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Icterícia Neonatal

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ICTERÍCIA NEIONATAL MILENA BAVARESCO 
 
 
INTRODUÇÃO 
o Icterícia em cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 
em 80% dos recém--nascidos prematuros em sua 
primeira semana de vida. 
 
o Icterícia é a coloração amarelada de pele e mucosas, 
provocada por um aumento da fração indireta ou 
lipossolúvel da bilirrubina, geralmente quando > 7 mg/dl 
ou da sua fração direta, menos frequentemente. 
 
o A icterícia decorrente do aumento da fração indireta de 
bilirrubina confere à pele uma tonalidade amarelo-
brilhante ou mesmo alaranjada. 
 
o Nas condições associadas à hiperbilirrubinemia direta, 
esta confere à pele uma cor amarelo-esverdeada. No 
entanto essas diferenças são percebidas somente com 
níveis muito elevados do pigmento. 
 
o A grande complicação desta impregnação não acontece 
a nível cutâneo, mas sim encefálico. Em níveis muito 
elevados, a bilirrubina indireta pode cruzar a barreira 
hematoencefálica produzindo efeito tóxico sobre os 
neurônios, levando com isso ao desenvolvimento de um 
quadro de encefalopatia bilirrubínica ou kernicterus. 
 
o A hiperbilirrubinemia à custa da fração direta quando 
presente nas primeiras horas ou semanas de vida, indica 
uma desordem subjacente de extrema gravidade, como 
sepse neonatal, infecções congênitas (toxoplasmose, 
citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes, etc.), atresia 
biliar, fibrose cística, galactosemia, cistos do colédoco e 
deficiência de alfa-1-antitripsina. 
 
o No momento, vamos nos ater as diversas etiologias que 
determinam nível elevado da fração indireta. 
 
ETIOLOGIA 
o O metabolismo da bilirrubina em um RN está em 
transição do estágio fetal, durante o qual a placenta é a 
principal via de eliminação da bilirrubina lipossolúvel, 
para o estágio adulto, no qual a forma conjugada 
 
 
 
(direta) hidrossolúvel é excretada pelos hepatócitos no 
sistema biliar e depois no trato gastrointestinal. 
 
o A bilirrubina é um produto da degradação de 
grupamento heme, que deriva da hemoglobina (75%) e 
de outras proteínas (25%), como mioglobina, citocromo, 
catalases e peroxidases. 
 
o O heme é convertido no sistema reticuloendotelial em 
basicamente duas reações químicas: a primeira 
mediada pela hemeoxigenase que transforma a 
hemoglobina em biliverdina; e a segunda é catalizada 
pela biliverdina redutase, produzindo a bilirrubina. 
 
o O ferro liberado desta reação é reaproveitado pelo 
organismo e armazenado em baço e fígado. 
 
o A bilirrubina indireta (lipossolúvel) então parte do 
sistema reticuloendotelial, liga-se a albumina 
plasmática para poder ser carreada até o fígado; um 
grama de albumina tem capacidade de ligação de 8,5 mg 
de bilirrubina; chegando próximo à membrana dos 
hepatócitos, difunde-se através do meio lipídico, e no 
citoplasma volta a ligar-se a uma proteína– ligandina – 
cuja função é carreá-la até o retículo endoplasmático 
liso; dentro desta organela a BI é convertida à bilirrubina 
direta com auxílio da enzima uridilglucoroniltransferase. 
 
o As formas de BD mono ou diglicuronídeo estão aptas a 
serem liberadas na bile. Esses novos pigmentos são 
hidrossolúveis e suficientemente polares para serem 
excretados pela bile ou filtrados pelos rins (bilirrubina 
direta). 
 
o Com a bile, a bilirrubina direta chega ao intestino 
delgado onde, no adulto e na criança maior, será 
reduzida a estercobilina pela presença de bactérias da 
flora local e uma pequena quantidade será 
desconjugada a bilirrubina indireta (pela enzima 
betaglicuronidase) e reabsorvida pela circulação êntero-
hepática. 
 
o No RN, a flora intestinal está ausente até mais ou menos 
o final da primeira semana de vida, com estercobilina 
praticamente indetectável. 
 
