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Locomoção e Apreensão 1 Mírian Santos 7° semestre Problema 05 - “CUIDADO COM O FUTEBOL!” Objetivos: 1. Classificar e caracterizar os ossos 2. Revisar anatomia (inervação, vascularização, músculos e ossos) do membro superior. 3. Compreender a fratura e contusão: → Definição → Classificação → Epidemiologia → Fatores de Risco → Quadro Clínico → Diagnóstico → Diagnóstico Diferencial → Tratamento 4. Elucidar como ocorre a consolidação óssea (fisiologia) Anatomia dos membros superiores O ombro é a região de união do membro superior ao esqueleto axial, também conhecida como cintura escapular ou cíngulo do membro superior. A cintura escapular é formada por três articulações diartrodiais: glenoumeral (GU), acromioclavicular (AAC) e esternoclavicular (AEC) em combinação com uma articulação plana de deslizamento (pseudoarticulção) entre a escápula e o tórax denominada articulação escapulotorácica. Formando o complexo articular do ombro. Essas articulações em conjunto possuem grande mobilidade e amplitude de movimento, além de total dependência de seu complexo cápsulo-ligamentar para manter-se funcional e anatomicamente eficaz na sua função de posicionamento do membro superior. Os ossos que compõem o complexo articular do ombro são: úmero, escápula, clavícula e esterno. O úmero e a escápula formam a articulação glenoumeral. A escápula e a clavícula formam a estrutura óssea da cintura escapular. A cintura escapular é sustentada e estabilizada pelos músculos que estão presos às costelas, ao esterno e às vértebras. Locomoção e Apreensão 2 Mírian Santos 7° semestre A cavidade glenoide proporciona uma estabilidade da cabeça do úmero, enquanto o acrômio faz a proteção. O processo coracoide é importante porque ele funciona como proteção pra articulação glenoumeral; Músculos do manguito rotador: Os músculos da região posterior da cintura escapular são de extrema importância para a elevação do membro superior. O trapézio superior atua em conjunto com o elevador da escápula para erguer a escápula cranialmente, e rodá-la no plano escapular. O trapézio inferior atua com os rombóides e o grande dorsal em coordenação com o deltóide posterior e redondo maior, fazendo tração para trás. O serrátil anterior roda a escápula para frente e a mantém fixa ao tórax; o deltóide anterior eleva o úmero e o infra-espinhal faz a rotação externa. Nervos Nervo axilar – inerva o redondo menor e as 3 porções do deltoide; Nervo supra-escapular – inerva o supra e o infraespinhal; Locomoção e Apreensão 3 Mírian Santos 7° semestre Nervo subescapular – inerva o redondo maior; Inervação O plexo braquial é formado pela união das raízes anteriores das raízes de C5, C6, C7, C8 e T1, emergindo entre os músculos escalenos anterior e médio. As raízes se unem formando três troncos: superior, médio e inferior. Cada tronco se subdivide em uma porção anterior e uma posterior. As divisões posteriores se unem e formam o fascículo posterior. A união das divisões anteriores dá origem aos fascículos medial e lateral. Vascularização Características do osso Os ossos são estruturas resistentes, de número, coloração e forma variáveis, com origem, estrutura e função semelhantes. Juntos compõem o esqueleto. Vale lembrar que ele é um tecido vivo, complexo e dinâmico!!! O esqueleto do corpo é composto de ossos e cartilagens e tem duas partes principais: O esqueleto axial consiste nos ossos da cabeça (crânio), do pescoço (vértebras cervicais) e do tronco (costelas, esterno, vértebras e sacro). O esqueleto apendicular consiste nos ossos dos membros, incluindo aqueles que formam os cíngulos do membro superior e do membro inferior. Funções: Locomoção e Apreensão 4 Mírian Santos 7° semestre Pontos de fixação para os músculos Proteção para os órgãos (crânio, vertebras, costelas, pelve) Sustentação; Reserva de minerais no organismo 99% cálcio é armazenado →cristais de hidroxiapatita Local de hematopoese Composição: Componente orgânico (35-40%) Matriz (98%) Colágeno Proteoglicanos Outras proteínas não colágenas Células Osteoblastos Produzir matriz óssea Osteoclástos Reabsorver osso. Osteócitos Osteblastos cercados por matriz Manter e preservar osso Composição de um osso longo: Diáfise: o corpo Constituído por uma espessa substância cortical. Preenchida com medula óssea Metáfise: parte