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Neurologia Pequenos Animais

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Neurologia 
A unidade funcional é o neurônio. A bainha de mielina recobre o neurônio para que a transmissão ocorra mais rapidamente. Os oligodendrócitos tem função de defesa e nutrição; os astrócitos de sustentação e de interligar os neurônios. A transmissão pode ser por impulso elétrico ou pode ser química (sinapse, por meio de neurotransmissores). 
O SNC é formado pelo encéfalo (subdividido em cérebro, cerebelo e tronco encefálico) e medula espinhal. O cérebro é subdividido em telencéfalo e diencéfalo; e o tronco encefálico em mesencéfalo, ponte e bulbo. A medula espinhal é subdividida em região cervical, cervico-torácica, toraco-lombar e lombossacra. 
O SNP é formado por nervos (que saem da medula) e gânglios. 
Cão: C7 (porém, tem 8 segmentos medulares), T13 (13 segmentos), L7 (7 segmentos), S3 (3 segmentos) e C5 (5 segmentos). 
· Arco-reflexo: existem receptores que determinam a sensibilidade, ex: quando coloca a mão no fogo, automaticamente retiramos. Quando ocorre a perda desses receptores, perde-se a sensibilidade. 
A transmissão do impulso quando as vias estão íntegras ocorre da seguinte forma: impulso sai via aferente (sensitiva), passa para o SNC, encéfalo, é codificado, e retorna para o órgão via eferente (motora), onde será feita a ação de retirada do membro do local de risco. 
· A inserção das fibras é crânio-caudal, os nervos ficam perpendiculares. A fibra superior é a aferente, e a inferior é a motora. Quando ocorre alguma lesão ela é localizada um pouco a frente (anterior) ao local não responsivo quando é feito o pinçamento. 
· O neurônio motor superior está localizado no SNC, e o neurônio motor inferior no SNP, isso auxilia a identificar onde está a lesão. O superior controla o inferior. 
1. Quando tem lesão no neurônio motor superior os reflexos e tônus muscular estão aumentados. Os sinais são: paresia (diminuição da capacidade de realizar o movimento) /paralisia espástica; hiperrreflexia ou normorreflexia; atrofia muscular leve e demorada (pois, é mais longe do músculo); hipertonia ou normotonia, fica rígido.
2. Quando a lesão é no neurônio motor inferior os reflexos e o tônus muscular estão diminuídos. Os sinais são: paresia/paralisia flácida; hiporreflexia ou arreflexia; atrofia muscular grave e rápida (2-3 dias, pois, está mais próximo do musculo); hipotonia ou atonia, fica flácido, observado bem em região de face. 
A atrofia muscular pode ocorrer por alteração neurogênica ou por desuso do membro, porém, nesse último caso é mais demorada. 
· Locomoção: é muito IMPORTANTE!!
· Ataxia: incoordenação motora, andar cambaleante. Pode ser de três tipos:
1. Proprioceptiva: animal anda incoordenado e arrasta os dedos;
2. Vestibular: inclinação da cabeça e andar em círculos, pode ocorrer em casos de otite.
3. Cerebelar: tremores generalizados, alteração no andar -> dismetria (hipometria = passos curtos; hipermetria = passos largos). 
· Paraparesia: dificuldade em realizar movimento com membros posteriores.
· Paraplegia: paralisia dos membros posteriores.
· Monoparesia: diminuição do movimento de um membro. 
· Monoplegia: paralisia de um membro.
· Tetraparesia: diminuição dos quatros membros.
· Tetraplegia: paralisia dos quatro membros.
· Hemiparesia: diminuição dos movimentos de um lado do corpo.
· Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo.
· Dismetria: alteração no andar. Hipometria (passos curtos); hipermetria (passos largos). Em gatos é mais difícil observar, pode-se colocar dentro da caixinha de transporte e ração para fora, e observar a saída.
 
· Sensibilidade: 
1. Hiperestesia: sensibilidade aumentada;
2. Hipoestesia: sensibilidade diminuída.
!!!se quando realizado o pinçamento a dor superficial estiver presente, a dor profunda também está!!!
