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– As infecções por fungos na epiderme e/ou anexos são divididas em: Ceratofitoses→ Fungos comensais e superficiais, sem poder queratolítico que utilizam restos epiteliais ou produtos de excreção (exemplo: Ptiriase versicolor) Dermatofitoses→ Limitadas as camadas queratinizadas – pelo, pele ou unhas – e utilizam a queratina como fonte de subsistência (exemplo: tineas). Não atingindo derme, subcutâneo e ossos. Candidose→ Infecções cutaneomucosas por leveduras do gênero cândida. Embora não invadam diretamente a epiderme e derme, os antígenos das dermatofitoses são reconhecidos pelas células de Langerhans e estimulam uma resposta inflamatória (hipersensibilidade) que atinge a epiderme e derme superficial. Os gêneros englobados são: Trichophyton sp., Epidermophyton sp. Microsporum sp. Eles provem do solo (geofílicos), animais (zoofilicos) e do homem (antropofílicos), sendo estes últimos mais bem adaptado a pele humana sendo mais comuns, no entanto, os outros dois desencadeiam resposta inflamatórias mais exuberantes. ANTROPOFILICOS (inter-humano) Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Trichophyton rubrum. Trichophyton tonsurans. Trichophyton schoenleini. Epidermophyton floccosum. Microsporum ferrugineum. Microsporum audouinii. GEOFILICOS (solo contaminado) Microsporum gypseum. Microsporum fulvum. Trichophyton ajelloi. Trichophyton terrestre ZOOFILICOS Microsporum canis. Microsporum nanum. Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes. Trichophyton verrucosum O contágio é via contato com humanos, animais e solo contaminados. O diagnostico geralmente se dá pela raspagem das lesões e demonstrando as hifas em preparação de KOH 10% (exame micológico direto). É mais comum no sexo masculino, em crianças observamos mais tinea no couro cabeludo e nos adultos micoses do pé e inguinocrural. TINEA CAPITIS O cabelo é invadido pelo fungo, quebrando-o perto da base e deixando uma área tonsurada (alopécia focal). Existem dois tipos: tínea tonsurante e tínea favosa. O parasitismo pode ser do tipo ectotrix (acometimento da cutícula capilar) ou endotrix (acometimento da haste capilar). É mais comum na faixa dos 4-14 anos, estados de imunossupressão, como a DM, HIV e transplantados causam aumento de incidência de contaminação. Tinha tonsurante→ T. tonsuras (varias áreas tonsura) e M. audoinii (lesão única) Tinha favorosa→ T. schoenleinii Kerion Celsi→ M. canis e T. violaceum Não é necessária uma porta de entrada para haver contagio por esses fungos já que as enzimas produzidas pelos fungos digerem a ceratina e são capazes de propagar o agente na epiderme e anexos. Alguns fatores sanguíneos são capazes de proteger o hospedeiro: transferrina e alfa-2- macroglobulina. A imunidade mediada por Th1 é essencial ao combate. São manifestações clinicas da tinea capitis tonsuraste: Placas descamativas Alopécia Cotos pilosos Uma variante mais infecciosa e exuberante é o Kerion celsi, associado a fungo zoofilicos e geofilicos: Placa elevada bem delimitada e dolorosa Eritema Pústulas e microabscessos que drenam pus na compressão O exame micológico (hidróxido potássio) dos pelos arrancados ou pelos e escamas obtidos por raspagem ou escovação. O tamanho do esporo e sua aparência dentro (endotrix) ou fora (ectotrix) do pelo distingue o organismo, auxiliando na escolha do tratamento. Fluorescência azul-esverdeada durante um exame com luz de Wood é diagnóstica para infecção por M. canis e M. audouinii, podendo também distinguir tinha de eritrasma. Cultura fúngica dos pelos arrancados pode ser feita quando necessário. Lesão do couro cabeludo em uma criança similar a um abcesso pode ser um Kerion; se necessário, culturas podem ajudar a fazer a distinção. A Tinea Favorosa é a mais grave de todas e pode causar alopecia cicatricial irreversível e geralmente relaciona-se com o T. schoenleinii. Tem caráter crônico e se apresenta com pequenas lesões: Lesões crostosas (escútula fávica ou godet) PATOGNOMONICO Descamação e supuração Alopecia cicatricial No exame da luz de Wood, observa-se fluorescência verde-palha. O exame micológico confirma o diagnóstico. O tratamento é idêntico ao da tínea