Neoplasia de útero

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Neoplasia de Colo uterino
➤ FUNÇÃO DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO E CONSTITUINTES:
➤ LOCALIZAÇÃO DO ÚTERO:
· Localizado na cavidade pélvica.
· Anterior a ele encontra-se a bexiga → Esvaziar a bexiga antes do exame.
· Posterior a ele encontra-se o reto.
 
➤ HISTOLOGIA DO ÚTERO E COLO DO ÚTERO:
-O útero tem forma de uma pêra em que o corpo do útero é a porção dilatada cuja parte superior, em forma de cúpula é chamada de fundo do útero; a sua porção estreitada que se abre na vagina, é a cérvix ou colo do útero. 
-A parede do útero é relativamente espessa e formada de 3 camadas:
1) Serosa ou Adventícia: Externamente há uma delgada serosa (constituída de mesotélio e tecido conjuntivo) ou dependendo da porção do órgão, uma adventícia (constituída de tecido conjuntivo sem revestimento de mesotélio, isto é, peritônio).
2) Miométrio: espessa camada de músculo liso.
· Camada longitudinal interna (é a primeira)
· Camada circular média 
· Camada longitudinal externa (é a última)
· Gravidez→ Hiperplasia + Hipertrofia do miométrio. As células musculares lisas adquirem características de células secretoras de proteínas e sintetizadoras de colágeno.
3) Endométrio ou mucosa uterina: Camada composta por epitélio glandular + lâmina própria.
· Epitélio simples colunar formado de células ciliadas e secretoras.
· Lâmina própria/Cório: Rica em fibroblastos (e colágeno tipo III predominantemente) com abundante MEC.
· É subdividido em duas camadas: 
a) Camada Basal: Mais profunda de tecido conjuntivo e porção inicial das glândulas secretoras. INALTERADA com o ciclo menstrual.
b) Camada Funcional: Resto da lâmina própria e das glândulas secretoras + epitélio superficial. Sofre ALTERAÇÕES segundo a etapa no ciclo menstrual.
· Irrigação do endométrio é fundamental para o fenômeno cíclico de perda da camada de endométrio na menstruação.
➤ APROFUNDANDO NO COLO DO ÚTERO (CÉRVIX):
Observação
 “No início da menarca, a produção de estrogênios pelo ovário estimula a maturação da mucosa escamosa cervical e vaginal e a formação de vacúolos de glicogênio intracelular nas células escamosas. À medida que essas células descamam, o glicogênio fornece um substrato para microrganismos vaginais endógenos aeróbios e anaeróbios, mas particularmente para os lactobacilos que são a espécie microbiana dominante na vagina normal”
· Lactobacilos produzem ácido lático que mantém o PH vaginal abaixo de 4,5, suprimindo o crescimento de outros microorganismos saprófitas e patogênicos.
- O segmento do colo uterino apresenta duas regiões histológicas distintas: o endocervix e o exocervix.
A) Endocervix - revestido por epitélio colunar simples apresenta um córion preenchido por tecido conjuntivo onde estão presentes glândulas mucosas.
B) Ectocervix - revestido por epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. É a região que reveste a porção externa do colo uterino, estando ausentes as glândulas nesta região. O córion capilar apresenta muitos vasos sanguíneos que se destacam no campo.
-O ponto em que as duas se encontram chama-se de JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR.
· A posição da JEC muda com a idade e a influência hormonal, mas em geral a junção sobe ao longo do canal endocervical com o tempo. 
· A substituição do epitélio glandular pelo escamoso é um processo chamado de metaplasia escamosa. A área do colo uterino onde o epitélio glandular vira o escamoso chama-se de Zona de transformação. 
· O ambiente epitelial singular do colo uterino o faz altamente suscetível a infecções com HPV, principal causa de câncer de colo uterino. As células epiteliais metaplásicas escamosas imaturas na zona de transformação são mais suscetíveis ao HPV.
➤ NA GINECOLOGIA:
-Papa Nicolau:
· Espéculo → afasta os membros 
· Se visualiza: ectocérvice, orifício externo, orifício interno, endocérvice.
Coloração para as amostras: 
· Coloração de papanicolau → Rastreamento de câncer.
· HE→ rotina dos cortes histológicos.
