(02) Neuroanatomia da Cognição

Prévia do material em texto

Cognição, Cerebelo, Nervos cranianos
Cognição: 
Áreas da cognição:
1. Áreas primárias → Motricidade e Sentidos
2. Áreas de associação: → Interpretação e planejamento (Ex: Comendo chiclete e colocar no ixo)
a) Secundárias (Unimodais)
b) Terciárias (Heteromodal) → Sem especialização Ficam na área Pré-central c
3. Áreas límbicas e paralímbicas → Emoções (Com relação com algumas outras áreas cognitivas → Acontecimento traz sensações pela associação)
Córtex: 
-Subdividido em 6 camadas (Exceto o hipocampo que são 4). Cada camada é de diferente desenvolvimento. (Ver no livro de Ângelo Machado)
1. área motora primária: Camada mais desenvolvida é a da região motora.
2. no córtex sensitivo: Camada dos neurônios de sensibilidade (Granular) é mais desenvolvida
3. no cortex de associação: Tem quantidades melhores que as outras duas camadas ruins nas outras áreas. 
ORGANIZAÇÃO DOS CÓRTEX:
	CÓRTEX Primários:
	LOCAL
	Lesão do córtex:
	Córtex primário (Vermelho)
	Giro Pré-Central
	Hemiplégico
	Córtex somatossensitivo (Tato)
	Parietal Giro pós-central
	Anestesiado
	Córtex auditivo primário
	Temporal superior (em ambos lados)
	
	Cortex visual primário
	No lobo Occipital
	Cego
	Córtex olfativo
	No lobo temporal, profundamente (por isso não vemos na figura)
	
