Doenças da Junção Neuromuscular

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NEUROIMUNOLOGIA:
Doenças da Junção neuromuscular: (raras)
· Miastenia gravis (mais comum do grupo)
· Sd miastênica de Lambert-Eaton
· Botulismo
· Outras
Fisiologia da transmissão neuromuscular normal:
· Neurônio motor inferior + Célula muscular
· Nn motor inferior produz Ach que fica armazenada em vesículas. 
· Receptor de cálcio voltagem dependente (VGCC)
· Pot de ação: Faz entrar cálcio na célula, o qual facilita a fusão das vesículas com a membrana plasmática do neurônio= liberação de Ach na fenda 
· Proteínas (SNARS) de ancoragem vesicular na membrana
· Receptor de Ach no músculo. Quando liga (+) contração muscular
· Enzima Acetil colinesterase (degrada Ach para ↓ contração muscular)
Patologias: 3 sítios de lesão
1. AAA anti Receptor de Ach ⇒ Miastenia Gravis
2. AAC anti canal de cálcio voltagem dependente (VGCC) ⇒ Sd de Lambert-Eaton (comum em CA de pulmão de pequenas células, ou seja, comum em Sd paraneoplásica)
3. Toxina que destrói proteínas SNARE (=sem fusão vesícula-membrana pré-sináptica=fraqueza) ⇒ Botulismo
MIASTENIA GRAVIS:
· DEF: Quadro de fraqueza muscular FLUTUANTE (tem períodos de piora).
· ETIOLOGIA: 
· …
· Timoma (timo) em 15 a 30% dos casos dá Sd paraneoplásica e miastenia gravis (Tumor mais comum do mediastino anterior)
· Outros tumores de mediastino anterior: 
· PATOGENIA: 
· AAC se liga na subunidade Beta do Receptor nicotínico de Ach → Destruição de receptor (não bloqueia)
· QC:
· Fraqueza muscular que melhora com repouso
· Pode ter preferência por grupos musculares ou ser generalizada
· Há quem diga que temos piora do quadro à noite
· Muscular:
· Fraqueza nos membros e é pior na PROXIMAL (ex: Pior pentear o cabelo do que digitar)
· Musculatura ocular
· Musculatura facial (ex não consegue fazer biquinho, musc mastigatória)
· Fala anasalada
· Ocular: (quase que 100% nos pacientes)
· Ptose palpebral (comum assimétrica, piora quando olhamos para acima= mingazzini das pálpebras// Músculos extrínsecos sem padrão de acometimento de um nervo em específico)
· Diplopia
· Bulbar: Pega neurônios do bulbo que inervam musc. para a fala e deglutição
· Disfagia, regurgitação nasal, fala anasalada/rouquidão (pedimos para contar até 50 em voz alta)
· Disartria
· Outras formas como:
· Respiratória → Ortopnéia, Insuficiência respiratória (raro) ⇒ motivo: Fraqueza diafragmática e de palato mole/lingua (Taquipnéia)
· EXAME FÍSICO: 
· DG: Clínico 
· Exames complementares que ajudam:
· Testes imunológicos: 
· AAC Anti receptor de Ach positivos em 85% dos casos
· Anti Musk (AAC contra tirosina quinase músculo específica. Fica acoplada ao recetor de Ach do músculo): positivo em 10-15% dos casos e em 40% dos que não tiveram Anti receptor de Ach → Comum ver pacientes com Sd da cabeça caída
· Outros: 
· Testes farmacológicos:
· Teste do Edrofônio = TENSILON ® (inibidor da acetilcolinesterase. Quando damos Edrofônio na veia= ele melhora em até 10 minutos só)
· Pode dar bradicardia (Ach ↑)
· Teste de estimulação repetitiva: Fazemos uma ENM e damos várias estimulações repetidas em 2 a 5 HZ. Encontraremos entre o primeiro e 5 estimulo uma diminuição da amplitude do potencial de ação em pelo menos 10%. (Sensibilidade de 100% em miastenia generalizada. ↓ se for forma ocular isolada)
· TC (procurar Timoma ou tumor do mediastino anterior)
· TTO: 
· Anticolinesterásico (VO):
· Piridostigmina (mais usada. Não muda prognóstico, mas ajuda)
· EC: Dor abdominal, náusea, diarréia (↑ peristaltismo), sudorese, broncorreia, bradicardia, miose
· Ambenônio (Se alergia)
· Imunoterapia: (se insuficiência respiratória)
· Plasmaferese
· Imunoglobulina
· Corticóides (exceto na fase aguda! Pois, pode piorar nos 3 primeiros dias a IR)
· Imunossupressor (para não dar corticóide → mas demora 3 meses para fazer efeito)
· TIMOMA: Cirurgia 
· CRISE MIASTÊNICA:
· DEF: IR causada por descompensação de miastenia gravis provocada pela própria miastenia. Afeta 15% dos casos. E temos gatilhos. 