Exame físico:
· Orifício puntiforme → Cesária ou nunca teve filho.
· Orifício em fenda
· Classificação ortoscópica → superfície deve se encontrar lisa
· Junção escamocolunar deve estar no orifício externo...
➤ CONCEITOS IMPORTANTES: 
a) Ectopia → Define-se ectopia como sendo a presença de epitélio colunar (incluindo glândulas e estroma) na ectocérvice e alteração da posição da JEC (normalmente deveria estar ao nível do orifício externo).
· Em uma situação ideal, espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitélio estratificado escamoso e a junção escamocolunar situada ao nível do orifício externo. Entretanto, na presença de ectopia, observa-se o reposicionamento da junção escamocolunar (JEC) externamente ao orifício externo do colo, com consequente exposição do epitélio colunar ao meio vaginal. OBS: A ferida no colo do útero, cientificamente chamada de ectopia cervical ou papilar, é causada por uma inflamação da região do colo do útero.
Resumindo: 
- A JEC em um colo padrão deve incidir sobre o orifício anatômico externo, do colo uterino. Quando a JEC é deslocada para fora fala-se em ectopia ou ectrópio, enquanto que o seu deslocamento para dentro do canal cervical, fala-se em entrópio ou entropia. 
- Na ectopia o epitélio colunar simples adquirindo localização ectocervical devido a hiperemia, passa, por motivos não muito conhecidos (talvez a acidez vaginal, entre outros fatores), por um processo de transformação até se converter em epitélio escamoso maduro, produtor de glicogênio e contendo as mesmas características morfológicas do epitélio escamoso original.
-Fisiopatologia: O processo, chamado metaplasia escamosa, inicia-se através da hiperplasia de células de reserva sub-cilíndricas, que normalmente produzem células colunares, e que por um processo de "viragem do dicionário genético", passam a se diferenciarem em células escamosas imaturas, com resquícios celulares glandulares (vacuolização e núcleos muito parecidos com os das células endocervicais) até alcançarem completa maturidade, quando a diferenciação com as células escamosas originais é muito difícil. 
-À colposcopia a metaplasia escamosa é observada como a terceira mucosa ou zona de transformação normal (Figuras 24 e 30).
-Bibliografia: https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manual_de_Patologia_do_Trato_Genital_Inferior/Manual-PTGI-Cap-02-Ectopia.pdf
a) Zona de transformação→ Epitélio “mais forte” no meio inserido substitui o epitélio “mais fraco” (escamoso substitui o colunar) → METAPLASIA ESCAMOSA (quando há processos inflamatórios de repetição → ex: candidíase, tricomoníase, etc).
 
· Candidíase: Muco/corrimento semelhante a leite coalhado.
 
· Tricomoníase: Muco/corrimento esverdeado, 
 
· Gardnerella vaginalis: Muco/corrimento de coloração cinza
Patologias do colo uterino:
1) Cervicite
2) Carcinoma
I) CERVICITE:
-Inflamação do colo uterino acompanhada de corrimento vaginal purulento (Leucorréia)
· A cervicite comumente chama a atenção no exame de rotina ou devido à leucorréia. 
-Relembrar: Microbiota vaginal: microorganismos aerobios e anaeróbios incidentais, estreptococos, estafilococos, enterococos e Escherichia coli.
-Pode ser classificada em:
a) Aguda: É mais rara. É limitada a mulheres no período pós-parto e geralmente é causada por estafilococos e estreptococos.
b) Crônica: Mais frequente em mulheres em idade reprodutiva. Consiste numa inflamação seguida de regeneração celular. O epitélio cervical pode apresentar hiperplasia e metaplasia escamosa.
-Pode ser subclassificada como: INFECCIOSA e NÃO INFECCIOSA (embora seja difícil esta classificação devido à presença de microorganismos endógenos compondo a microbiota vaginal. 
· Infecciosa: Agentes mais comuns são (1) Chlamydia trachomatis, (2) Ureaplasma urealyticum, (3) T. vaginalis, (4) Candida spp, (5) Neisseria gonorrhoeae, (6) HSV-2 (o agente do herpes genital) e (7) determinados tipos de HPV. Dentre todos eles o trachomatis é de longe o mais comum desses patógenos, representando até 40% dos casos de cervicite encontrados na clínica dedoença sexualmente transmissível (DST).