· Consciência: 
1. Delírio: comportamento anormal. Animal chora, vocaliza, corre atrás do rabo, fica parado olhando para o nada. 
2. Estupor: antecede o coma, animal em decúbito, não responsivo aos estímulos do meio (sonoro, luminoso), SÓ RESPONDE A DOR!!!!
3. Coma: animal NÃO responde a DOR!!! 
· Tônus muscular:
1. Hipertonia: rigidez;
2. Hipotonia: flacidez. 
3. Atonia: ausência do tônus muscular. 
Botulismo causa flacidez, ocorre por diminuição da liberação de acetilcolina. Animal que ingere lixo contaminado com clostridium. O diagnóstico é feito pelo histórico e inoculação do soro do animal em camundongos (forma cintura de vespa). O tratamento é suporte, e antibiótico (por causa do decúbito pode ocorrer broncopneumonia, ou pneumonia aspirativa). 
· EXAME NEUROLÓGICO
O exame físico é feito para avaliar a consciência, locomoção e postura.
· Reações posturais:
1. Saltitar: deixar somente um membro na mesa e ver se o animal pula. Realizar o procedimento com os 4 membros.
2. Hemisaltitamento: deixar somente um lado (dois membros do mesmo lado) na mesa, e ver se o animal pula. Repetir o movimento com o outro lado.
3. Propriocepção: dobrar os membros contra a mesa. Se estiver normal o animal volta imediatamente para a posição. É o primeiro a apresentar alteração quando tem problema neurológico. 
4. Carrinho de mão: segurando os membros anteriores, e depois os membros posteriores.
5. Reação tátil: fechar os olhos e encostar os membros sobre a mesa para ver se há reação.
6. Posição visual: mesmo procedimento, porém, com os olhos abertos.
7. Palpação da coluna.
· Nervos cranianos:
I. Olfatório: colocar álcool ou água no algodão e deixar o animal cheirar.
II. Óptico: aproximar a mão dos olhos para ver se há reação.
III. Oculomotor;
IV. Troclear;
V. Trigêmio;
VI. Abducente;
VII. Facial;
VIII. Vestibulococlear;
IX. Glossofaríngeo;
X. Vago;
XI. Acessório
XII. Hipoglosso.
· Reflexos medulares: 
1. Bíceps (na frente);
2. Tríceps (atrás);
3. Extensor carpo-radial;
4. Reflexo interdigital (pinçamento no meio dos dígitos);
5. Reflexo patelar;
6. Reflexo gastrocnêmio;
7. Reflexo tibial cranial;
8. Reflexo extensor cruzado (pinça no meio de um, e o outro membro tem que reagir);
9. Reflexo perineal;
10. Reflexo panicular (pinçamento no dorso);
· Avaliação nociceptiva:
1. Superficial (pele); se estiver presente a dor profunda também está, não sendo necessário o pinçamento interdigital.
2. Profunda: interdigital.
· COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL: 
· Trauma espinhal ou medular: lesão por bala, fratura, luxação, neoplasias, discopatias. Quanto mais tempo comprimindo, maior a força, maior o dano e a lesão pode ser irreversível, não há regeneração. 
· Lesão aguda: ocorre logo após o trauma. Inflamação, hemorragia, petéquias, necrose e isquemia. Ocorre a diminuição de oxigênio tecidual. 
· Lesão crônica: lesão maior que a aguda. Hemorragia e edema menos intensos, degeneração da mielina, isquemia e obstrução venosa.
Ocorrem dois eventos: primário (quando vai atender o animal já ocorreu) e secundário (deve ser evitado!!).
· Primário: ruptura dos elementos neuronais, interrupção dos impulsos nervosos, lesão vascular, hemorragia. 
· Secundário: anormalidades vasculares (hemorragia, isquemia, acumulo de radicais livres), alterações bioquímicas (ativação das enzimas calpaina e caspase que realizam apoptose celular), reação inflamatória (liberação dos mediadores inflamatórios, citocinas, interleucinas, recrutamento de neutrófilos e macrófagos) = levando a destruição e necrose neuronal -> SEQUELAS IRREVERSÍVEIS!!
· Achados clínicos: avaliar a função dos órgãos vitais; exame neurológico completo (CUIDADO, EM CASOS DE ATROPELAMENTO, ANIMAL COM MUITA DOR), palpação cuidadosa da coluna (respeitar o decúbito em que o animal chegou, é o melhor para ele), sinal de schiff-sherrington (extensão rígida dos membros anteriores = característico de trauma em região toraco-lombar), avaliar dor superficial e profunda. 
· Doença de disco: a porção superior é mais fina e a inferior mais grossa, portanto, os problemas ocorrem na porção mais fina. O disco é formado por filamentos de cartilagem (anel fibroso) e dentro tem o núcleo pulposo (mais gelatinoso). 
· Extrusão de disco (Hansen tipo I): ruptura do anel fibroso, geralmente na porção dorsal que é mais fina. O conteúdo saipara fora em direção ao canal vertebral, comprimindo a medula pois, não tem como expandir por causa da vertebra. 
· Protrusão de disco (Hansen tipo II): o conteúdo ainda não saiu do disco, mas fica comprimindo o disco que comprime a medula. Pode virar uma extrusão. 
 1. Extrusão; 2. Protrusão. 
· Meninges: tem as vértebras – o espaço extradural ou epidural – dura-máter (mais externa) – espaço subdural – aracnoide (média) – espaço subaracnóide – pia máter (mais interna). 
O líquor é produzido no encéfalo (no 3º e 4º ventrículo) e tem função de nutrição e proteção. 
· Compressões medular: 
1. Extradural: algo comprimindo as meninges e a medula. Ex: discopatia.
2. Intradural – extramedular: conteúdo está dentro da meninge, porém, ainda não afetou a medula.
3. Intramedular: conteúdo dentro da medula. 
· O disco intervertebral fica no espaço intervertebral e tem função de proteção mecânica; em radiografia simples fica radiolucente não sendo visualizado (é cartilagem). 
· Graus de compressão toracolombar: 
I. Dor (hiperestesia), sem alteração neurológica. Quando acaba de ocorrer a compressão; acometa bastante cães compridos com as patinhas curtas. 
II. Ataxia, paraparesia ambulatória e déficits proprioceptivos. 
III. Paraparesia não ambulatória (é grave), não consegue mais se locomover.
IV. Paraplegia com retenção ou incontinência urinária (pode ser problema na inervação da bexiga – quando palpa consegue fazer a contração e esvaziar-; ou problema na inervação uretral – dificuldade de contrair ou relaxar o esfíncter, não consegue esvaziar a bexiga-). O tratamento para incontinência é pior, acupuntura pode ajudar. Em casos de retenção Betanecol ajuda a relaxar o esfíncter. 
V. Paraplegia, retenção ou incontinência urinária e perda da dor profunda. 
· Diagnostico: 
1. Radiografia simples: observar a aproximação das vertebras (2 espaços antes e 2 espaços depois), para avaliar o espaço intervertebral, avaliar o forame (quando fica mais radiopaco é sinal de conteúdo).
2. Ressonância ou tomografia: para avaliar tecidos moles (encéfalo). 
3. Mielografia e coleta de líquor: é indicado quando há evidencias de compressão ou doença medular; usado para confirmar e localizar a lesão; identificar discos herniados, compressão medular e tumores. É CONTRAINDICADO em casos de meningite, sem realizar anestesia geral; quando há o aumento da PIC (pressão intra-craniana, em casos de exoftalmia, sangramento do ouvido, convulsão); quando há lesão espinhal no ponto de coleta. 
O local é na região atlanto-occiptal, é feito a coleta primeiro e depois a administração do contraste. Na região lombar é feita entre L4-L5 ou L5-L6. O ideal é realizar a coleta em um desses pontos que estiver mais próximo a lesão, para obter mais chance de identificar o conteúdo. O material utilizado é uma agulha normal (cinza, mas pode entupir) ou agulha espinal (não entope, tem mandril). 
Procedimento: anestesiar o animal, entubar, cuidado quando a coleta for em região cervical (ocorre estimulação do centro controlador da respiração e o animal pode parar, por isso é importante entubar), decúbito lateral, tricotomia, antissepsia. Com o pescoço estendido o espaço é maior, segurar a asa do atlas e rodar delicadamente a agulha, e coletar por gotejamento (o normal é que seja transparente; se vier com sangue pode ser vaso, então deve-se descartar 2-3gotas iniciais, caso continue é alteração do líquor). Precisa ser avaliado em até 20 minutos. 
