Nefrologia em Pequenos Animais

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Clínica Pequenos Animais
Nefrologia 
· Anatomia: trato urinário superior (rins e ureter) e trato urinário inferior (bexiga e uretra). A função do sistema urinário é filtração, absorção e excreção. Os rins recebem 20% de sangue do debito cardíaco todo dia. São responsáveis pela excreção de metabolitos e regulação do equilíbrio hídrico, eletrolítico e acidobásico. Quando perde essa função de excreção, ocorre o acumulo na corrente sanguínea, levando a alteração de fosforo, potássio, cálcio. Os cardiopatas podem apresentar IR devido à perda de perfusão. 
· Distúrbios do sistema urinário: obstrução uretral (impedindo o fluxo urinário), glomerulonefropatias (pode levar à IRC), insuficiência renal, infecções do trato urinário, urolitíase, DTUIF (doença do trato urinário inferior de felinos). 
· Pode ser acometido por distúrbios inflamatórios, infecciosos (erliquiose, leishmaniose, piometra), obstrutivos, isquêmicos, tóxicos, neoplásicos, medicamentoso, malformação, rupturas, alterações sistêmicas podem interferir na função renal (ex: cardiopatas). São mais comuns em animais velhos e felinos. 
· Manifestações clinicas: polaciúria (aumento da frequência de micção), disúria (dificuldade de micção), estrangúria (esforço para urinar), hematúria (presença de sangue na urina, macroscópica ou microscópica-urinálise), distúrbio de micção (retenção urinaria e incontinência – animal atropelado, muito velhinho, começa a apresentar cistite recorrente), poliúria (aumento do volume urinário - IRC), polidipsia (aumento da ingestão hídrica para compensar as perdas - IRC), êmese (quando é grave apresenta muito), anorexia ou hiporexia, desidratação, emagrecimento (perde muita massa magra, observado na região da fonte).
· O exame de urinálise é importante para avaliar densidade (1015-1045 valor de referência cães); perde muita proteína. 
· Obstrução uretral: pode ser funcional (espasmos, não é tão grave) ou anatômica (urolitíase, uretrite – pode ser provocado pela sondagem, principalmente em gatos que a uretra é mais fina e a sonda mais rígida-, DTUIF ou neoplasia). 
· Sinais clínicos: polaciúria, disúria, estrangúria – redução ou ausência do fluxo urinário.
· Diagnostico: palpação da bexiga, se não conseguir sondar, realizar exames laboratoriais e de imagem. Quando está muito cheia realizar cistocentese de alivio e realizar exames. 
· Tratamento: Quando está totalmente obstruído realizar uretrostomia.
 
· Glomerulonefropatias: glomérulo é a unidade morfofuncional do rim.
1. Glomerulonefrite: inflamação dos glomérulos e/ou túbulos, geralmente causada por deposição de imunocomplexo. É uma das maiores causas de doença renal crônica, tem perda de proteína pela urina. 
· Várias doenças infecciosas e inflamatórias estão associadas a doença glomerular (Leishmaniose, Erlichiose, Piometra, Septicemia, neoplasias, Lúpus, hepatites, endocrinopatias, FIV/FELV). 
2. Amiloidose: deposição extracelular de proteínas em algum órgão, geralmente associada a processo inflamatório subjacente. Leva a DRC.
· Sinais clínicos: podem estar ausentes, se presentes, são discretos e inespecíficos. São mais aparentes de acordo com a progressão da doença. 
 
· Diagnostico: urinálise (principal método – proteinúria intensa e persistente com sedimento normal); razão proteína/creatinina ou UPC (dosa os dois e divide para saber quanto de proteína está perdendo).
 