· Não-infecciosa→ ex: Ambiente vaginal alterado (PH aumentado) → aumento excessivo de microorganismos → Cervicite/ vaginite → Metaplasia 
-A cultura do corrimento deve ser interpretada com cautela porque (como mencionado anteriormente) microrganismos comensais estão praticamente sempre presentes. Apenas a identificação de patógenos conhecidos é útil.
II) NEOPLASIAS DE COLO UTERINO: carcinoma avançado de colo uterino.
-A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por cepas oncogênicas do papilomavírus humano (HPV).
-Durante o desenvolvimento, o epitélio colunar mucossecretor da endocérvice é unido à cobertura epitelial escamosa da ectocérvice na abertura do colo do útero. Com o início da puberdade, a junção escamocolunar sofre eversão, tornando o epitélio colunar visível na ectocérvice. As células colunares expostas, no entanto, subsequentemente sofrem metaplasia escamosa, formando uma região chamada zona de transformação.
-Prevenção: Exame de papanicolau ou colpocitológico.
-Orifício cervical não mais visível, massa tumoral.
-Fatores de risco do câncer de colo de útero:
· Idade precoce do primeiro coito;
· Múltiplos parceiros;
· Alta paridade;
· HPV persistente;
· Fumo;
· Baixa imunidade;
· Infecções genitais (Herpes genital, clamídia tracomatis → subclínica, etc);
-Patogenia: Lesão Precursora → Neoplasia.
Lesão Precursora: Biologicamente, não se sabe se a lesão se tornará um carcinoma. Ela ocorre, geralmente, na JEC ou na zona de transformação (dentro do epitélio). 
· Ex de lesão precursora: Cervicite aguda ou crônica (JÁ VISTO)
a) Não infeccioso: Ambiente vaginal alterado (PH aumentado) → aumento excessivo de microorganismos → Cervicite/ vaginite → Metaplasia 
b) Infeccioso: Infecções por gonococos, clamídia, micoplasma, vírus do herpes simples → Cervicite aguda ou crônica significativa → Metaplasia→ (...)
CERVICITE NO EXAME PAPANICOLAU: 
Inflamação cervical pronunciada produz reações reparadoras e reativas no epitélio e descamação de células escamosas de aparência atípica e, portanto, podem causar um resultado anormal e inespecífico no exame de papanicolau. 
-Patogenia por lesão precursora infecciosa: HPV
· O HPV, o agente causador da neoplasia cervical, tem tropismo para as células escamosas imaturas da zona de transformação. 
· A maioria das infecções por HPV é transitória e eliminada em poucos meses por uma resposta inflamatória aguda e crônica. No entanto, tendo um subconjunto de infecções persistentes, algumas delas progridem para neoplasia intraepitelial cervical (NIC), uma lesão precursora a partir da qual mais carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem.
· O HPV é detectável por métodos moleculares em quase todos os casos de NIC e carcinoma cervical.
· Mecanismo do HPV: Lesão prévia no epitélio permite penetração do vírus pela mucosa até a camada basal das células que compõem o epitélio escamoso da ectocérvice (lá temos a nutrição do epitélio do colo uterino= tropismo). Assim, o vírus infecta células basais imaturas do epitélio escamoso ou células escamosas metaplásicas imaturas presentes na JEC (TROPISMO). Eles NÃO infectam células superficiais escamosas maduras que recobrem a ectocérvice, a Vagina e a Vulva. Embora a infecção por HPV ocorra nas células escamosas mais imaturas da camada basal, a replicação do DNA de HPV ocorre em células escamosas sobrejacentes mais diferenciadas. Células escamosas nessa fase de maturação normalmente não replicam o DNA, mas as células escamosas infectadas por HPV sim, como consequência da expressão de duas oncoproteínas potentes codificadas no genoma do HPV, chamadas E6 e E7. As proteínas E6 e E7 ligam e inativam dois supressores tumorais críticos, o p53 e o Rb, respectivamente (Capítulo 5 Robbins) e, ao fazê-lo, promovem o crescimento e o aumento da suscetibilidade a mutações adicionais que podem, eventualmente, levar à carcinogênese.