Para administração do contraste, é um produto específico para mielografia, 0,3-0,5ml/kg, porém, não pode exceder 12ml, pois, aumenta a PIC. O corpo deve estar mais baixo que a cabeça para o contraste ir para a medula. Após 2-3 minutos radiografar, e repetir a cada 5 minutos.
· Tratamento trauma espinhal: IMEDIATO!! Imobilizar o animal (pode amarrar na mesa).
· Alívio da dor e edema: 
1. Paresia leve: confinar em uma baia para não se mover. Prednisona (0,25-0,1mg/kg/SID ou BID, por 3-4 dias; após 0,5mg/kg/BID, por 2-3 dias em dias alternados); Cimetidina – protetor gástrico- (5-10mg/kg/TID).
2. Plegia aguda (até 24h de atendimento): Metilprednisolona (15mg/kg/IV/QUID por 24h); cimetidina (5-10mg/kg/TID). 
3. Plegia aguda (até 8h de atendimento): metilprednisolona (30mg/kg/IV), após 2-6horas: metilprednisolona (15mg/kg/IV); infusão constante por 48h (2,5mg/kg/hora); infusão constante por 24h (5.4mg/kg/hora). Cimetidina (5-10mg/kg/TID). 
· Cirúrgico: o mais utilizado é a Hemilaminectomia, pode-se realizar o realinhamento/estabilização das vértebras em casos de luxação. E realizar tratamentos complementares (fisioterapia e acupuntura). 
· Cuidados: manter o animal em superfície limpa e acolchoada para evitar escaras, monitorar trato respiratório duas vezes ao dia, monitoras urina (se precisar, sondar, ou esvaziar manualmente), enemas, manter a pele seca e limpa (sem urina e fezes), lubrificar com solução fisiológica em casos de reflexo palpebral ausente, nutrição enteral ou parenteral, água constantemente. 
CONVULSÃO E EPILEPSIA
· Convulsão: é um caso isolado.
· Epilepsia: são episódios de convulsão, > de 4 crises, afecções neurológicas permanentes. 
· Status epileticus: quando a crise dura muito tempo. Tem 3 fases: 
1. Pré-convulsiva (pré-ictal);
2. Convulsão (ictal);
3. Pós-convulsiva (pós-ictal): pode entrar novamente em crise. 
· Sinais: nos primeiros minutos = aumento da PA, da temperatura, do débito cardíaco, fluxo sanguíneo e do consumo de oxigênio. Após esse período, ocorre aumento da PIC, permanece temperatura elevada, diminuição da PA, do débito cardíaco, do fluxo sanguíneo cerebral (isquemia), arritmias e acidose metabólica, animal entra em exaustão. Na convulsão leve o animal mantém a consciência, na generalizada grave perde a consciência. 
· Fisiopatologia: existem neurotransmissores excitatórios e inibitórios, em equilíbrio. Quando ocorre um aumento dos excitatórios ou diminuição dos inibitórios, ocorre despolarização levando a convulsão que pode ser parcial ou generalizada. 
· Classificação: generalizada (grave), focal (leve), focal com generalização secundária. 
· Agentes causadores: pode ser funcional (idiopáticas, hereditárias – raças como Collie, Labrador, beagle) ou adquiridas (extracranianas – metabólicas-; ou intracranianas – hemorragia, trauma, edema). Em animais mais jovens ocorre principalmente por alteração congênita, intoxicação, verminose, hidrocefalia; em animais mais velhos ocorre principalmente por causas metabólicas e neoplasias. 
· Características da convulsão: 
1. Convulsão mioclônica: tremores;
2. Convulsão tônica: rigidez muscular;
3. Convulsão clônica: pedalar;
4. Convulsão mista (tônico-clônica): animal apresenta rigidez muscular e pedala. Também ocorre defecação, urina, salivação em excesso, opstótono (rigidez de pescoço). 