Córtex de associação (São as encarregadas de dar uma interpretação aos córtex primários) → ELas ficam coladas com o córtex motor ⇒ Interpretação e planejamento!
REDES NEURAIS: As funções cognitivas dependem de redes neurais que ligam duas ou mais áreas diferentes.
Ex: Atenção: Depende de redes que comunicam o tálamo com com os lobos frontais. Lesão talâmica= déficit de atenção, assim como lesão frontal
Ex: Memória: Depende do Hipocampo e da conexão com o núcleo basal de Meynert (No lobo frontal, na sua base, e faz conexões como Hipocampo via Ach→ Alzeimer faz tto com remédios que ↑ Ach); Depende de alterações do Hemisfério DOMINANTE
Ex3. Linguagem: Depende da área de broca (Lobo frontal), Área de Wernicke (Lobo temporal) e da área que conecta estas duas áreas (Fascículo arqueado)
Ex4: Funções executivas situadas no lobo pré-frontal
Ex5: Praxia: (atos motores previamente aprendidos)
Ex6: Habilidades visuoespaciais (Gnosia). HEMINEGLIGÊNCIA: defeito da habilidade visuoespacial. Depende do Hemisfério NÃO-DOMINANTE
Síndromes cognitivas mais importantes:
1. Memória
2. Dificuldade de linguagem
3. Alteração no comportamento (Disfunção executiva, Apatia-abulia, Desinibição, repetitivo=Sd estereotípica)
4. Habilidades visuoespaciais (teste: Dedo-nariz-dedo)
----------------Memória (EPISÓDICA)------------
Tipos de memória:
a) Curto prazo: (dura menos tempo)
1. De trabalho (estudo)
2. Imediata (ex: em decorar um telefone=dura segundos. Não depende do Hipocampo)
b) Longo prazo (dura mais tempo)
1. Declarativa (fatos)
a) Episódica (de eventos: Queda das pirâmides. Lembro do estágio da semana passada)
b) Semântica (Sei o que é uma caneta, um celular, etc)
2. Não declarativa/procedural (para executar tarefas/atividades. Não dá para entender como se adquiriu essa atividade)
a) Habilidade (Andar de bicicleta, tocar piano, picar cebola, digitar no teclado)
b) Condicionamento (Algo acontece que gera expectativa em alguém, vc faz algo e ganha algo)
c) Habituação 
d) PRIMING (algo lembra outro evento→ Efeito priming é mt usado em publicidades)
Síndromes de Memória:
1. Amnésia Global Transitória 
· Afeta individuos com > 50 anos geralmente
· É transitória. Tudo o que acontecer durante o período de amnésia o paciente não irá lembrar. Mas, ele lembrará das memórias antes disso.
· Hipocampo=gravador que para por um det. tempo de gravar. 
· Dura < 24h
· Exame cognitio é normal
· É uma síndrome, pois, ocorre por causa: idiopática, epiléptica, avc, etc!!!
2. Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff
· Várias causas: Deficiência de vit B1 (tiamina) → Encontrada em pacientes com quadros carenciais como etilistas, CA, cirurgia bariátrica, doenças inflamatórias intestinais. 
· Fase Aguda (Wernick): Tríade clássica= (1) Confusão mental=desatenção, (2) ataxia, (3) oftalmoparesia. (mnemônico: CAO)
· Glicose consome/reduz a tiamina. Por isso, quando damos glicose, tendemos a dar tiamina para alguns pacientes
· Fase crônica (Korsakoff): Amnésia anterógrada + Confabulações
------------------Linguagem--------------------
-Localização: No Hemisfério dominante que é geralmente o esquerdo 
· Área de Broca (área motora da expressão da linguagem)= Compreensão ok, mas não fala (dificuldade em falar mais de duas sílabas)
· Lobo Frontal
· Wernick (área da compreensão da linguagem)
· Lobo temporal
-Fascículo arqueado → Conecta a área de Broca com a de Wernick. 
-Alteração: AFASIA 
· Déficit de nomeação sempre (Não sabe falar o que apontamos) 
· Distúrbio de linguagem adquirido =sabia um dia, mas perdeu por Lesão no córtex.
Temos vários tipos de AFASIA:
a) GLOBAL → Perdeu tudo (Fala e compreensão)
b) BROCA → Compreensão normal, dificuldade para falar 
c) Wernicke → Fluência normal, Compreende mal
-Avaliação da linguagem: (4 itens)
1. Nomeação (como chama esse objeto?)
2. Repetição (Fale nem aqui, nem ali, nem lá)
3. Fluência 
4. Compreensão (Paciente não consegue falar, mas ele entende)
------------------PRAXIA---------------------
-Definição: Capacidade de fazer atos motores previamente aprendido (andar de bicicleta, amarrar o sapato, aprender a dirigir, digitar no teclado). Tudo isso fica gravado no lóbulo parietal inferior
-Circuito: (A via é cruzada. Mão direita é comandada pelo hemisfério esquerda).
· Onde fica gravada a praxia: No Lóbulo Parietal inferior ESQUERDO
· Área de planejamento motor: Área pré-motora ESQUERDA
· Área Motora ESQUERDA
· Corpo caloso
· Área Motora Pré-motora DIREITA
· Área Motora DIREITA
-Área da praxia é próxima à da motora. Muitas vezes não conseguimos avaliar a praxia por déficit motor associado.
-Alteração: APRAXIA
---------Habilidades Visuoespaciais(Gnosia)----------
-Definição de Gnosia: Capacidade de identificar um objeto com os órgãos dos sentidos e vias primárias preservadas.
-Geralmente a Gnosia está relacionada com a VISÃO. “Eu vejo, mas não entendo o que vejo”
-Alteração: Agnosia (Incapacidade de identificar um objeto, mesmo que as áreas primarias estejam normais, isto é, a área da visão. Não compreendo o que vejo)
-Vias:
a) Via Dorsal: Onde? →”GPS” ( Lobo Parietal)
b) Via Ventral: O que? → What (Lobo Temporal)
-Outra alteração: HEMINEGLIGÊNCIA/HEMIATENÇÃO/EXTINÇÃO (Extinção: Incapacidade de reconhecer dois estímulos ao mesmo tempo quando feitos separadamente)
“O HE está envolvido coma linguagem e consegue prestar atenção com o lado direito. O HD não está envolvido com a linguagem, logo, consegue prestar atenção às coisas à direita e esquerda” Há pessoas que só interpretam coisas que vem de um lado do campo visual. com 
· Lesão no HD → HE ativado prestando atenção só num lado: O direito (Frontal direito ou Parietal direito)
 