Demais exames para avaliação do paciente: hemograma (plaquetas – erliquiose), bioquímico renal (ureia e creatinina), PPT (leishmaniose), pressão arterial (para tratamento da proteinúria), ultrassom. 
· Principais causas de proteinúria: 
 
· Tratamento: diagnosticar e tratar a causa base. 
1. Tratamento suporte: dieta (redução sódio, proteína de alta qualidade e baixa quantidade);
2. Inibidores da ECA (para tratar hipertensão, reduzir a proteinúria e a progressão da doença – Enalapril 0,5mg/kg/BID ou Benazepril 0,25-0,5mg/kg/SID);
3. Diurético (em casos de edema/ascite pois, é nefrotóxico – Furosemida 1-2mg/kg), manejo do paciente com DRC;
4. Dexametasona ou prednisona em casos de glomerulonefrite; 
5. Ômega 3 (anti-inflamatório, reduz proteinúria e lesão glomerular – até 10kg: 500mg; acima de 10kg: 1g);
6. Colchicina (utilizado na amiloidose – 0,025mg/kg/VO/SID); 
7. Fluidoterapia em animais desidratados, monitoramento da ureia e creatinina (bioquímica sérica) e UPC (urinálise). Quanto mais aumentada UPC, níveis de ureia e creatinina, pior é o prognostico.
· Insuficiência renal: ocorre quando cerca de ¾ dos néfrons de ambos os rins perdem sua função.
· Aguda (IRA): queda abrupta na função renal, devido a agressão isquêmica ou toxica aos rins (Erliquiose, piometra, leptospirose, intoxicação). Pode ser reversível. Identificar sempre que possível a causa subjacente. Pode ser de origem pré-renal (desidratação, Insuficiência cardíaca) relacionada a baixa perfusão renal, ou pós-renal (processo obstrutivo). 
· Agentes nefrotóxicos: antimicrobianos (gentamicina é extremamente nefrotóxico, quando for necessário usar deve internar o paciente e realizar fluidoterapia), antifúngicos, anti-inflamatórios, pesticidas/herbicidas, anestésicos, veneno de animais peçonhentos, quimioterápicos. 
· Causas de diminuição da perfusão renal: desidratação, hemorragia, anestesia, sepse (piometra), hiper/hipotermia, trauma, reação transfusional, obstrução do fluxo urinário. 
· Sinais clínicos: letargia, depressão, anorexia, vomito, diarreia, desidratação, hálito urêmico, ulceras na cavidade oral (devido ao excesso de ureia), animal apresenta boa condição corporal, sedimento urinário ativo. 
· Diagnostico: bioquímica renal (ureia e creatinina): em casos obstrutivos os valores encontram-se muito altos. U.S. (sem alteração, parênquima renal normal). Urinálise (densidade baixa ou normal). Gasometria (avaliação de fósforo e potássio). SDMA (biomarcador renal especifico da função renal) indicador da função renal, permite a identificação de IRA ou DRC precocemente (ureia e creatinina podem estar normais em DRC, porém, o U.S. alterado, por isso, o SDMA é mais confiável).
· Tratamento: 
1. Fluidoterapia (não pode sobrecarregar o rim) com ringer lactato ou sol. Fisiológica;
2. Sondar e avaliar a produção urinária (1-2mL/kg/hr), sonda para retirar toda a urina, fechar e a cada hora retirar a urina para ver quanto produz. 
3. Vômito: metoclopramida (Plasil): 0,5mg/kg/BID; ondasetrona: 0,5mg/kg/BID ou maropitant (Cerenia): 1ml/10kg. 
4. Protetor gástrico: ranitidina: 2mg/kg/BID/SC.
5. Ulcera gástrica: sucralfato 0,5g/animal. 
6. Alimentação: suplementação vitamínica se for necessário, ácidos graxos. 
· Monitoramento: retirada da fluidoterapia gradativamente, monitorar função renal (pode virar renal crônico), prognostico favorável quando a causa subjacente for solucionada imediatamente ou reservado. 
· Crônica: demora semanas, meses ou anos, é irreversível. Ocorre a perda dos néfrons. Pode ser por alterações congênitas, provenientes de IRA. Leva a diminuição de eritropoietina (animal apresenta anemia). 
· Sinais clínicos: perda de peso, polidipsia, poliúria, má condição corporal, anorexia, vômito, diarreia (melena – sangue digerido nas fezes por causa das úlceras), úlcera em cavidade oral/gástrica. 
· Estágios da DRC:
 
