTREAMENTO PARA CRIPTORQUIDIA 
o A criptorquidia é uma relevante anomalia congênita 
com isso, o Ministério da Saúde recomenda que, caso os 
testículos não sejam palpáveis ou sejam retráteis na 1ª 
consulta da Puericultura o rastreamento deve ser 
realizado nas próximas consultas de rotina. 
 
o Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a 
criança deve ser encaminhada à cirurgia pediátrica. 
 
o Se forem retráteis, deve ser monitorado a cada 6-12 
meses entre os 4-10 anos de idade, pois pode ocorrer da 
criança crescer mais rápido do que o cordão 
espermático e haver saída dos testículos da bolsa 
escrotal. 
 
o Vale ressaltar que, o tratamento precoce da 
criptoquirdia resulta em diminuição do risco de câncer 
de testículo e problemas de fertilidade em adultos. 
 
o Avaliações específicas da saúde da criança Algumas 
avaliações específicas de saúde devem ser realizadas na 
criança, tanto no período em que a mesma é recém-
nascida, quanto em fase pré-escolar e escolar: 
 
 
 
 
 
 
 
PUERICULTURA MILENA BAVARESCO 
 
DIAGNÓSTICOS 
o Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser 
elaborados no mínimo 6 diagnósticos (havendo outros 
diagnósticos estes devem ser elencados após). Como 
vimos na aula de Dra. Nathalia, podemos usar o 
mnemônico “CEVADA” para memorizar estes 
diagnósticos: