Evolução de enfermagem_ Método SOAP

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Paciente: M.
Leito: 211 C.
Data: 16/12.
Acadêmica: Helloren J. Ognibine.
S -> Refere ter sentido náuseas e tontura pela manhã. Paciente continua se
negando a coletar diurese. Relata que sentiu muito calor assim que foi instalada a
quimioterapia, diz ter sentido ansiedade e falta de ar. Se alimentou apenas com um
iogurte e biscoito durante o dia e está ingerindo água normalmente. Eliminações
vesicais presentes. Não evacuou hoje.
O -> Paciente no leito, deambulando com auxílio, lúcida, orientada, comunicativa,
normocorada e afebril. Foi realizado exame físico: Couro cabeludo íntegro, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, conjuntivas hipocoradas e hidratadas. Orelhas
simétricas e sem sujidades. Fossas nasais desobstruídas, sem secreções, sem
lesões, ventilando em ar ambiente. Cavidade oral com dentição, higienizada e com
amígdalas íntegras. Linfonodos axilares e pélvicos palpáveis e sem dor. Presença
de portocath em região infraclavicular esquerda. Tórax anterior simétrico, com boa
expansão respiratória, coluna ereta e simétrica. Ausculta pulmonar com murmúrios
vesiculares presentes. Ausculta cardíaca normofonética, com frequência rítmica,
normotensa e normocárdica. Abdome depressível, indolor à palpação superficial e
profunda, RHA+. Membros superiores com ausência de edema, bem perfundidos e
aquecidos. Membros inferiores com melhora do prurido e alívio da dor, sem edema.
Instalada quimioterapia Citarabina a 180 ml/hr às 14 horas.
A -> Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais (00002)
relacionado a ingestão alimentar insuficiente, evidenciado por ingestão de alimentos
menor que a ingestão diária recomendada.
Ansiedade (00146) relacionada a estressores, evidenciado por aumento da
transpiração e alteração do padrão respiratório.
Náusea (00134) relacionado a regime de tratamento, evidenciado por aversão à
comida.
Risco de quedas (00155) evidenciado por equilíbrio prejudicado.
P -> Motivar a paciente a se alimentar, principalmente durante o tratamento
quimioterápico. M T N
Explicar ao paciente e a família que a comida ofertada no hospital é balanceada e
coerente com o gasto energético da paciente. SN
Pesar a paciente. M
Monitorar as tendências de perda e ganho de peso. M
Estimular a paciente a utilizar técnica de respiração para controle da ansiedade. SN
Utilizar abordagem calma e tranquilizadora. SN
Certificar que os fármacos antieméticos efetivos estão sendo administrados para
prevenir a náusea quando possível. SN
Reduzir a ansiedade para que possa ser diminuído novos episódios de náusea. SN
Identificar episódios de tontura e fornecer auxílio para controle de quedas. SN
Monitorar a marcha, o equilíbrio e o nível de fadiga com a deambulação. SN