· Diagnostico: hemograma (anemia – diminuição da eritropoietina), ureia e creatinina aumentadas, urinálise (densidade baixa), U.S. (perda da definição corticomedular), fósforo (hiperfosfatemia – SEMPRE DOSAR!!!). 
· Tratamento: 
1. Fluidoterapia: reposição de perdas, não sobrecarregar, o rim não funciona mais. 
2. Vômito: metoclopramida.
3. Anorexia: ciproeptadina (anti-histamínico, usado para estimular apetite), Apevitin BC (suplemento para estimular apetite – o,1ml/kg/BID). 
4. Úlcera gastrointestinal: sucralfato.
5. Transfusão de sangue por causa da anemia.
6. Ômegas e vitaminas (Renadvanced – prebiotico, vitamina e probiotico).
7. Dieta: nutralife (hipercalórico). 
8. Quelante de fósforo: hidróxido de alumínio.
9. Cetoanálagos: Ketosteril, vitamina que diminui ureia.10. Hemodiálise e diálise peritoneal. 
11. Ureia aumentada pode levar a encefalopatia urêmica: animal apresenta convulsões (Diazepam), porém, é difícil de controlar, realizar infusão de Hidantal (fenitoina). 
· Monitoramento: fluidoterapia (IV ou SC – mais lento), alimentação com baixa quantidade de fósforo e proteína de qualidade, monitorar P.A. (hipertensos – Enalapril ou Benazepril 0,5mg/kg), ureia e creatinina. 
 Pressão arterial. 
· IRA X IRC: 
 