ICTERÍCIA NEONATAL ICTERÍCIA NEONATAL 
ICTERÍCIA NEIONATAL MILENA BAVARESCO 
 
o Além disso, nessa fase da vida, a betaglicuronidase está 
presente de forma ativa, aumentando a quantidade de 
bilirrubina indireta que será reabsorvida na circulação 
êntero-hepática. 
 
o Sabe-se que 1 g de hemoglobina produz cerca de 34 mg 
de bilirrubina. No período neonatal existem fatores 
bioquímicos que promovem uma maior elevação da 
bilirrubina indireta, explicando com isso a elevada 
incidência desta afecção neste período de vida. Leia-os 
abaixo: 
 
1. Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada pelo 
fígado: as hemácias fetais apresentam menor sobrevida 
e, além disso, o hematócrito ao nascimento é alto (50-
63%). Há maior risco de hemólise e infecção; 
 
2. Diminuição da captação e conjugação hepáticas, por 
imaturidade dos sistemas enzimáticos. A enzima 
glicuroniltransferase pode ter sua ação e potência 
reduzidas por fatores como hipóxia, infecção, 
hipotireoidismo e hipotermia; 
 
3. Competição ou bloqueio da enzima 
glicuroniltransferase por substâncias que necessitem de 
conjugação com o ácido glicurônico para excreção e 
drogas. 
 
4. Presença de defeitos genéticos que acarretem ausência 
de glicuronil transferase ou sua diminuição e defeitos de 
captação da bilirrubina pelo hepatócito; 
 
5. Exacerbação da circulação êntero-hepática por jejum e 
demora na eliminação do mecônio. Além disso, o 
período neonatal é particularmente vulnerável à lesão 
neurotóxica mediada pela BI em decorrência de fatores 
como: 
• Hipoproteinemia, levando a uma menor 
concentração de albumina e, portanto, maior teor 
de bilirrubina livre. Devemos lembrar que a 
bilirrubina indireta encontra-se na sua maior parte 
ligada à albumina, e que, sob condições normais, 
somente a fração livre atravessa a barreira 
hematoencefálica; 
 
• Deslocamento, por uso de determinadas drogas, da 
bilirrubina de seus sítios de ligação na albumina. 
Poderíamos citar drogas como as sulfas e a 
ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração); 
 
• Deslocamento da bilirrubina de seus sítios de 
ligação na albumina, na presença de determinadas 
condições como acidose, aumento dos ácidos 
graxos livres no soro (secundário a hipoglicemia e 
hipotermia); 
 
• Aumento da permeabilidade da barreira 
hematoencefálica por imaturidade (prematuros), 
asfixia e infecção. 
 
QUADRO CLÍNICO 
o A época de surgimento da icterícia vai depender do 
distúrbio patológico que a originou. Mas também 
devemos lembrar que o aumento do nível de bilirrubina 
pode ser um evento fisiológico ou decorrente de 
amamentação. 
 
o Existe uma regra (não muito precisa, mas bastante 
difundida na prática clínica pediátrica) que relaciona os 
níveis de bilirrubina com a topografia da icterícia no RN 
(zonas de Kramer). 
 
o Sabemos que a progressão da icterícia se faz de maneira 
“craniocaudal”, com nível de 5 mg/dl determinando 
icterícia notada apenas na face. 
 
o Valor de 15 mg/dl está associado à tonalidade 
característica alcançando a parte média do abdome, 
enquanto um teor de 20 mg/dl está associado com 
coloração amarelada das mãos e pés e, obviamente, de 
todo o corpo. 
 
o Mas esta regra é apenas uma estimativa grosseira, e 
devemos saber que o exame físico não é um método 
preciso e confiável para determinação do nível sérico de 
bilirrubina. 
 
o Portanto, mesmo os bebês a termo, assintomáticos e de 
baixo risco deverão colher sangue para determinação 
sérica dos níveis de bilirrubina. 
 
o Os casos de icterícia neonatal que sugerem origem não 
fisiológica deverão ser avaliados através de exames 
laboratoriais complementares, como por exemplo: 
hemograma completo com contagem de reticulócitos, 
tipagem sanguínea, teste de Coombs, esfregaço de 
ICTERÍCIA NEIONATAL MILENA BAVARESCO 
 
sangue periférico e avaliação para deficiência de glicose- 
-6-fosfato. 
 