· Conduta: 
· Intubar paciente (Critérios: Taquipneico, Hipercapnia, tosse ineficiente, CVF < 1L) Obs: hipoxemia=+ tardia. Já não serve entubar NÃO CAI CRITÉRIOS DE INTUBAÇÃO
· Identificar desencadeantes: (ISTO CAI)
1. Pneumonia/Broncoaspiração
2. Cirurgia (ex: Timoma)
3. Corticóides
4. retirada rápida de imunossupressor
5. Se está em uso de medicamentos proibida na miastenia (ABT, Beta Bloq, Antidepressivo, antiarrítmicos, etc)
· Suspender Anticolinesterásicos(crise miastênica E na colinérgica)
· Plasmaferese ou Imunoglobulina (crise miastênica)
· DD: Crise colinérgica (↑ de Ach pelo remédio inibidor da enzima= intoxicação aguda)
· O que fazer: Suspender remédio 
· Como diferenciar? Ver se há sintomas colinérgicos como:
a) Miose
b) Hipersalivação
c) Broncorreia ⇒ É a que causa a insuficiência aqui 
d) Faciculações musc.
e) Câimbra
f) Bradicardia
g) Dor abdominal
	Questão de prova: Como diferenciar Crise colinérgica de crise miastênica? 
· Crise miastênica → Avaliar se há sintomas não colinérgicos ⇒ Taquicardia
· Crise colinérgica → Avaliar sintomas colinérgicos ⇒ Bradicardia
Doenças desmielinizantes do SNC: 
· Esclerose múltipla
· Neuromielite óptica de Devic
· Encefalomielite disseminada aguda
ESCLEROSE MÚLTIPLA:
· DEF: Doença desmielinizante por causa inflamatória do SNC. É multissistêmica
· Acometimento da substância branca (Axônios). 
· Local: No corpo caloso (Dedos de Dawson=desmielinizantes no corpo caloso)
· Epidemio: 
· Doença que acomete mais MULHERES em idade fértil
· Mais comum em lugares com ↓ exposição solar (Talvez: ↓ vit. D?)
· Fisiopato: 
· Numa primeira fase: Inflamatória
· Doença desmielinizante por causa inflamatória do SNC (imunidade humoral predomina=LB)
· Numa segunda fase: Degeneração
· Gera cicatrizes (=formação de placas de gliose)
· No microscópio: Perda de mielina perda de oligodendrócitos = gliose (Cicatriz)
· QC:
· 80% =surtos ⇒ Sintoma neurológico novo que progride em horas (> 24h) → Diferente de AVC (que é segundos)
· intervalo entre os surtos de 1 mês 
· 1 surto <=30 dias de sintomas
· 2 surtos > 30 dias
· Tipos de surtos neurológicos:
1. Neurite óptica
2. Motor (encéfalo/medula de 1 ou + membros)
3. Cerebelar (Tremor/incoordenação)
4. Tronco cerebral (diplopia, vertigem,...)
5. Autonômico: Incontinência esfincteriana
· Fadiga
· Piora dos sintomas com o calor (Fenômeno de UHTHOFF)
· Choque na coluna por flexão cervical (Sinal de Lhermitte)
· Sintomas mais comuns: 
· Sensitivos. neurite óptica, 
· Aprofundando nos sintomas: Neurite óptica, desmielinizante . unilateral . 
· Fundo de olho: Geralmente é normal (pois é retrobulbar=próximo ao quiasma óptico e não ao olho). Mas podemos ver em alguns casos Inflamação do nervo óptico na sua porção anterior (inflamação Bulbar)
· Podemos ter o SINAL DE MARCUS GUN (Alteração do reflexo pupilar=dilata a pupila do olho afetado) dilatação paradoxal . 
