Meningite: Etiologia, Fisiopatologia e Tratamento

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LUÍS FELIPE PONSONI – MEDICINA UFOB
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MENINGITE - RESUMO
DEFINIÇÃO
Infecção meníngea e do espaço subaracnóideo.
FISIOPATOLOGIA
CLASSICAMENTE: Aquisição e colonização orofaríngea + Invasão da corrente sanguínea = MENINGITE
- Normalmente a pessoa é infectada em casa ou escola etc.
ETIOLOGIA
Pode ser viral (mais comum e geralmente mais benigna) ou bacteriana.
Bacterioscopia (GRAM DO LIQUOR):
· Diplococo Gram – (neisseria meningitidis – meningococo)
· Diplococo Gram + (pneumococo)
· Bacilo Gram – (haemophilus – raro por conta da vacinação)
· Bacilo Gram + (Listeria: ter mt cuidado, acomete mais idosos, imunossuprimidos, gestantes. Obigatoriamente usar AMPICILINA).
*Os diplococos são os 2 agentes mais comuns de meningite bacteriana no nosso país (meningococo e o pneumococo).
ORDEM DE PREVALENCIA NO BR:
1 – MENINGOCOCO 28%
2 – PNEUMOCOCO 18%
... HAEMOPHILUS 2%
Se não quer errar no tratamento – cefalexina de 3ª geração - ceftriaxone
ETIOLOGIA/EPIDEMIO/TRATAMENTO
NEONATOS: 
· DICA P/ MEMORIZAR: Qual é o agente mais comum do bebê? R = Strepto do grupo B):
 Streptococcus agalactie, E. coli, Listeria
TRATAMENTO: CEFOTAXIMA + AMPICILINA
*Nessa faixa etária não é aconselhado o uso de ceftriaxona por risco de hiperbilirrubinemia.
4 SEMANAS A 2-3 MESES: Já começa a pensar nos dois agentes mais comuns:
ANTERIORES + Meningo, pneumo, haemophilus
TRATAMENTO: CEFTRIAXONA + AMPICILINA
3 MESES ATÉ 50-55 ANOS: 
MENINGO, PNEUMOCOCO, HAEMOPHILUS
TRATAMENTO: CEFTRIAXONA 
GRUPOS ESPECIAIS
55-60 ANOS, GESTANTES, IMUNODEPRIMIDOS: 
MENINGO, PNEUMOCOCO, HAEMOPHILUS + LISTERIA*
TRATAMENTO: CEFTRIAXONA + AMPICILINA*
*Em grupos especiais, há aumento do risco de infecção por Listeria, sendo obrigatório, no tratamento empírico, o uso de Ampicilina.
PÓS NEUROCIRURGIA, INFECCÇÃO DE SHUNTS (MENINGITE HOSPITALAR)
S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas, Listeria.
TRATAMENTO: VANCOMICINA + CEFEPIME + AMPICILINA
ATENÇÃO: 
Corticoide 15-30 min. Antes da primeira dose de ATB (antibiótico):
· SE comprovada a infecção por pneumo e haemophilus
· Na prática, é feito o corticoide 15-30 min antes do ATB empírico, e, depois do resultado da cultura, se não for pneumo nem haemophilus, é só não continuar o glicocorticoide.
Quando houver confirmação do meningococo pode-se desescalonar a ceftriaxona e usar penicilina cristalina.
LEMBRAR: 
· Se tem Listeria, use AMPICILINA
· NOTIFICAR VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
QUADRO CLINICO
· Febre, cefaleia, vomito, fotofobia, irritação (ped)
· Queda do nível de consciência
· Rigidez de nuca: cuidado com lactentes! (pode ter meningite sem rigidez de nuca)
· Até 2 anos pode ter sem rigidez de nuca
· Sinais de KERNING – flete a perna em 90 graus, tenta levantar o calcanhar e o pcte (paciente) refere dor
· Sinal de BRUDZINSKI: levanta o pescoço p/ encostar queixo no esterno – pcte refere dor/encolhe as pernas
· Se tiver dúvida se tem mesmo irritação não ficar repetindo pois pode aumentar a PIC (pressão intra-craniana).
· CONVULSÃO:
· PODE SER CAUSA POR Crise febril ou MENINGOENCEFALITE ou ABSCESSO
· PETÉQUIAS: 
· Pensar em MENINGOCOCO
COMPLICAÇÕES DE CADA AGENTE
MENINGOCOCO: GRAVIDADE
· MENINGITE (menos grave)
· MENINGITE + MENINGOCOCCEMIA (SEPSE PELO MENIGOCOCO)
· MENINGOCOCCEMIA (mais grave)
QUAL É A MAIS GRAVE? 
R = quanto mais eu me afasto da meningite e mais me aproximo da sepse, pior pro meu pcte. Ou seja, nesse caso, “quanto mais perto da meningite, melhor”. Ter meningite na doença meningocócica é “bom”.
DESTRUIÇÃO HEMORRAGICA DAS ADRENAIS (SINDROME DE WATERHOUSE - FRIDERICHSEN):
· Não é especifico na sepse por MENINGOCOCO mas é clássico, podendo ocorrer na sepse por pseudomonas)
· CHOQUE REFRATÁRIO
· DOR ABDOMINAL
PNEUMOCOCO
ABSCESSO: 
· É o mais clássico, mas não necessariamente é comum
· Ocorre mais em crianças
· Quando suspeitar?