tonsurante. TRATAMENTO TINEA CAPITIS TONSURANTE Antifúngico oral: Griseofulvina (Manipulado) (500 mg/cp) 1 cp VO MID ou BID por 12-18 semanas (tinea tricofitica) ou 6-12 semanas (tinea microspórica) durante a refeição Terbinafina (125-250 mg/cp) 250 mg VO MID por 4-6 semanas (tinea tricofitica) ou 6-12 semanas (tinea microspórica) durante a refeição Itraconazol (100 mg/cp) 3-5 mg/kg/dia (máximo de 400 mg/dia) VO MID por 2-4 semanas (tinea tricofitica) ou 4-6 semanas (tinea microspórica) durante a refeição Antifungico tópico associado ao sistêmico: Cetoconazol 2% xampu aplicar em couro cabeludo 2-3x/semana por 2-4 semanas ou ate cura clinica e micológica Ciclopirox olamina (Manipulado) 2,5% xampu aplicar em couro cabeludo 2-3x/semana por 2-4 semanas ou ate cura clinica e micológica Sulfeto de selênio 2,5% xampu aplicar em couro cabeludo 2- 3x/semana por 2-4 semanas ou ate cura clinica e micológica Atenção! Deixar o xampu agir por 5-10 minutos antes de enxaguar TRATAMENTO DO KERION Associar ao tratamento da tinea tonsurante: Prednisona (5-20 mg/cp) 0,5 – 1 mg/kg/dia VO MID por 5-7 dias TRATAMENTO PEDIATRICO >2 anos→ Terbinafina 3-6 mg/kg/dia VO 6-8 semanas (usar > 2 semanas após a cura) Doses alternativas→ <20 kg 62,5 mg/kg/dia VO 6-8 semanas 20-40 kg 125 mg/dia >40 kg 250 mg/dia >12 anos→ Itraconazol 3-5 mg/kg/dia VO 6-8 semanas Fluconazol 3-12 mg/kg/dia VO 6-8 semanas Para remoção de escamas mais aderidas (tinea favosa) usar compressas úmidas de agua fria. Levar animais domésticos para avaliação veterinária. TINEA BARBAE Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Trichophyton mentagrophytes; Microsporum gypseum. Existem três tipos clínicos: Tipo inflamatório→ idêntico ao quérion do couro cabeludo; Tipo herpes circinado→ lesões anulares circinadas eritemato papulo escamosas, com vesículas nas bordas; Tipo sicose da barba→ idêntico à foliculite bacteriana estafilocócica Para o diagnóstico, o exame micológico direto (raspagem da lesão para analise em microscopia após a clarificação com hirdroxido de potássio) é rápido e tem boa acurácia. O tratamento pode ser feito apenas com cremes de imidazólicos nos casos localizados: TRATAMENTO TINEA BARBAE Cetoconazol creme (20 mg/g) aplicados 1-2x/dia por 15 a 30 dias Isoconazol creme (10 mg/g) aplicado 1-2 x/semana por 15 a 30 dias TINEA CORPORIS Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Microsporum canis. Trichophyton mentagrophytes; Trichophyton verrucosum; Epidermophyton flocossum. É a tínea da pele glabra (pele sem cabelo), conhecida como “impingem”. O reservatório está em animais (cães e gatos). Modo de transmissão: de animais contaminados para o homem, de pessoa a pessoa, por contato direto ou indireto através de máquina de cortar cabelo e artigos de toucador. Período de incubação: 10 a 14 dias. Período de transmissibilidade: enquanto houver lesão habitada, o fungo vive em material contaminado por longo período de tempo. Podem acometer tronco, membros e face (tínea da face). Temos três formas clínicas: vesiculosa, anular e em placas. Tem caráter pruriginoso. Complicações: pode surgir uma forma aguda com intensa reação inflamatória e formação de pústulas e microabcessos - o chamado Kerion Celsi. TRATAMENTO TINEA CORPORIS Antifúngicos tópicos: Cetoconazol 2% creme aplicar na lesão 2x/dia por 2-4 semanas ou até 2 semanas após cura clinica Miconazol 2% creme ou loção aplicar na lesão 2x/dia por 2-4 semanasou até 2 semanas após cura clinica Oxiconazol 1% creme aplicar na lesão 2x/dia por 2-4 semanas ou até 2 semanas após cura clinica Terbinafina 1% creme ou solução tópica spray aplicar na lesão 2x/dia por 2-4 semanas ou até 2 semanas após cura clinica Tioconazol 1% creme ou loção aplicar na lesão 2x/dia por 2-4 semanas ou até 2 semanas após cura clinica Antifúngicos sistêmicos: Terbinafina (250 mg/cp) 1 cp VO MID por 2-4 semanas ou ate 2 semanas após cura; Atenção! Usar 2 cp/dia em casos recalcitrantes, infecções profundas, mutiplos sítios ou sem resposta. Itraconazol (150 mg/cp)1-2 cp VO 1x/semana por 2-6 semanas Fluconazol (150 mg/cp) 1-2 cp VO 1x/semana por 2-6 semanas; Atenção! Preferencial na pediatria Griseofulvina (500 mg/cp) 1 cp VO 12/12 horas por 4-8 