Resumo Sangramentos Primeira Metade da Gestação

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Resumo: Sangramentos na Primeira Metade da Gestação
Abortamento
O abortamento é a interrupção da gestação, ou por perda espontânea ou por óbito do concepto. É um grave problema de saúde pública, sendo uma prática muito comum (má assistência, sangramento aumentado, má higiene).
A OMS e CID-11 consideram abortamento a interrupção da gestação antes de 20 semanas (20 semanas: óbito fetal - sendo necessário declaração de óbito, ou seja, precisa ser enterrado). Se a idade gestacional for incerta, considera-se abortamento conceptos 500g (apenas o concepto, sem a placenta).
O CFM orienta que a declaração de óbito deve ser feita sempre que a idade gestacional for 20 semanas e se a IG for incerta peso 500g e/ou estatura 25 cm.
Quando o abortamento ocorre antes de 12 semanas, considera-se um abortamento precoce. Já se ocorrer a partir de 13 semanas, abortamento tardio. Isso é muito importante na prática clínica, porque a partir de 13 semanas o desenvolvimento fetal chegou a um ponto de produzir espículas ósseas, então no momento da curetagem, primeiramente, deve ser eliminado as espículas ósseas, para evitar lesões graves do útero.
Em cerca de 70% dos casos, principalmente no primeiro trimestre, a causa de abortamento é uma anormalidade cromossômica do produto conceptual!
Diagnóstico e Apresentações Clínicas
História Clínica 
Coleta de dados como tempo de sangramento, outros sintomas, histórico de saída de material com característica amorfo
Exame Físico e Específico
1. Avaliação global: procurar sinais de hipovolemia e/ou anemia (desidratação); 
2. PA;
3. Palpação abdominal; 
4. Exame especular: ver se há saída de material pelo colo do útero ou não;
5. Toque vaginal:
· Bidigital: Introdução dos dois dedos e tentar tocar o colo e até o feto-> colo do útero pérvio (dilatado, com passagem) 
· Bimanual: dimensionar o volume uterino colocando os dois dedos no útero e empurrando para cima e com a outra mão no abdome
Ameaça de Abortamento
Ocorre sangramento vaginal pequeno a moderado, dor abdominal tipo cólica geralmente pouco intensa; colo uterino fechado; volume uterino compatível com IG e não apresenta sinais de infecção.
Se realizar a USG o feto vai está vivo e pode haver descolamento ovular (não é de placenta – é o descolamento da área que vai ter a formação da placenta) geralmente inferior à 40% do diâmetro do saco gestacional. 
Obs: Todo o sangramento genital, principalmente na gestação, deve-se fazer o exame especular para diferenciar se esse sangramento está vindo de dentro do útero ou do colo do útero. Quando vem do colo não é ameaça de abortamento
Conduta na ameaça de abortamento 
A conduta é expectante (esperar) até desaparecer sintomas ou progressão. Importante o repouso físico e sexual (sem evidências), não é recomendado medicações. A progesterona não é recomendada em casos esporádicos, hoje é usada para paciente que tem ameaça de trabalho de parto prematuro, ou colo curto, ou seja, outros diagnósticos.
Abortamento Inevitável
É a evolução da ameaça de abortamento, apresentando piora do sangramento e colo pérvio, com isso é provável que ocorra perda espontânea do feto. 
Além disso ocorre sangramento vaginal, cólica, tamanho uterino correspondendo a IG, dilatação da cérvice (o colo uterino está dilatado, e uma vez dilatado não regride) permitindo o toque de membranas ovulares ou embrião. Perda sanguínea com comprometimento da hemodinâmica também pode ocorrer. 
A primeira medida é estabilização do quadro da paciente e, posteriormente, USG.
Abortamento Completo
É a eliminação completa do produto conceptual. Ocorre a diminuição ou parada do sangramento vaginal e da cólica. O tamanho uterino fica menor que a IG e o colo fechado.
Para ratificar ou confirmar o diagnóstico: USG.
Abortamento Retido
Gestação inviável em USG (apresentando restos ou óbito embrionário). Nesses casos é necessário uma conduta ativa:
· Realização do USG para confirmar diagnóstico (abortamento retido ou não)
Geralmente o abortamento retido é assintomático ou apresenta diminuição dos sintomas. O tamanho do útero é menor que o esperado e apresenta colo fechado.
Na conduta expectante:
· Esperar 4 semanas para a expulsão espontânea (se não ocorrer ou a paciente não aceitar esperar é feito o esvaziamento uterino)
Abortamento Infectado
São infecções polimicrobianas ascendentes com geralmente bactérias do TGI. Técnicas inadequadas e inseguras ou até relações sexuais desprotegidas podem gerar abortamento infectado. Febre, sangramento vaginal em pequena quantidade ou purulento com odor fétido e dores abdominais podem ser sintomas que ocorrem. A palpação abdominal pode ser dificultada e o colo pode estar aberto.
O abortamento infectado pode ter evolução para peritonismo com estado geral comprometido e choque séptico.
Conduta no abortamento infectado
1. Internação
2. Hemograma; hemocultura; raio x abdominal; 
3. USG pélvica e/ou abdominal (em alguns casos tomografia);
4. Antibioticoterapia; 
5. Remoção cirúrgica do conteúdo intra uterino; 
Em raros casos há necessidade de realizar uma laparotomia exploradora e histerectomia abdominal.
Tratamento do Abortamento
O tratamento é feito de forma individual.