· Evolução da doença 
· Forma recorrente-remitente (+ comum) ⇒ piora em surtos com períodos de normalidade
· Primária progressiva (10%) ⇒ piora é contínua
· Secundariamente progressiva ⇒ Começa com remitente recorrente e depois ela para de ter periodos de normalidade e só tem piora continua (É um mix das duas acima)
· Forma progressiva recorrente: A cada surto há piora continua (MT RARA)
· EDSS: Escala de avaliação da evolução dos pacientes com EM
· 
· EXAMES COMPLEMENTARES:
· RM é o melhor exame de imagem:
· RM Crânio: Lesões ovaladas com maior eixo perpendicular ao eixo do epêndima na substância branca e/ou medula (pequenas)
· RM cranio:
· RM ME:
· Se extensão das lesões ovaladas < 3 corpos vertebrais = EM. 
· Se extensão >= 3 corpos vertebrais = DEVIC
· 
· DG:
· Para fazer diagnóstico é preciso fechar critérios de disseminação da doença ao longo do tempo e do espaço
· Usamos RM com gadolínio (lesão que capta gadolínio é aguda e inflamada. Lesão que não capta é crônica):
· Disseminação no tempo:
1. Lesão aguda + Lesão crônica no gadolínio= progressão no tempo
2. Lesão que mudou ou que surgiu:
· Lesão nova que numa RM anterior não estava
· Lesão nova que capta gadolínio quenuma RM anterior não estava
· Disseminação no espaço:
· Lesões com hipersinal em T2 presentes em pelo menos duas das seguintes regiões:
1. Periventricular
2. Infratentorial
3. Medular
4. Justacortical
· LÍQUOR + ELETROFORESE DE PROTEÍNAS:
· Veremos U da produção de imunoglobulinas (Curva gamaglobulina com padrão policlonal=várias curvas)
· 
· DG ⇒ Critérios Diagnósticos de Mc Donalds (Só cai na SUB segundo o VICTOR)
· Disseminação no tempo
· Disseminação no espaço
· RM para DG diferencial
· TTO: 
a) Dos surtos: 
· Para sintomas incapacitantes: PULSOTERAPIA, Corticóide EV ou VO (VO, exceto em neurite óptica com metilpredinisona junto com ivermectina pra evitar estrongiloidiase disseminada , pois,estudo feito diz que piora)
b) Da evolução:
· Forma RECORRENTE: IMUNOMODULADOR
· IMUNOMODULADORES progressiva (Interferon Beta, Fingolimode=mais eficaz)
· OBS: Natalizumab é EV mensal que custa uns 20.000 reais e pode dar infecção chamada LEMT por vírus chamado JC (é incurável= lesão de substância branca). Sempre fazer sorologia para JC antes de dar imunomodulador;
· Eficácia:
· ↓ eficácia tem menos efeito colateral e podemos usar eles. Mas se paciente estiver tendo surtos, trocar para alta eficácia.
· Forma PROGRESSIVA: IMUNOSSUPRESSOR
ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA = ADEM (~GUILLAN BARRÉ DE SNC)
· DEF: Sd desmielinizante aguda monofásica. 90% podemos ter encefalopatia (Delirium, estado confusional aguda, crise epiléptica, etc)
· ETIOLOGIA: É pós-infecciosa/ Pós vacinal=vacina da gripe (pródromos de infecção e depois manifestação central)
· QC:
· Pródromos de infecção
· 90% =Encefalopatia (Distúrbio confusional aguda)
· EXAMES DE IMAGEM:
· RM: 
· Lesões multifocais que podem captar contraste (num primeiro inicio= EM, apesar de que num primeiro surto no ADEM temos uma RM de maior gravidade)
· Depois de algumas semanas, há resolução parcial sem aparecimento de novas lesões
· TTO: Corticoides/plasmaféresis
Dça de DEVIC: Doença do espectro da Neuromielite óptica (DENO)
· QC: 
· 90% acometimento só de medula e nervo óptico 
· Neurite Óptica= mais grave bilateral 
· Medula/mielite= mais grave (Extensão >= 3 corpos vertebrais). Pode atrofiar! (lesão de substância cinzenta = corpo de neurônio)
· EXAME LAB: Achado de Aquaporina 4 do líquor 
· EXAMES DE IMAGEM: 
· lesões encefálicas são raras e raramente achadas: Bulbo (pode dar narcolepsia), Periventricular, substância cinzenta mesencefálica, corpo caloso, etc. 
· TTO: Corticóide e imunossupressor