· O colo uterino com suas áreas relativamente grandes de epitélio escamoso metaplásico imaturo é mais vulnerável infecção pelo HPV do que a pele e a mucosa da vulva que são recobertas por epitélio escamoso maturo → Diferença de suscetibilidade do HPV = diferentes incidências.
· OBS: o HPV não é suficiente para conduzir o processo neoplásico. Como mencionado anteriormente, várias lesões precursoras de alto grau de infecção por HPV não progridem para câncer invasivo. A progressão de displasias cervicais para câncer do colo do útero tem sido atribuída a diversos fatores, como estado imune e hormonal ou coinfecção com outros agentes sexualmente transmissíveis. Mais recentemente, as mutações adquiridas somaticamente no gene supressor de tumor LKB1 foram identificadas em mais de 20% dos cânceres cervicais.
Célula escamosa infectada por HPV
expressão de duas oncoproteínas (E6 e E7) do genoma do HPV
Ligam-se e inativam 2 supressores tumorais (P3 e Rb, respectiva/te)
Proliferação e aumento da suscetibilidade a mutações que podem eventualmente levar à carcinogênese
-Conhecendo o HPV (Vírus do papiloma humano)
· Vírus de DNA (Papovaviridae)
· Mais de 120 tipos de HPV. 30 são os que afetam o colo uterino.
· Temos HPV de:
a) Alto risco: 16 e 18 (identificados por PCR) → associados nos carcinomas das células escamosas de outros órgãos como a vagina, vulva, pênis, tonsilas palatinas, etc. São 70% dos casos.
· 16= 60% dos casos identificados 
· 18= 10% dos casos identificados.
· Em geral, infecções com sorotipos de alto risco de HPV são mais propensos a persistir, o que é um fator de risco para a progressão para o carcinoma. Esses subtipos de HPV também apresentam propensão a integrar o genoma da célula hospedeira, um evento que está ligado à progressão.
b) Baixo risco: 6 e 11 → Verrugas vulvares, perineais e perianais / condilomas acominados.
· Não se integram ao genoma do hospedeiro, permanecendo como DNA viral livre epissômico (forma latente)
· HPV pode se integrar ao genoma da célula ou não. Para ele ocasionar o carcinoma, deve estar integrado ao genoma da célula. Na forma epissomal (latente), ocasiona as verrugas. O 16 ou 18 são geralmente integrados ao DNA da célula. O 6 e 11 encontram-se na forma latente.
· Vacina quadrivalente do HPV.
· 70% são subclínicas (As infecções não progridem e podem regredir espontaneamente, isto é, são transitórias e eliminadas pelo sistema imunológico no decorrer de meses).
· A duração da infecção depende do tipo de HPV.
II. I) Lesão precursora do carcinoma: NIC (Lesões epiteliais de células do colo uterino = neoplasia Intraepitelial)
- A carcinogênese relacionada com o HPv começa com a alteração pré-cancerosa epitelial denominada NiC (tipo de lesão de células epiteliais escamosas), que geralmente precede o desenvolvimento de um câncer evidente por muitos anos, por vezes décadas. Em consonância com essa ideia, a incidência de NIC atinge o ponto máximo por volta dos 30 anos de idade, enquanto o carcinoma invasivo atinge o ponto máximo por volta dos 45 anos de idade. 
-A NiC normalmente começa com displasia de baixo grau (NiC i) e progride para displasia moderada (NiC ii) e, então, displasia grave (NiC iii) ao longo do tempo; entretanto, exceções foram relatadas, e alguns pacientes já têm NiC iii quando a condição é diagnosticada pela primeira vez. 
-De modo geral, quanto maior o grau de NiC, maior a probabilidade de progressão para um carcinoma; é importante destacar, no entanto, que em muitos casos até mesmo lesões de alto grau não evoluem para o câncer, e podem até regredir. 
-Como as decisões sobre o manejo do paciente são de dois níveis (ou seja, observação versus tratamento cirúrgico), esse sistema de classificação de três níveis foi recentemente simplificado para um sistema de dois níveis, com NiC i renomeado para lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) e NiCii e NiCiii combinados em uma única categoria denominada lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG). A decisão de tratar LiEAG e observar LiEBG é baseada nas diferenças das histórias naturais dessesdois grupos de lesões.