· Convulsão
· Cefaleia/febre permanecem, mas líquor normal. Se o pcte está usando ATB de forma correta e permanece com dor de cabeça e/ou febre após 48-72h de ATB, suspeite de abscesso.
· Quando vc faz uma nova punção, normalmente o líquor vai estar normal, pois a meningite já foi tratada. O que está provocando a clínica é o abscesso. Quando isso tá ocorrendo, solicite neuroimagem.
· Solicitar neuroimagem
· Maioria deve ser abordada cirurgicamente
· Outros germes que causam abscesso: anaeróbio e Listeria.
· Se anaeróbio/listeria: associar metronidazol/ampicilina
DIAGNÓSTICO
PUNÇÃO LIQUÓRICA (L3-L4 OU L4-L5)
· NEUROIMAGEM ANTES DA PUNÇÃO SE:
· Suspeita de massa intracraniana (convulsão, papiledema, déficit focal)
· Imunodeprimidos
· Rebaixamento grave da consciência 
· REPUNÇÃO?
· Pcte em ATB por 48-72h sem melhora
· Pneumocócica em 24 a 36h – se o liquor clareou e pcte continua com clinica já pensar na possibilidade de abscesso (há controvérsias na literatura, mas vale a pena considerar)
· PRINCIPAL CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: infecção no sitio de punção
ANÁLISE LIQUÓRICA:
Olhar basicamente duas coisas.
1) Qual célula está aumentada e qual a predominância dessa célula
· Tem pleiocitose (aumento do n. de cels no liquor)? – o liquor saudável tem 3-4 cels
· Qual célula está aumentada? 
2) Glicorraquia:
· Como está a glicose no líquor?
Com isso, fica mais fácil fazer o diagnóstico etiológico da meningite.
· AUMENTO DO NUMERO DE CÉLULAS (PLEIOCITOSE) COM PREDOMÍNIO DE POLIMORFONUCLEARES + GLICOSE BAIXA (glicorraquia < 45)*
· PADRÃO LIQUÓRICO MAIS COMUM DAS MENINGITES BACTERIANAS
· *O certo da glicorraquia é ela corresponder a 2/3 da glicemia do pcte.
· PLEIOCITOSE C/ PREDOMINIO DE POLIMORFONUCLEARES + GLICOSE NORMAL:
· Caxumba, começo da infecção. Bacteriana
· PLEIOCITOSE C/ PREDOMINIO DE LINFOMONONUCLEARES + GLICOSE BAIXA:
· Meningite Tuberculosa ou Fúngica (a fúngica normalmente acomete imunodeprimidos/AIDS, classicamente com infecção pelo criptococo, que é corado pelo nanquim [tb chamado de tinta da china]. Liquor c/ nanquim positivo = pensar em meningite criptocócica.
· A meningite criptocócica tem menor irritação meníngea, predominando alt. Do nível de consciência/humor
· PLEIOCITOSE C/ PREDOMINIO DE LINFOMONONUCLEARES + GLICOSE NORMAL 
· VIRAL – Agente infeccioso mais comum da meningite.
· Mais comum enterovírus (coxsackie e echovirus)
· Normalmente o quadro é leve, muitas vezes não necessitando de tratamento 
· Se GRAVE / lesão TEMPORAL (RNM) =
· HERPES VÍRUS! Conduta: aciclovir
· Meningite asséptica tb pode ter esse lÍquor, como na causada por leptospirose 
· Meningite por Tuberculose (TB) as vezes pode ter glicose normal, mas é raro. Se dúvida, usar ADA, que fala a favor da TB.
PROFILAXIA: 
· SÓ SERVE/DEVE SER FEITA PARA MENINGOCOCO E HAEMOPHILUS
 MENINGITE MENINGOCÓCICA -> RIFAMPCINA:
1) PARA TODOS OS CONTATOS PROXIMOS
a. Domiciliares, escolas, creches, orfanatos (vão receber as pessoas da mesma sala – alunos, professores, funcionários)
2) Profissionais de Saúde
a. Que fizeram procedimentos invasivos sem EPI
ESCOLHA:
Rifampicina: 600mg 12/12h por 2 dias
Opções: ceftriaxona: 
· 250 mg IM (1x)
· Cipro: 500-750mg (1x)
PRECAUÇÃO DE GOTICULAS POR 24H – isolar pacte
VACINAÇÃO DE BLOQUEIO?
	Só em surtos ou epidemias
PROFILAXIA P/ MENINGITE POR HAEMOPHILUS:
1. CONTATOS DOMICILIARES
	- SE HOUVER CRIANCA <4 ANOS ALEM DO CASO ÍNDICE NÃO VACINADA/INCOMPLETA
2. ESCOLA, CRECHE:
 - SE HOUVER 2 OU MAIS CASOS EM ATÉ 60 DIAS
ESCOLHA:
Rifampicina: 600 mg 1x/dia por 4 dias
MAIS UMA VEZ: LEMBRAR DE NOTIFICAR VIGILÂNCIA