-Heminegligência= Geralmente é à esquerda (Lesão no Hemisfério direito)
---------Sd pré-frontais: De comportamento ----------
-Comportamento localizado no Lobo Pré-frontal
-Teremos 4 disfunções do comportamento:
1. Disfunção executiva: (ou de planejamento) Alzheimer dá, mas não é o primeiro sintoma. É mais tardio. Já no Parkinson, geralmente é a primeira disfunção que temos)
· Testes:
a) Desenhando:
b) Torre de hanoi
c) Do relojo (Desenha um relógio e colocar no ponteiro 11h10 minutos. lesão pré-frontal=disfunção executiva. 
d) Teste de Stroop: Fale a cor, não o que está escrito. Temos que inibir o impulso para executar o que foi pedido.
2. Apatia-abulia
3. Desinibição: Ex do Phineas Gage
4. Estereotípica
Cerebelo:
-Divisão anatômica:
a) Lobo anterior
b) Lobo Posterior
c) Lobo Flóculo-nodular
d) Verme cerebelar (Circundado pela zona intermediária)
Divisão Embriológica: 
1. Arquicerebelo ⇒ Vestibulocerebelo (Faz conexão com o Sistema vestibular: Equilíbrio e movimentos oculares)
2. Paleocerebelo ⇒ Espinocerebelo (Faz conexão com a medula espinhal para dar postura e ajudar na locomoção= zonaintermediária e verme cerebelar)
3. Neocerebelo ⇒ Cérebro-Cerebelo (relacionado ao planejamento motor) 
Divisão Clínica: As Sd cerebelares são agrupadas em 2 grupos
	CEREBELO AXIAL
	CEREBELO APENDICULAR
	Espinocerebelo
	Vestibulocerebelo
	Cérebro-Cerebelo
	Paracerebelo
	Arquicerebelo
	Neocerebelo
--------------Sd Cerebelares Axiais: --------------
(Arqui e para cerebelo → Vestibulocerebelo e Espinocerebelo=Alteração na postura e no olhar/equilíbrio)
· Marcha Ebriosa
· Alteração da fala/fala escandida (parece o Barney)
· Nistagmo (movimento involuntário lento seguido de uma correção voluntária rápida)
-------------Sd Cerebelares Apendiculares----------
-Lesão do Neocerebelo.
-Via de ida: Córtex=Via trato piramidal (motora) → Desce e na ponte faz sinapse e cruza para o cerebelo contralateral.
-Via de volta (Via dentato-rubro-tálamo-cortical): No Cerebelo, chega no Núcleo-denteado e lá volta o estímulo para o Núcleo Rubro no Tronco. De lá vai para o tálamo para o córtex estimulando o aperfeiçoamento do movimento. Assim, o Trato piramidal desce com a informação aperfeiçoada, cruza na decussação das pirâmides e manda o estímulo motor. 
-Lesão do cerebelo esquerdo: Dá lesão com sintomas ipsilaterais, pois, o trato corticoespinhal decusa e inerva o lado do corpo contralateral e, consequentemente, ipsilateral ao cerebelo.
Alterações comuns: 
1. Dismetria (Nariz dedo Nariz)
2. Disdiadococinesia (Dificuldade de fazer movimentos alternados)
3. Decomposição de movimentos (Tremor de intenção na hora que chega perto da execução)
Sd Cerebelar global: As duas associadas. 
Nervos Cranianos: 
-São 12 nervos cranianos. 10 dos 12 nervos têm núcleos no tronco encefálico
· Mesencéfalo: III e IV e parte do V
· Ponte: VI e VII e parte do V e do VIII
· Bulbo: Parte do V, parte do VIII IX, X, XI, XII
II PAR: Nervo Óptico: 2 par
-Retina e Campo visual nasal e campo visual temporal
-Estruturas e vias:
a) Campo Visual Nasal e Campo visual temporal
b) Retina temporal e Retina Nasal, respectivamente
c) Nervo óptico
d) Quiasma óptico
e) Trato óptico
f) Corpos geniculado lateral (no Tálamo)
g) Radiação óptica (Lateral e parietal)
h) Córtex visual primário (Occipital)
· O campo visual superior passa pelo Temporal e o campo visual inferior passa pelo parietal. 
Lesões:
1. Lesão no nervo óptico: Anopsia monocular
2. Lesão no quiasma óptico (Tumor de Hipófise) → Hemianopsia bitemporal
3. Lesão nas fibras temporais →perdemos os quadrantes de cima → Quadrantanopsia Superior
4. Lesão nas fibras parietais → Perdemos os quadrantes inferiores → Quadrantanopsia inferior 
5. Lesão Occipital → Hemianopsia Homônima 
III PAR: Nervo Oculomotor
Funções: 
1. Motricidade Ocular extrínseca: III, IV, VI (3, 4, 5)
2. Reflexo pupilar e Motricidade ocular Intrínseca 
(Miose e Midríase)
3. Inervação da pálpebra
1. 
	Motricidade Ocular
	Nervo:
	Músculo inervado:
	Ação do músculo
	Movimento:
	Oculomotor (3)
	M. Reto Superior
	Eleva o olho
	