ampliada perto da extremidade Constituído por substância esponjosa Epífise: extremidade articular Formada por centros de ossificação Constituído por substância esponjosa CLASSIFICAÇÃO DOS OSSOS QUANTO À SUA POSIÇÃO OSSOS ÍMPARES - Ossos situados sobre o plano mediano, sendo divididos em duas partes simétricas por este; OSSOS PARES - Ossos que se dispõem simetricamente à direita e à esquerda do plano mediano. CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DOS OSSOS 1. OSSOS LONGOS ou compridos - Ossos onde prevalece uma das dimensões sobre Locomoção e Apreensão 5 Mírian Santos 7° semestre as outras duas. Atuam como alavancas e têm papel importante no movimento do corpo; Úmero, rádio, ulna, metacarpo, fémur, ... 2. OSSOS HETEROTÓPICOS - Se formam nos tecidos moles onde não são normalmente encontrados. 3. OSSOS PLANOS ou chatos - Ossos em que prevalecem duas das dimensões sobre a outra. Ossos planos e finos, com funções de proteção de órgãos vitais; Ossos do coxal, alguns ossos do crânio, escápula, ... 4. OSSOS CURTOS - Ossos onde não se identifica o predomínio de qualquer dimensão: comprimento, largura e espessura são idênticos. Têm como principal função a absorção de choques violentos; Estérnebras, ossos do carpo e do tarso, ... 5. OSSOS IRREGULARES - Ossos de forma irregular, exibindo diversas funções. Situados geralmente no plano médio; Vértebras e alguns ossos craniais, ... 6. OSSOS SESAMÓIDES - Forma semelhante à semente de sésamo. Patela (antiga rótula), ossos sesamóides da face palmar, ... Locomoção e Apreensão 6 Mírian Santos 7° semestre Configuração interna dos ossos: As diferenças entre os dois tipos de osso, compacto e esponjoso ou reticular, dependem da quantidade relativa de substâncias sólidas e da quantidade e tamanho dos espaços que eles contém; Periósteo é uma membrana de tecido conjuntivo denso, muito fibroso, que reveste a superfície externa da diáfise, fixando-se firmemente a toda a superfície externa do osso, exceto à cartilagem articular. Protege o osso e serve como ponto de fixação para os músculos e contém os vasos sangüíneos que nutrem o osso subjacente. Endósteo: se encontra no interior da cavidade medular do osso, revestido por tecido conjuntivo. Formação do tecido ósseo: Ossificação intramenbranosa → Surge aos poucos em uma membrana de natureza conjuntiva, não cartilaginosa. Ex: Ossos cranianos exceto etimoide, base do esfenóide, basilar, rochedo auditivo (osso petroso). Ossificação endocondral → Peça de cartilagem, com formato de osso, serve de molde para a confecção de tecidoósseo. A cartilagem é gradualmente destruída e substituída por tecido ósseo. Fratura e contusão Definição Temos uma fratura, quando ocorre perda da solução de continuidade de um osso, alterando sua estrutura morfológica. São a resultante de forças que, aplicadas ao osso, ultrapassam sua resistência, levando à perda de continuidade. As fraturas podem ser decorrentes de um trauma direto, como um atropelamento por carro, ou por um trauma indireto, como uma queda com a mão estendida. Podem ainda ser fechadas ou expostas, quando ocorre perda de solução de continuidade da pele e contato do foco de fratura como meio externo. Classificação As fraturas podem ser classificadas quanto ao TRAÇO em transversa, oblíqua, espiral ou cominuta, quando mais de dois fragmentos estão presentes. Locomoção e Apreensão 7 Mírian Santos 7° semestre O grau de cominuição está diretamente relacionado com a energia do trauma, sendo que em casos de fraturas muito cominutas deve- se suspeitar de uma grande energia e de uma extensa lesão de partes moles. Assim como, podem ser classificadas conforme o ALINHAMENTO em: alinhada, angulação em valgo e varo, angulação anterior e posterior, encurtamento, translocação e rotação. Bem como, conforme à localização anatômica: - Intra capsular (intra articular) - Extra capsular (extra articular) - Epifisária (proximal – distal) - Metafisária (proximal – distal) - Diafisária (1/3 proximal – médio – distal) Epidemiologia • Acidentes de trânsito • Acidentes do trabalho • Acidentes no trabalho – em casa – lazer • Guerras – PAF • Fraturas por traumatismos de alta energia • Fraturas por traumatismos de baixa energia (rotacionais) • Fraturas patológicas • Fraturas por estresses Quadro Clínico • Dor – aumento de volume; • Impotência funcional • Deformidade – mobilidade anômala (dolorosa) • Crepitação Óssea Consolidação Óssea Os ossos como todos os tecidos vascularizados do organismo, podem se curar depois de lesados. A diferença fundamental é que eles se curam sem cicatriz e por isso esse fenômeno é chamado de consolidação e não de cicatrização. Na verdade, esse é um processo único no organismo dos vertebrados - a cura com formação de tecido idêntico ao original. A consolidação é um processo inflamatório acelerado, localizado e limitado no tempo, que restabelece não só a circulação cortical, periosteal e endosteal, mas também a Locomoção e Apreensão 8 Mírian Santos 7° semestre integridade estrutural e a capacidade dos ossos de transmitirem carga e permitirem os movimentos de forma indolor. A consolidação óssea é um processo de reparação tecidual que ocorre à semelhança da cicatrização de outros órgãos, com a diferença de que o tecido formado ao final do processo é osso indistinto do original, e não tecido fibroso como na maioria dos tecidos. Para que a consolidação ocorra, além de vascularização adequada, deve haver imobilização dos fragmentos ósseos, que é proporcionada por meio de imobilizadores externos como enfaixamentos ou, mais comumente, aparelhos gessados, ou por imobilizadores internos, que são aqueles aplicados diretamente ao osso, chamados implantes. TIPOS DE CONSOLIDAÇÃO A forma como a consolidação acontece depende do grau de imobilização entre os fragmentos ósseos, que pode ser rígida ou flexível. A imobilização rígida é aquela na qual não há nenhum tipo de movimento no foco de fratura, ou seja, as extremidades do osso fraturado não apresentam mobilidade entre si. Isto somente é conseguido por meio de aplicação cirúrgica de um implante, e denominamos esta condição de estabilidade absoluta. Em contrapartida, a imobilização flexível é aquela na qual existe movimentação de um fragmento ósseo com relação ao outro, o que chamamos de estabilidade relativa. Esta condição pode ser conseguida tanto com o uso de implantes quanto com os meios externos de imobilização, como enfaixamentos, talas e aparelhos gessados. A maioria das fraturas é tratada pelo método da estabilidade relativa, de forma que iremos descrevê-la primeiro. FASES A consolidação que ocorre na condição de estabilidade relativa é com a formação do chamado calo ósseo, tecido ósseo que envolve os fragmentos fraturados, unindo-os. Este processo pode ser dividido em três fases, chamadas inflamatória, reparativa e remodelativa. Quando acontece uma fratura substâncias mediadoras da inflamação são liberadas pelas células mortas pelo trauma e pelas plaquetas, e levam à vasodilatação com resultante aumento do fluxo sanguíneo, e também ao aumento da permeabilidade vascular com exsudação e migração de células inflamatórias, como leucócitos, linfócitos e macrófagos. O tecido necrótico é reabsorvido, e novos vasos são formados. O hematoma organiza-se e é substituído pelo tecido de granulação. A fase reparativa é iniciada quando fibroblastos e condrócitos começam a produzir colágeno e cartilagem, dando início à formação do chamado calo mole, que estará formado ao redor de 3 semanas após o início da consolidação. Os osteoblastos, que estão inicialmente localizados na periferia do foco de fratura, produzem um tecido ósseo imaturo, cuja matriz é mais celular e tem fibras colágenas não orientadas, formando o calo duro, que Locomoção e Apreensão 9 Mírian Santos 7° semestre progressivamente substitui o calo mole e une a fratura, marcando o fim da fase reparativa. Na fase de remodelação, o osso imaturo é substituído progressivamente pelo osso lamelar, que apresenta uma matriz com fibras colágenas orientadas, sendo muito mais resistente que o osso imaturo. Quando há estabilidade absoluta o osso consolida sem a formação de calo ósseo, chamada consolidação primária. A ausência de mobilidade no foco de fratura somente é obtida quando as bordas ósseas do foco de fratura estão perfeitamente coaptadas, situação que chamamos de redução anatômica. Redução é a ação de reduzir os desvios de uma fratura ocorridos no momento do trauma (“colocar o osso no lugar”), e ela será denominada anatômica quando o formato original do osso é plenamente restabelecido. A redução anatômica faz com que o contato entre os fragmentos da fratura seja máximo, o que aumenta a estabilidade e