Classificação da NIC (lesões precursoras do carcinoma) ou classificação de Bethesda:
1) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) ou NIC 1 (neoplasia intra-epitelial cervical grau 1)
· Alterações displásicas no ⅓ inferior do epitélio escamoso e alterações coilocíticas nas camadas superficiais do epitĺio (precursora de baixo graus de HPV).
· Não progride diretamente para carcinoma invasivo e pode regredir espontaneamente (só uma pequena porcentagem progride para HSIL) → por isso não é classificada como pré-maligna.
· Alto nível de replicação viral e baixo crescimento celular.
 → Coilócito: é uma célula epitelial escamosa, resultante da infecção da célula pelo HPV. São células em forma de ovo estrelado, com núcleo rodeado por um halo claro e redondo, pode evoluir para um condiloma ou então um carcinoma espinho-celular → Atipia coilocitótica = Alterações nucleares + Halo perinuclear.
2) Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (LIEAG) ou NIC 2 + NIC 3 ou Carcinoma in situ.
· Atipias dos ⅔ inferiores ou de toda a espessura do epitélio escamoso. (HPV existe, porém, olhando histologicamente, já não é mais visualizado o coilócito. Só identificável por PCR).
· Menor taxa de replicação viral comparado com o LIEBG, porém, maior proliferação de células → Desregulação do ciclo celular das células infectadas com HPV (mecanismo já visto→ oncoproteínas E6 e E7). Aumento da proliferação celular → Essa desregulação pode se tornar irreversível e se tornar num fenótipo maligno totalmente transformado.
· Diminuição ou parada da maturação epitelial.
· Alto risco de vir a ser um carcinoma!!!
 
Evolução da classificação:
1) Classificação mais antiga: 
-displasia/carcinoma leve.
-displasia/carcinoma grave.
2) Classificação antiga: Classificação de Richard (NIC I, NIC II, NIC II) 
-NIC I = displasia leve
-NIC II= displasia moderada
-NIC III= displasia grave.
3) Classificação nova: Se baseia na expansão de células imaturas a partir da sua localização basal normal. 
-Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)--> ⅓ da camada escamosa inferior
-Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG)--> ⅔ ou tudo da camada escamosa inferior.
· Terminologias em desuso: Classificação de Richard (NIC 1, NIC 2, NIC 3)
a) Displasia leve= NIC 1
b) Displasia moderada= NIC 2
c) Displasia intensa= NIC 3
-Diagnóstico de SIL (lesão intraepitelial escamosa)
I) Para identificar o tipo de HPV presente → técnicas de PCR para saber.
 
II) Para identificar apenas se o HPV está presente ou não:
a) Atipia nuclear → Relação núcleo/citoplasma, distribuição da cromatina, formas nucleares, hipercromasia.
1) Aumento nuclear
2) Hipercromasia
3) Presença de grânulos grosseiros de cromatina 
4) Variação dos tamanhos e formas nucleares
b) Halo claro perinuclear (as mudanças nucleares geralmente vêm acompanhadas por halos citoplasmáticos).
c) Espessamento citoplasmático/ borda citoplasmática espessa. 
 → HPV
-Coilocitose ou coilócito: “célula que diz que tem HPV, só não diz o tipo.” (“Epitélio escamoso com presença de coilócitos”).
-NIC são assintomáticas, logo, é detectada no papanicolau apenas. Estes casos quando diagnosticados, são acompanhados por colposcopia (ácido acético é usado para realçar a localização de lesões e áreas a serem biopsiadas.
-Mulheres com LIEBG + são tratadas de maneira conservadora, com observação cuidadosa, enquanto com LIEG são tratadas com excisão cirúrgica (biópsia em cone).
-Esfregaços e exames clínicos de acompanhamento são obrigatórios durante a vida em pacientes com LIEAG, visto que essas mulheres permanecem em risco para cânceres vaginal, vulvar e de colo do útero associados ao HPV.
-
-Maturação é menor quanto maior o grau da lesão e, consequentemente, se prolifera mais!
II. II) Carcinoma cervical propriamente dito: Carcinoma invasivo do colo de útero.
1) Carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermóide (75%)
2) Adenocarcinoma (20%)
3) Carcinoma adenoescamoso (5%)
-INTRODUÇÃO: (Robbins)
· “ A idade média das pacientes com carcinoma cervical invasor é de 45 anos.”