	
	M. Reto Inferior
	Abaixa o Olho
	
	
	M. Reto Lateral
	Olho medial 
	
	
	M. Oblíquo Inferior
	Extorsão
	
	Abducente
	M Reto Lateral
	Olho na lateral/para fora (ABducente=ABRIR)
	
	TROCLEAR
	M. Oblíquo superior
	Intorção (Faz o olho olhar para abaixo)
	
2. Inervação da PUPILA e Reflexo Oculomotor e de acomodação
-Pupila no tamanho normal=Parassimpático e simpático agem simultaneamente. Para que entre mais luz, ativamos mais o simpático. Para que entre menos luz, ativamos mais o parassimpático;
a) Simpático= Midríase → Outras estruturas
b) Parassimpático= Miose → Oculomotor
Lesão no óptico:
· Luz no olho doente: Não há resposta nesse olho e nem no outro olho (via aferente lesada) 
· Luz no olho Saudável: Miose em ambos os olhos (reflexo preservado)
Lesão no Oculomotor: 
· Luz no olho doente: Ausência de miose nesse olho, mas presença de miose no outro olho saudável (problema na eferência de um olho apenas. A aferência é individual par cada olho, não é mesma via. 
· Luz no olho sem lesão: ocorre o mesmo. Sem miose do olho com lesão e miose no olho saudável= Anisocoria = lesão é grave!
Reflexo de acomodação: Aproximamos um objeto e ambos contraem, assim como no fotomotor. A diferença está no núcleo do mesencéfalo estimulado (um é o de acomodação e outro é o de fotoreflexo)==> Ex: Neurossífilis. Sinal da pupila de argyll robert= dissociação luz perto. Núcleo de integração é diferente entre a acomodação e o reflexo fotomotor)
E como ocorre a Midríase (dilatação) do olho?
-Simpático= Depende do HIPOTÁLAMO, PONTE, BULBO, MEDULA CERVICAL, MEDULA TORÁCICA ALTA, FIBRAS DENTRO DO ÁPICE PULMONAR DENTRO DA ADVENTÍCIA DA CARÓTIDA → MIDRÍASE.
a) Lesão no Mesencéfalo= Perda da miose → Pupila fica dilatada (midríase)
b) Lesão nas outras estruturas do S. Nervoso simpático= Perda da midríase → Pupila fica contraída (Miose= Sd. de Horner)
-Sd de Horner= Miose, queda parcial da pálpebra (simpático é encarregado de inervar o músculo tarsal =arregalar os olhos), sudorese da Face feita pelo simpático tbm. 
-OBS: Tumor de Pancoast= Tumor de ápice de pulmão= pode vir a dar Sd de Horner por lesão nas fibras do simpático que inervam o olho e face.
RESUMINDO: Lesão no Oculomotor (III PAR):
· Olho fica caido para fora e para abaixo (resultante das forças que sobraram)
· Reflexo oculomotor/Motricidade intrínseca: Olho fica dilatado! (Predomina a força da midríase)
· Pálpebra: cai
--Tipos de lesão do Oculomotor: Existem vários tipos de lesões no oculomotor!!!!! --
· Oculomotor sai do Mesencéfalo. 
· As fibras centrais do nervo= são para elevar a pálpebra e músculos extrínsecos.
· As fibras mais periféricas do nervo = fibras pupilares= inervar a musculatura intrinseca.
a) Lesão isquêmica dos vasa nervorum: 
· Como ocorre: comprometimento gradual que INICIA primeiro nas fibras centrais, visto que o vasa nervorum é mais calibroso na periferia e mais estreito no centro= Fibras centrais são comprometidas primeiro!
· Lesão: Lesão das fibras centrais (M. extrínsecos + da pálpebra) = NÃO há comprometimento da PUPILA. 
· Ex: Diabetes!
b) Hérnia de Uncus Temporal:
· Como ocorre: Lesão que comprime o corticoespinhal e gera efeito de massa e empurra o lobo temporal para o tronco ⇒ Compressão de um oculomotor e das fibras pupilares!!!!!!
· Lesão: Hemiparesia contralateral + Coma + Midríase ipsilateral (Tríade característica)
c) Aneurisma das fibras pupilares:
· Midríase ipsilateral apenas
d) Lesão de mesencéfalo (Tudo): lesão do oculomotor inteiro
· Ptose palpebral, midríase e desvio do olhar. 
 