semanas TINEA CRURIS (COCEIRA DE DHOBI) Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Epidermophyton flocossum. Trichophyton mentagrophytes. É a tínea da região perineal ou inguinocrural, acometendo a partir da dobra, o períneo, a coxa proximal e o abdome. O acometimento geralmente é bilateral e a doença é extremamente pruriginosa. É mais comum nos homens adultos, nos obesos e diabéticos. As lesões são eritemato-escamosas, por vezes com vesículas. Ao contrário da candidíase inguinal, poupa a bolsa escrotal e não apresenta lesões satélites. O diagnóstico e tratamento são semelhantes ao descrito na Tinea corporis. TINEA DO PÉ (PÉ DE ATLETA) E TINEA MANUUM Os agentes são os mesmos da Tinea cruris. Existem três formas: intertriginosa (T. rubrum: agente mais comum), vesicobolhosa e escamosa (crônica), formato do sapato mocassim. A formar intertrigosa é mais comum entre o 2º-3º ou 3º-4º artelhos, sendo manifestações: Descamação Maceração e fissura dos espaços interdigitais Afecção concomitante da unha Já nos quadros vesico-bolhosos temos um quadro agudo com vesículas associadas as características anteriores. A forma escamosa (crônica), apresentando eritemato descamação. É mais comum em homens jovens, durante o verão, e em diabéticos. É uma importante porta de entrada para o Streptococcus pyogenes e pode ser responsável por episódios de erisipela de repetição. Diagnóstico: exame micológico direto e cultura. Causada pelo T. rubrum. Bem mais rara que a Tinea pedis. Acomete sempre uma das mãos e geralmente vem associada ao comprometimento ungueal (tínea ungueal). Há escamação dos sulcos da palma das mãos. Na tinea de corpo, face, crural, mãos e pés pediátricos a prescrição é a mesma: Cetoconazol tópico (20 mg/g creme e 2% xampu) 1x/dia por 10-14 dias TRATAMENTO TINEA PEDIS e TINEA MANUUM Isoconazol 1% creme aplicar 2x/dia por 6-8 semanas Terbinafina 1% creme aplicar 2x/dia por 6-8 semanas Ureia 20-25% creme aplicar 1-2x/dia Itraconazol (100 mg/cp) 1 cp por 14 dias ONICOMICOSE Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Epidermophyton flocossum. Trichophyton mentagrophytes. A infecção da lâmina ungueal (rica em queratina) e que frequentemente progride para o leito ungueal. Muito frequente na população idosa devido à diminuição na taxa de crescimento da unha e nas unhas dos pés. As unhas tornam-se: Manchas brancas superficiais Espessamento e escurecimento das pontas das unhas Tonalidade amarelo esverdeada Frágeis com sulcos e irregularidades A situação é mais complicada em imunossuprimidos/HIV, afetando a região subungueal (onicomicose). Quando afetadas as bordas, deve-se suspeitar de infecção por Candida. Os diagnósticos diferenciais incluem psoríase e líquen plano. O exame micológico direto é indispensável para instituir o tratamento. O tratamento é longo e com potencial de hepatotoxicidade, sendo necessária a monitorização das enzimas hepáticas. O tratamento é geralmente oral; somente realizamos o tópico quando esta acometido a borda lateral e distal da unha. Quando sistêmico, é interessante solicitar também uma cultura com raspada ungueal para documentar a iniciativa, já que pode gerar complicações. Mas devemos nos lembrar que este exame possui ate 2/3 dos resultados falso- negativo. Quando for realizar cultura deve-se ficar sem usar antifúngico tópico por 1 semana e sistêmico por 1-2 meses: Exame micológico direto e cultura para fungos, associado a pesquisa de pseudômonas com GRAM e antibiograma. Quando esverdeada, temos a colonização por pseudômonas devendo ser manejado com antibiótico tópico. TRATAMENTO ONICOMICOSE Terapia sistêmica: Terbinafina (250 mg/cp) 1 cp VO por 4-6 semanas (mãos) ou 8-12 semanas (pés) Itraconazol (100 mg/cp) 1 cp 12/12 horas VO por 8 semanas (mãos) ou 12-16 semanas (pés) Fluconazol (150 mg/cp) 1 cp VO 1x/semanas por 6 meses (mãos) ou 9 meses (pés) Terapia tópica: Ciclopirox olamina 8% esmalte aplicar nas unhas 1-3 vezes por semanas. Remover esmalte 1 x/semanas e corta e lixar as unhas Amorolfina 5% esmalte aplicar nas unhas 1-2 vezes/semana Pode ser que o tratamento completo leve de 9-24 meses para resolução completa do quadro.
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