· Os 3 carcinomas vistos a seguir, são invasivos e causados por HPVs de alto risco oncogênico. 
· O carcinoma de células escamosas é o subtipo histológico mais comum, representando aproximadamente 80% dos casos. 
· O segundo tipo tumoral mais comum é o adenocarcinoma, que representa aproximadamente 15% dos casos de câncer cervical e se desenvolve a partir de uma lesão precursora chamada adenocarcinoma in situ. 
· Os carcinomas adenoescamosos e neuroendócrinos são tumores cervicais raros que representam 5% dos casos restantes. 
· O tempo de progressão a partir da forma in situ até o carcinoma adenoescamoso e o carcinoma neuroendócrino é mais curto do que no carcinoma das células escamosas, e os pacientes com esses tumores defrequentemente se apresentam em estágios avançados das doenças, tendo um prognóstico menos favorável.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CARCINOMAS INVASIVOS DE COLO DE ÚTERO:
-Epidemiologia: Observado em mulheres que nunca passaram por um exame de Papanicolau ou que não foram examinadas por muitos anos. Nesses casos, o câncer do colo do útero é frequentemente sintomático.
-Localização: Desenvolve-se na zona de transformação
-Morfologia: Macro e micro
· Focos microscópicos de invasão estromal (massa infiltrativa) ou tumores exofíticos macroscopicamente visíveis (massa vegetante= exofítica)
· Lesão infiltrativa (não vemos a lesão, pois, a infiltração é interna)
· Lesão vegetante (lembra acondiloma acominado)
· Os tumores que circundam o colo do útero e penetram o estroma subjacente produzem um colo do útero em barril, que pode ser identificado por meio de palpação direta. 
· A proliferação para os tecidos moles paramétricos pode afixar o útero nas estruturas pélvicas vizinhas. 
-Metástase: 
· A probabilidade de disseminação para linfonodos pélvicos relaciona-se com a profundidade da invasão tumoral e a presença de células tumorais em espaços vasculares. 
· O risco de metástases aumenta de menos de 1% para os tumores com menos de 3 mm de profundidade para mais de 10% quando a invasão excede 3 mm. 
-Com exceção dos tumores incomuns que apresentam diferenciação neuroendócrina, que são uniformemente agressivos em seu comportamento, os carcinomas cervicais são classificados com base em seu grau de diferenciação escamosa.
-APROFUNDANDO EM CADA TIPO:
1) Carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermóide (75%) → 
-Ectocervical
-Pico de incidência por volta dos 45 anos, 10-15 anos após a detecção do precursor NIC. 
-Como já foi discutido, a progressão do NIC para carcinoma invasivo é variável e imprevisível, e requer infecção por HPV, bem como mutações em genes como LKB. 
-Os fatores de risco para progressão incluem tabagismo e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), sendo que este último achado sugere que a vigilância imunológica tem um papel na manutenção da verificação do NIC. Embora os fatores de risco possam ajudar a estratificar pacientes que tendem a evoluir de NIC para carcinoma, a única maneira confiável de monitorar o curso da doença é via exame físico frequente juntamente com biópsia de lesões suspeitas.
-Pode se manifestar como massa vegetante (exofítico) ou infiltrativa. 
-Morfologia: O carcinoma de células escamosas é composto por ninhos e projeções de epitélio escamoso maligno, queratinizado ou não queratinizado, invadindo o estroma cervical subjacente → Carcinoma microinvasivo
 → Carcinoma microinvasivo= carcinoma cervical avançado (microinvasão do estroma local→ pode adentrar em tecido paracervicais, na vagina, na bexiga, no reto, etc = órgãos pélvicos).
2) Adenocarcinoma (20%) 
-Endocervical. Proliferação de células glandulares.
-Morfologia: são caracterizados pela proliferação de epitélio glandular composto por células endocervicais malignas com núcleos grandes, hipercromáticos, e citoplasma com relativa diminuição de mucina, resultando em um aspecto escuro das glândulas, em comparação ao epitélio endocervical normal.
3)Carcinomas adenoescamosos (5%) 
-Tumores compostos por um mix de células glandulares e escamosas.
OBS: O carcinoma cervical neuroendócrino tem uma aparência similar à do carcinoma de pequenas células do pulmão (Cap. 15), mas a diferença é que ele é positivo para HPVs de alto risc