o As principais indicações para coleta de testes 
bioquímicos são: 
• Icterícia de início nas primeiras 24 horas de vida; 
• Icterícia em recém-nascido aparentemente doente; 
• Sinais de hemólise: palidez e 
hepatoesplenomegalia. Os exames revelarão 
anemia,reticulocitose e aumento progressivo da 
bilirrubina (> 0,5 mg/dl/h); 
• Icterícia evidente até a metade do abdome; 
• Incompatibilidade Rh ou ABO; 
• Irmão que tenha necessitado de fototerapia; 
• Céfalo-hematoma ou sangramento significativo. 
• O kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica, uma 
síndrome neurológica decorrente da 
neurotoxicidade da bilirrubina para o sistema 
nervoso central, raramente ocorre no primeiro dia 
de icterícia e seus sintomas/sinais clínicos serão 
vistos adiante. As maiores situações de risco para o 
desenvolvimento de icterícia grave estão listadas na 
Tabela 3. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
o Podemos compreender a icterícia neonatal sob dois 
pontos de vista distintos: icterícia de significado 
fisiológico e icterícia de significado não fisiológico 
(patológica). 
 
o A hiperbilirrubinemia direta terá sempre conotação 
patológica. 
 
o Além disso, o período de aparecimento da icterícia 
também tem importância, pois se correlaciona com os 
possíveis fatores etiológicos, como veremos abaixo: 
 
• Ao nascimento ou nas primeiras 24h de vida 
(sempre patológica): eritroblastose fetal, 
hemorragia oculta, sepse, doença de inclusão 
citomegálica, rubéola, toxoplasmose congênita, 
secundária a hematomas e equimoses extensas; 
 
• No segundo a terceiro dia: fisiológica, síndrome de 
Crigler-Najjar, do aleitamento materno; 
 
• Do terceiro dia a primeira semana: sepse, doença 
de inclusão citomegálica, sífilis, toxoplasmose e 
infecção do trato urinário; 
 
• Após a primeira semana: leite materno, sepse, 
atresia congênita dos ductos biliares, hepatite, 
galactosemia, hipotireoidismo, esferocitose 
hereditária e deficiências enzimáticas levando à 
hemólise (G6PD); fibrose cística; 
 
• Persistência após um mês: icterícia fisiológica 
associada a hipotireoidismo ou estenose pilórica, 
síndrome da bile espessa (geralmente sucede a 
doença hemolítica perinatal), galactosemia, atresia 
congênita dos ductos biliares, infecções congênitas, 
uso de parenteral, síndrome de Crigler-Najjar. 
 
CLASSIFICAÇÃO ICTERÍCIA 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
o Normalmente, o nível de bilirrubina indireta no soro do 
cordão umbilical encontra-se entre 1 e 3 mg/dl e eleva-
se a partir de então, chegando no segundo dia ao valor 
de 5 mg/dl, o que determina a icterícia. 
 
o Cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo 
tornam-se ictéricos na primeira semana de vida. 
 
o Acredita-se que a icterícia fisiológica é reflexo da maior 
produção de bilirrubina pela degradação de hemácias 
fetais, que possuem uma sobrevida mais curta que as 
hemácias dos adultos, combinada com uma limitação 
transitória da captação e da conjugação hepáticas, além 
da exacerbação da circulação êntero-hepática. 
 
o O valor de bilirrubina na icterícia fisiológica atinge um 
pico de 5-6 mg/dl por volta do segundo ao quarto dia, 
ICTERÍCIA NEIONATAL MILENA BAVARESCO 
 
podendo alcançar 12 mg/dl, caindo a seguir para nível 
inferior a 2 mg/dl entre o quinto e sétimo dia de vida. 
 
o Como nos prematuros a captação e a conjugação são 
mais lentas, eles tornam-se mais ictéricos (pico de 
bilirrubina indireta entre o quarto e o sétimo dia de vida, 
podendo alcançar valores de 15 mg/dl) e permanecem 
mais tempo ictéricos (até o meio da segunda semana de 
vida). 
 
o No entanto, observamos alguns RN a termo (6-7%) com 
teores acima de 12,9 mg/dl e alguns neonatos 
apresentando cifras superiores a 15 mg/dl (2 a 3%). 
 
o Os fatores de risco associados a uma icterícia fisiológica 
mais intensa incluem: filhos de mãe diabética, raça 
oriental, prematuridade, altitude, policitemia, drogas 
(vit. K3), eliminação tardia de mecônio e história familiar 
de irmão que teve icterícia fisiológica. 
 
ICTERÍCIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO 
o Existem duas formas de icterícia associada ao leite 
materno: uma forma precoce (também conhecida como 
icterícia do aleitamento materno) e uma forma tardia 
(ou icterícia do leite materno). 
 
o Forma Precoce (Icterícia do Aleitamento Materno). 
Sabe-se que os RN amamentados exclusivamente no 
seio materno são fisiologicamente mais ictéricos do que 
os alimentados com fórmulas nos primeiros dias de vida. 
 
o Isso se deve a um aumento na circulação êntero-
hepática, por uma ingesta de leite insuficiente 
relacionada às dificuldades do início da amamentação e, 
consequentemente, pela menor quantidade de 
eliminação do mecônio. 
 
o Esta forma de icterícia não patológica surge entre o 2º e 
o 3º dia de vida e está associada a sinais de dificuldades 
alimentares, como pega/posicionamento incorretos, 
perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida. 
 
o No final da primeira semana, RN alimentados exclusiva- 
mente ao seio materno podem apresentar nível elevado 
de bilirrubina. 
 
o Forma Tardia (Icterícia do Leite Materno). Tem um início 
mais tardio, e afeta 2-4% dos RN a termo. 
 
o Ao redor do 4º dia, ao invés de haver a queda esperada 
nos níveis de bilirrubina como manda a história natural 
da icterícia fisiológica, sua concentração continua a 
subir até o 14o dia de vida podendo alcançar cifras de 
20-30 mg/dl! 
 
o Se o aleitamento é continuado, estes níveis estabilizam 
e caem lentamente, atingindo níveis normais em 4 a 12 
semanas. 
 
o Se o aleitamento for suspenso, os níveis caem 
rapidamente em 48 horas. Estes bebês apresentam-se 
saudáveis, com bom ganho ponderal, não apresentam 
qualquer alteração de função hepática ou de hemólise. 
 
o Quanto ao seu mecanismo patogênico, não se conhece 
muito, mas parece existir fatores no leite materno que 
interferem com o metabolismo da bilirrubina. 
 
o Além disso, quando comparados com bebês 
alimentados com fórmula infantil, verificamos que os 
amamentados ingerem betaglicuronidase presente no 
leite (enzima que converte a BD em BI a nível intestinal, 
facilitando a sua reabsorção), têm menor colonização 
bacteriana intestinal (o que diminui a conversão da BD 
em estercobilina) e excretam menos fezes. 
 
o Esse tipo de icterícia já foi relacionado à encefalopatia 
bilirrubínica, embora isso ocorra raramente. Quando 
houver dúvida do diagnóstico ou o nível de bilirrubina 
for muito elevado, pode-se realizar uma prova 
terapêutica: suspende-se o aleitamento por 24 horas, 
deixando o RN com complemento. 
 
o A bilirrubinemia cai rapidamente, podendo ocorrer 
discreto aumento à reintrodução do aleitamento, 
porém não atingindo os valores anteriormente 
encontrados. 
 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA 
o Em neonatos com idade gestacional igual ou acima de 
35 semanas de vida, devemos considerar causas 
patológicas para a icterícia na presença das 
características abaixo, e com isso, solicitar exames 
complementares: 
 
o Icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida; 
 
o Icterícia além da parte média abdominal; 
 
o Icterícia associada a sinais clínicos de anemia, sepse, 
dificuldade respiratória, hepatoesplenomegalia ou 
qualquer outro sinal de doença sistêmica; 
 
ICTERÍCIA NEIONATAL MILENA BAVARESCO 
 
o Níveis de bilirrubina que ascendem rapidamente nas 
curvas de percentil da zona de baixo risco, para as zonas 
de risco intermediário e alto risco; 
 
o Níveis de bilirrubina que ascendem em uma velocidade 
superior a 0,5 mg/kg/h; 
 
o Níveis de bilirrubina que não diminuem com a 
fototerapia; 
 
o Níveis elevados de bilirrubina direta; 
 
o Icterícia que persiste além de três semanas de vida. 
 
o Na presença destas características, deve-se investigar 
causas patológicas para hiperbilirrubinemia, e assim, 
solicitar exames complementares, como: 
• Bilirrubina sérica e frações; 
• Tipo sanguíneo e fator Rh da mãe e neonato; 
• Teste de Coombs; 
• Eritrograma e contagem de reticulócitos; 
• Análise da lâmina de sangue periférico; 
• Outros: TSH/T4, pesquisa de galactosemia, 
pesquisa de deficiência de glicose-6-fosfato-
desidrogenase.SÃO CAUSAS DE ICTERÍCIA PATOL ÓGICA POR 
HIPERBIL IRRUBINEMIA INDIRETA: 
SÃO CAUSAS DE ICTERÍCIA PATOL ÓGICA POR 
HIPERBIL IRRUBINEMIA DIRETA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ICTERÍCIA NEIONATAL MILENA BAVARESCO

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