impede a movimentação. Além de uma redução anatômica, para se conseguir a estabilidade absoluta é necessária uma fixação muito rígida dos fragmentos ósseos, que mantenha a posição da redução obtida, neutralizando as forças de ação dos músculos e impedindo qualquer movimento entre os fragmentos ósseos. Isto somente é conseguido com o uso de implantes que são fixados diretamente aos fragmentos ósseos. Nesse processo de consolidação, os osteoblastos atravessam o foco de fratura e vão produzir diretamente o osso que vai unir os fragmentos ósseos, sem passar pela fase do calo mole, uma vez que não há necessidade da redução gradativa da mobilidade no foco de fratura, essencial para a consolidação nas situações de estabilidade relativa. Dessa forma, o osso formado para a consolidação estará localizado entre os fragmentos ósseos e não ao redor do foco de fratura, não aparecendo o calo ósseo nas radiografias. Redução das fraturas Reduzir, como já dissemos, significa diminuir a deformidade causada pelo trauma. A redução é uma etapa essencial no tratamento de qualquer tipo de fratura, exceto daquelas sem desvio, pois o restabelecimento das formas do osso éfundamental para uma boa função. A redução pode ser anatômica, conforme explicado anteriormente neste capítulo, ou funcional. Na redução funcional aceitamos alguns desvios que não vão interferir na função do membro. Logicamente, os desvios aceitáveis variam com o tipo de osso, a idade e o grau de atividade do paciente. Por exemplo, a diáfise do úmero aceita a consolidação com desvios maiores que a da tíbia, pois o úmero é um osso que não sustenta o peso do corpo, de tal forma que as articulações do cotovelo e do ombro não serão sobrecarregadas tanto como o joelho numa consolidação com deformidade da tíbia. Os desvios possíveis em fraturas são angulares, rotacionais, translacionais e de comprimento. Desvios angulares ocorrem nos planos frontal Locomoção e Apreensão 10 Mírian Santos 7° semestre (varo ou valgo) e sagital (antecurvato ou recurvato). Desvios rotacionais podem ser em rotação externa ou interna, enquanto os translacionais também são definidos de acordo com os planos frontal (lateral ou medial) e sagital (anterior ou posterior). Desvios de comprimento resultam em encurtamento ou alongamento do membro. A redução pode ser indireta, também chamada de incruenta, ou direta, cruenta. A redução indireta é feita com tração do membro, manipulação do osso com as mãos ou instrumentos fixados diretamente ao osso, tendo como principal característica a preservação do foco de fratura. Este não é violado através de incisões cirúrgicas, e os fragmentos ósseos não são visualizados, desta forma preservando sua vascularização, porém dificultando o procedimento de redução. A redução indireta é a forma preferida no tratamento das fraturas diafisárias. A redução direta é feita através de acesso cirúrgico e controle visual dos fragmentos fraturados, o que facilita o ato e permite que uma redução seja anatômica, com perfeito posicionamento dos fragmentos, sendo bastante utilizada na terapia das fraturas articulares. Qual o tempo de consolidação de uma fratura? A melhor resposta é: depende. E depende de vários fatores, sejam locais ou sistêmicos. Mas, podemos dizer que as fraturas consolidam entre 6 e 12 semanas, na maioria das vezes. Contusão Contusão muscular é uma lesão traumática aguda, sem corte, decorrente de trauma direto aos tecidos moles, que provoca dor e edema. A contusão vai de leve a grave, quando ocorre uma grande infiltração de sangue nos tecidos circundantes, levando à equimose e, em casos muito graves, podendo resultar em uma síndrome compartimental. A contusão muscular geralmente resulta de um trauma direto durante prática esportiva, acidente automobilístico ou doméstico. O tratamento da contusão muscular é realizado com repouso, analgésicos e compressas frias. A utilização de calor e massagem aumenta o sangramento e piora a dor e a recuperação. Uma complicação não tão frequente dos hematomas musculares é a miosite ossificante. Esta ocorre quando há estruturação e calcificação do hematoma muscular, devendo ser suspeitada quando a recuperação demora mais que o habitual. Uma radiografia realizada na área da lesão pode demonstrar locais de calcificação heterotópica.
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