· Avaliação clínica: resenha, anamnese (perguntar coisas passadas que podem estar provocando a convulsão – secundária-, se houve algum trauma focal em algum momento da vida do animal, qual a frequência das crises, duração, padrão), exame neurológico completo (com alteração pode ser presença de alguma afecção ativa no SNC, sem alteração pode ser epilepsia idiopática). 
· Exames complementares: bioquímico, hemograma, coleta de líquor, urinálise, tomografia, ressonância. 
· Diagnostico diferencial: sincopes, fraqueza episódica (pode ser miastenia, hipoglicemia), tremores, dor, alteração comportamental (síndrome vestibular- andar em círculos). 
· Tratamento: O ESTADO EPILÉPTICO É UMA EMERGENCIA CLINICA!! Precisa retirar o animal da crise (quando em casa, estabilizar o animal e depois levar na clínica, em casos que o animal já apresentou crise e que o proprietário já tem medicamento).
· No momento da crise: 
1. Diazepam: 0,5-1mg/kg/IV, a dose máxima para gatos e cães de pequeno porte é 5mg; para cães de médio porte 10-20mg; e cães de grande porte 30-40mg. Repetir até 3 vezes. Pode realizar infusão continua 0,5-2mg/kg/hora. Pode administrar dose única de metilprednisolona (estabilizar as membranas, evitando a despolarização) dose: 15-30mg/kg/IV. SE A CRISE NÃOFOR CONTROLADA COM DIAZEPAM, TROCAR PARA: 
2. Hidantal: fenitoína (muito hepatotoxico), 20mg/kg diluído em 250-500ml de solução fisiológica, na velocidade de 50mg/min. Durante a infusão pode ocorrer crises, podendo administrar diazepam ou IV BOLUS de hidantal (5mg/kg) totalizando no máximo 30mg/kg, ou seja, pode fazer mais duas doses IV BOLUS.
· Status epileticus refratário: pode ser causado por doses inadequadas, problemas de metabolização, intoxicação, presença de doença intracraniana (ex: tumor). 
1. Pentobarbital IV bolus (3-15mg/kg); ou
2. Infusão pentobarbital 2-5mg/kg/hora; ou
3. Máscara de propofol 0,1-0,6mg/kg/min; ou
4. Anestesia inalatória com isoflurano. 
5. Manter o animal em oxigenioterapia e fluidoterapia com glicose, vitamina B1, e controlar hipertermia. 
6. Pode ser feito administração durante a crise intranasal (0,5mg/kg) ou via retal (0,5-2mg/kg). 
· Tratamento de manutenção (em casa):
1. Fenobarbital (Gardenal): é a droga de primeira escolha, potencializa o GABA (neurotransmissor inibitório). A cimetidina, cloranfenicol e cetoconazol potencializam seu efeito, aumentando a hepatotoxicidade. Dose para cães: 2-6mg/kg/BID/VO, iniciar com dose mínima; dose para gatos: 1-5mg/kg/BID/VO. Dosar a concentração de fenobarbital no sangue após 10-15 dias. 
Prescrever por um determinado tempo (3 meses) depois retornar o animal, pesar novamente para reajuste da dose, monitorar função hepática; perguntar se o animal voltou a convulsionar (dosagem sérica para reajuste da dose). 
2. Brometo de potássio: não tem metabolização hepática. É usado em casos que o animal é refratário ao fenobarbital. Podendo então associar ao fenobarbital, potencializando seu efeito, conseguindo posteriormente reduzir a dose do fenobarbital. Dose associada do brometo: 22-40mg/kg/SID. Após 30 dias, avaliar o nível sérico + sinais clínicos (se apresentou ou não convulsão) pode reduzir gradativamente a dose do fenobarbital. Pode ser manipulado. A furosemida reduz sua ação. 
Os dois primeiros são os mais utilizados, existem outros: 
3. Primidona: usado em convulsão generalizada e focal. Dose: 11-22mg/kg/BID ou TID, NÃO É RECOMENDADO PARA GATOS, É TÓXICO!!