· Infecções do trato urinário: é mais frequente em cães; grande parte envolve contaminação bacteriana do trato inferior (bexiga e uretra). 
· Etiologia: E. coli, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Enterobacter, Proteus, Klebsiella e Pseudomonas. 20-30% são infecções mistas. A maioria é proveniente da flora intestinal ou cutânea com acesso através da uretra até a bexiga. 
· Sinais clínicos: polaciúria, estrangúria ou disúria, hematúria. 
· Diagnostico: a coleta pode ser feita por cistocentese, micção natural ou sondagem. A cistocentese é o método estéril, utilizado para urinálise (bacteriúria, leucocitúria, hematúria, sedimentos); hemograma (leucocitose ou não); urocultura e antibiograma; U.S. (sedimento, espessamento da parede da bexiga). 
· Tratamento: 
1. Anti-inflamatório: meloxicam 0,1mg/kg/SID.
2. Antibiótico: sulfa+trimetoprim ou enrofloxacina, amoxicilina, cefalosporina... por 2-4 semanas. 
3. Analgésico: tramadol 2mg/kg/BID (se houver dor). 
Repetir urinálise, urocultura, U.S. após o tratamento. Em casos de recidiva, deve-se trocar o antibiótico, se não resolver por ser bactéria resistente, interromper o tratamento e realizar imunossupressão. 
· Pielonefrite: infecção/inflamação do trato superior. 
· Sinais clínicos: febre, anorexia, letargia, dor. 
· Achados laboratoriais: leucocitose. 
· Urolitíase canina: a urina é um complexo de solução com sais (oxalato de cálcio, fosfato amoníaco) e pode permanecer em condição de supersaturação levando a formação de cristais (cristalúria) podendo originar a urolitíase (agregação desses cristais = cálculos). Ocorre mais na uretra e bexiga. A raça mais predisposta é o Schnauzer. 
· Tipos de urólitos:
1. Estruvita: a infecção do trato urinário é um fator predisponente para formação desse tipo de cálculo. 
2. Oxalato de cálcio: maior concentração de cálcio, pH abaixo de 6,5 favorece a formação; pH acima de 6,5 favorece a dissolução. Ocorre mais em machos.
3. Urato: ácido de amônio. É raro; cães com insuficiência hepática são mais predispostos. 
4. Silicato e cistina.
· Sinais clínicos: hematúria, polaciúria, estrangúria, disúria, retenção urinária, dor. Pode ter obstrução. 
· Diagnostico: U.S., raio-x. 
· Tratamento: dieta para dissolução e/ou prevenção da formação dos urólitos; anti-inflamatório, analgésico, cirurgia para retirada, análise do urólito (pode ter recidiva, precisa saber qual é para a melhor forma de tratamento ou prevenção). 
· Monitoramento: U.S., urinálise (avaliar pH), dieta específica. 
· Doença do trato urinário inferior dos felinos (DTUIF): machos é mais comum obstrução e fêmeas cistite. 
· Causas: urólitos, infecção, anormalidade anatômica, trauma, cistite, distúrbio neurológico, comportamental, neoplasia. O manejo/higiene também pode levar à doença. 
· As manifestações clinicas estão relacionadas com a inflamação da bexiga e/ou da uretra, independente da causa. Os sintomas são muito similares, impossibilitando o diagnóstico da doença de origem apenas por observação deles. 
· Sinais clínicos: polaciúria, hematúria, disúria- estrangúria, micção inapropriada, obstrução parcial (quando tem gotejamento) ou total da uretra. 
· Síndrome urológica felina: obstrução parcial ou total da uretra. Animal apresenta incapacidade de urinar (tenesmo na bandeja urinária), comportamento agressivo, vocalização durante a micção, lambedura da genitália, depressão, fraqueza, anorexia, desidratação, hipotermia, distúrbios eletrolíticos. Em gatos machos, os sinais dependem do tempo de obstrução. 
· Anamnese: perguntar se o animal já apresentou quadros semelhantes; se é castrado; se foi introduzido outro animal recentemente na casa; algo mudou no ambiente; quantas caixas de areia possui (normal é duas); quantos animais em casa; se o tutor viajou recentemente; 
· Exame físico: palpação vesical (bexiga repleta), dor à palpação, paciente desidratado, estressado, bradicardia, pênis congestionado. 
· Diagnostico: raio-x abdominal (avaliar distensão da bexiga, cálculos), U.S. (avaliar a parede da bexiga, sedimentos, cálculos), urinálise (bacteriúria, células inflamatórias, pH, hemácias), urocultura. Em um paciente emergencial (hemograma, bioquímico, HEMOGASOMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA). 
· Tratamento: baseado no estado do paciente, exames laboratoriais, fator estresse, obstrução ou não. 
· Gatos SEM obstrução: manejo (evitar punir o animal, enriquecer ambiente com estruturas para escalar, arranhar, estimular o hábito de caça, laser, aumentar a interação com o proprietário, identificar e solucionar problemas dos animais que vivem em colônia, potes suficientes de água e ração, manter sempre limpo e sem cheiro, feliway), reposição de eletrólitos, anti-inflamatório e antibiótico (se for necessário), estimulação hídrica, terapia medicamentosa antidepressivos (amitriptilina 2,5-12,5mg/kg/VO/SID, por tempo mais prolongado), o animal pode melhorar sem intervenção médica. 
· Gatos COM obstrução: paciente anestesiado e monitorado, tricotomia, antissepsia, cistocentese, hidropulsão (cateter 22 ou 24), sondagem, lavagem da vesícula, fixação da sonda (2-3 dias), fluidoterapia, colar elisabetano, antibiótico (DEPENDE), repor eletrólitos, anti-inflamatório (meloxicam, 0,1mg/kg/SID/3d), analgésico (tramadol 2mg/kg/BID). Manejo (alimentação, reduzir estresse, enriquecimento ambiental, caixas de areia, aumento da ingestão hídrica). É comum ocorrer recidivas.
 
· Doença renal policística: alteração congênita/hereditária, comum em gatos persas. Quando visível no U.S. rim policístico, pode evoluir para IRC. O tratamento suporte é igual ao da insuficiência renal.
· Neoplasias: renal, vesical ou uretral.
· Sinais clínicos: inespecíficos. Hematúria, disúria, dor, apatia, emagrecimento progressivo, hiporexia, anorexia. 
· Diagnostico: U.S., ureia e creatinina, hemograma, raio-x, citologia (lavagem vesical), biopsia. 
· Tratamento: cirúrgico, quimioterapia. O prognostico é reservado- desfavorável.