· Método farmacológico: misoprostol uso vaginal (prostaglandina que promove a abertura/maturação do colo uterino para a eliminação do feto) 
· Método mecânico/cirúrgico:
· AMIU: Aspiração intra uterina manual por meio de pressão (método de escolha) 
· Curetagem uterina: raspagem uterina com risco de perfuração
Sempre lembrar da prevenção da aloimunização RH-D.
Doença Trofoblástica Gestacional
É uma anomalia proliferativa das células do tecido trofoblástico placentário. As primeiras células do tecido trofoblástico (que vão dar origem à placenta) começam a se dividir além do normal.
· Marcador tumoral biológico: beta-HCG em excesso
· Análise histológica: Diferencia tipos
Fatores de Risco
Os fatores de risco são: idade materna 35 anos e história prévia de doença trofoblástica gestacional (DTG). 
Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas são variadas.
· Sangramento vaginal de repetição e intensidade variada; 
· Útero aumentado para IG; 
· Cistos tecaluteínicos (beta-HCG em excesso estimula a produção ovariana); 
· Náuseas e vômitos;
· Hipertireoidismo (a tireóide pode interpretar o excesso de beta-HCG como um aumento do TSH, levando assim um desregulamento da tireoide) 
· Sinais de pré-eclâmpsia antes de 20 semanas (sendo um sinal da segunda onda trofoblástica precoce, já que deveria ocorrer depois de 20 semanas) 
· Eliminação de vesículas hidrotópicas pela vagina, entremeio com sangue
Mola Hidatiforme Completa (MHC)
Ocorre a fecundação de um óvulo vazio (sem material genético da mãe) por 1 espermatozoide que se duplica ou 2 espermatozoides. Apresenta múltiplas vesículas e ausência de anexo
· Cariótipo: 46 XX ou 46 XY
Mola Hidatiforme Parcial (MHP)
Ocorre a fecundação de um óvulo haplóide (com material genético) por 2 espermatozoides ou duplicação de 1 espermatozóide.
· Cariótipo triplóide: 69 XXX ou 69 XYY ou 69XXY
Mola Hidatiforme Invasora (MHI)
Como o próprio nome diz, é uma mola invasora. Formação de vesículas ocupando a camada muscular do útero (miométrio). Nesse caso é necessário a realização de histerectomia.
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
Pode ocorrer após gravidez molar ou não molar ( 15 - 2% após MHC e 3 - 5% após MHP). O sintoma mais comum é sangramento, mas a grande maioria ocorre de forma assintomática. Cerca de 20% têm doenças metastáticas. O coriocarcinoma (CCA) é a forma mais agressiva da NTG, com invasão vascular precoce e metástases generalizadas. Observa-se grande área necro-hemorrágica ocupando grande parte do útero. É necessária a realização da histerectomia em razão da quimiorresistência.
Tratamento da DTG
· Avaliação pré-cirúrgica: Beta-HCG quantitativo, ABO + RH, TSH, T4 livre, RX de tórax, reserva de hemoconcentrados
· Aspiração intra uterina (método de escolha) 
· Seguimento pós-molar rigoroso: 
· Beta-HCG semanal ou quinzenal até negativação (3 exames consecutivos); 
· Após isso beta-HCGmensal por 6 meses;
A conduta de repetição do exame de beta-HCG é indicada porque a probabilidade de sobrar algo da mola dentro do útero é muito grande. E com isso, ela pode voltar a crescer. Se acontecer, é necessário que o processo de aspiração seja repetido (pode ser necessário que se faça até 3 vezes).
Gestação Ectópica
É a implantação e desenvolvimento do blastocisto fora da cavidade endometrial. A gestação tubária é a mais frequente (90 a 95% dos casos), sendo a ampola o lugar mais comum. Entre os outros sítios temos os ovários, cérvix, cicatriz de cesárea e na cavidade abdominal. A gestação ectópica representa a principal causa de mortalidade materna no 1° trimestre (rompimento abdome agudo sangramento aumentado choque).
Os principais fatores de risco são infecção sexualmente transmissível por clamídia e neisseria (80% assintomática com ascensão e destruição da tuba uterina).
Atraso menstrual (ex: 10 semanas) sem história de sangramento + útero intra-pélvico a palpação (menor que 6 cm) risco de gestação ectópica 
Associação de Beta-HCG e USG
Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica
É realizado o US transvaginal, que deve apresentar saco gestacional dentro do útero, mas se a cavidade uterina tiver vazia é necessário analisar os anexos: 
· Massa anexial extra-ovariana gravidez ectópica 
· Ausência de massa anexial realizar beta-HCG quantitativo 
· Aumento dos valores (> 3500 mUl) analisar possível gravidez ectópica 
· Valor menor que 3500 mUl repetir beta-HCG em 48h se valor subir menos que 49% gravidez inviável tópica ou ectópica
Tratamento Clínico - Conduta Expectante
Ainda não está bem estabelecido. É realizada quando há estabilidade hemodinâmica, beta-HCG inicial inferior a 2000, massa anexial menor que 5 cm, sem feto vivo e quando desejo de gestação futura.
Tratamento Medicamentoso
Utilização de metotrexato (MTX). A paciente deve seguir os mesmos parâmetros anteriores, além disso, antes do tratamento medicamentoso é realizado: hemograma, TGO, TGP, creatinina e tipagem sanguínea ABO-RH. Se a paciente não responder ao tratamento medicamentoso é indicado a cirurgia.