4. Fenitoina: 20-35mg/kg/dia/VO, dividido em duas doses; NÃO RECOMENDADO PARA GATOS!!
5. Clonazepam (Rivotril): pacientes refratários a outros anticonvulsivantes.
6. Carbamazepina: 4-10mg/kg dividido em 2-3 vezes.
7. Gabapentina: 10-30mg/kg/SID, BID ou TID.
Traumatismo crânio-encefálico: 
Deve-se tentar reverter as lesões reversíveis e evitar o aparecimento de novas lesões. Tentar evitar os eventos secundários. A sintomatologia é variável, em 48h pode alterar tudo, portanto, o prognostico é variável. 
· Eventos primários: de origem mecânica: lesão do parênquima, ruptura de fibras, dano vascular, hematomas, fratura.
1. Concussão: reversível. Presença de edema.
2. Contusão: irreversível. Lesão direta ao parênquima nervoso. 
· Eventos secundários: alterações bioquímicas, eletrolíticas, isquemia, lesão neuronal progressiva. Pode ter edema citotóxico (intracelular) ou edema vasogênico (extracelular, na barreira hematoencefálica), levando a uma falha na bomba de sódio/potássio, liberando radicais livres, levando ao aumento da PIC, hipóxia, hemorragia, herniação cerebral, convulsão imediata ou tardia. 
· Exame neurológico: 
1. Consciência: alerta, depressão, delírio, estupor e coma;
2. Respiração: atáxica (ritmo, frequência e amplitude irregulares); hiperventilação neurogênica (rápida, profunda e regular). 
3. Reflexos: reflexo pupilar, diâmetro pupilar, reflexo deglutição, reflexo oculovestibular (chamar o animal).
4. Posturas anormais: descerebração (opstótono, rigidez de todos os membros e coma. É mais grave); decerebelação (opstótono, rigidez de membros torácicos, consciência e movimentos voluntários dos membros). 
· ABC do trauma: é importante estabilizar as lesões que provocam risco de vida. A (manutenção da permeabilidade das vias aéreas), B (respiração e ventilação), C (circulação com controle da hemorragia). 
· Tratamento:
· Quando em choque: tratar o choque, que leva a hipotermia e hipovolemia (por causa da hemorragia);
· Diuréticos: por causa de edema. 
1. Manitol: 0,25-1,5g/kg/IV em 30 min. Repetir após 3h;
2. Furosemida: 1mg/kg/IV repetir a cada 4 horas. 
· Oxigênio e elevação da cabeça. 
· Corticoides: 
1. Metilprednisolona: 30mg/kg/IV até 8h após o trauma. Pode fazer infusão continua por 48h, 2,5mg/kg/h.
2. Prednisona: infusão continua por 48h 5mg/kg/h.
3. Dexametasona: 1-4mg/kg/24-48h. 0,1-0,5mg/kg/BID por 3 dias. 
· Anticonvulsivante: 
1. Diazepam: 0,5-1mg/kg/IV.
· Analgesia: pois, dor e vocalização aumentam a PIC. 
1. Butorfanol, fentanil, tramadol, meloxicam (SÓ USAR SE NÃO FOI FEITO CORTICOIDE, NÃO PODE ASSOCIAR CORTICOIDE E DAINES).
2. Antiemético preventivo, para não aumentar a PIC e ocasionar herniação. 
· Cirurgia: em casos de fraturas cranianas com achatamento, ferida aberta, hematomas. NÃO USAR CETAMINA (AUMENTA A PIC), NEM FENOTIAZÍNICOS (PODEM CAUSAR CONVULSÃO). 
· Tratamento auxiliar: fluidoterapia, monitoração constante do paciente, mudar o animal de posição, alimentação enteral ou parenteral, lubrificação dos olhos, local acolchoado.
· Pode induzir o animal ao coma por 24-48hrs, para diminuir o metabolismo cerebral e começar a se regenerar. 
· Quando o animal começa a ter declínio mental, midríase, paresia progressiva, bradicardia, ou fica em coma sem ser induzido por 48h, o prognostico é desfavorável. 
· Escala do coma: avaliar o animal todos os dias, pontuando, avaliando atividade motora, consciência, reflexo tronco cerebral. Escala de 3-8 (grave); 9-14 (reservado); 15-18 (bom).

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