IV PAR: Troclear
-Paralisia do IV nervo= problema no oblíquo superior (Músculo parece um “cotovelo=faz curvatura”).
-Músculo oblíquo superior:
· Inserido lateralmente e superiormente
· O músculo parece um “cotovelo”= SIstema de alavanca. 
· Parte do ‘cotovelo” é fixo. 
· O ponto móvel está atrás do olho mais para a lateral. 
· Logo, ao contrair o músculo teremos o olho abaixando e também rotação medial (= INTORÇÃO)
 
-Lesão do troclear= Sem inervação do oblíquo superior
a) Perda de parte da capacidade de olhar para abaixo= olho fica um pouco para acima
b) Ao examinarmos o IV PAR e rotacionarmos a cabeça de um lado para o outro, teremos a perda do desvio em direção oposta ao movimento da cabeça do olho com a lesão = perda da inserção de um dos olhos= DIPLOPIA que piora ao inclinar a cabeça para o lado da lesão (pacientes tendem a andar com a cabeça inclinada para não usar a intuição, visto que o olho da lesão ficará mais elevado naturalmente)
VI PAR: Abducente
-Lesão no Abducente= Lesão no Reto MEDIAL.
· Lesão no nervo abducente esquerdo: Paciente ao tentar enxergar o objeto do lado esquerdo, no exemplo abaixo, não consegue virar o olho para a esquerda/abrir o olho, diferentemente do olho saudável= Estrabismo Convergente que piora ao olhar para o lado da lesão
VIII PAR: Nervo Vestibulococlear
-Função: 
a) Audição
b) Equilíbrio 
c) Coordenação motora (que tbm depende do cerebelo e sensibilidade profunda)
· Incoordenação= Ataxia= Lesão dos 3 responsáveis pela coordenação motora· Ataxia cerebelar: 
a) Nistagmo (movimentos repetitivos do olho): é caótico
b) Marcha ebriosa
c) Dismetria e Decomposição dos movimentos ao serem executados
· Ataxia Vestibular: Sistema vestibular empurra para o outro lado de menor “tônus! vestibular.
a) Nistagmo (Sempre para a mesma direção) 
b) Desvio da marcha (sempre para a mesma direção/lado)
c) Lateralização dos movimentos quando feitos de olhos fechados
· Ataxia sensitiva profunda:
a) ↓ da propriocepção= Sinal de Romberg= sensibilidade profunda e não de cerebelo!
b) ↓ da sensibilidade vibratória = Apalestesia
c) Marcha Talonante! (Calcanhar bate no chão ao andar)
VII PAR: Nervo Facial → Músculos da mimica
-Córtex do giro pré-central na região mais medial, contém o homúnculo de penfield da face.
-Dessa área saem 3 grupos de neurônios que vão em direção à ponte.
a) 1/3 dos feixes de neurônios vão para a região Superior IPSILATERAL da face.
· Mimica da testa, fecha a pálpebra.
b) 2/3 dos feixes de neurônios vão para a região superior e inferior da face Contralateral
· Mimica da testa, fecha a pálpebra
· Mimica do sulco nasolabial, mimica da face de baixo.
-Conclusão para resumir e facilitar: Córtex inerva ambos os lados na parte superior da face. QUase todos os nervos inervam ambos os lados do corpo,mas neste caso, temos a ausência de inervação de ambos os córtex do andar inferior da face. Assim, emos a inervação dest região apenas pelo lado contralateral. O Nervo contém todos os feixes vindos do Córtex esquerdo e direito
a) Lesão no córtex: Perda da inervação do terço inferior da face contralateral
b) Lesão no núcleo na ponte ou no nervo: Perda total da face Ipsilateral.