Câncer de próstata

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Câncer de próstata 
 
 Definição: 
Um tumor maligno de origem glandular, 
situado na próstata. É mais comumente relatado 
em homens com mais de 50 anos. 
 
 
 Epidemiologia: 
O câncer de próstata é o segundo tipo de 
câncer mais comum e a quinta principal causa de 
mortalidade por câncer entre homens do mundo 
todo. Em 2020, estimou-se que ocorreram 
aproximadamente 1.4 milhão de novos casos de 
câncer de próstata e 375.000 mortes associadas no 
mundo todo. 
 
 
 Etiologia 
A etiologia exata do câncer de próstata é 
desconhecida. No entanto, vários fatores 
etiológicos foram sugeridos. 
 
 Dieta com alto teor de gordura 
Foi proposta, pela primeira vez, como um 
possível fator contribuinte para o câncer de 
próstata depois que um estudo sobre imigrantes 
asiáticos que moram nos EUA mostrou que essa 
população apresentava maior incidência de câncer 
de próstata que os homens que moram no Japão 
ou na China. Vários estudos já relataram que 
dietas com alto teor de gordura podem aumentar o 
risco de câncer de próstata. No entanto, as 
evidências são mistas, e os mecanismos exatos 
não estão claros. 
 
 Fatores genéticos 
O risco de câncer de próstata é maior em 
homens com história familiar positiva de câncer 
de próstata. Uma metanálise relatou um risco 
relativo (RR) conjunto de 2.48 em homens com 
um parente de primeiro grau (irmão ou pai) com 
câncer de próstata, comparado com a ausência de 
história familiar de primeiro grau. 
O risco era maior se o parente de primeiro 
grau fosse irmão (RR 3.14) do que pai (RR 2.35). 
Um RR de 4.39 foi relatado em homens com dois 
ou mais parentes de primeiro grau com história de 
câncer de próstata. 
A base genética para essa causa hereditária 
ainda não está clara, mas foram implicadas 
mutações nas linhas germinativas específicas para 
câncer de próstata (por exemplo, HOXB13). 
Mutações nas linhas germinativas associadas a 
outros tipos de câncer (por exemplo, mama, 
ovário, câncer colorretal hereditário sem polipose 
[síndrome de Lynch]) também foram implicadas 
no câncer de próstata (por exemplo, BRCA1, 
BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2, 
PMS2 e MLH6). 
 
 Etnia 
Nos EUA, homens negros têm a maior 
incidência de câncer de próstata de qualquer grupo 
étnico (175.8 por 100,000). A razão é 
desconhecida. 
 
 Influência hormonal 
Há evidências conflitantes relacionadas ao 
impacto da influência hormonal na causa direta de 
câncer de próstata. 
 
 
 Fisiopatologia 
A neoplasia intraepitelial prostática (NIP) 
de alto grau é a entidade histológica 
amplamente considerada como a mais provável 
precursora de câncer de próstata invasivo. 
A NIP é caracterizada pela proliferação celular 
nos dutos e nas glândulas preexistentes com 
alterações citológicas que mimetizam a neoplasia. 
A NIP está associada a anormalidades 
progressivas de fenótipo e genótipo que são 
intermediárias entre o epitélio prostático normal e 
o câncer. 
Em um estudo, 100 pacientes com NIP de alto 
grau foram comparados com 112 pacientes sem 
NIP. O câncer de próstata foi identificado em 35% 
das biópsias subsequentes no grupo de NIP e em 
13%, no grupo sem NIP. 
A NIP de alto grau, a idade do paciente e os 
níveis do antígeno prostático específico foram 
preditores muito importantes do câncer de 
próstata, sendo que a NIP apresenta uma razão de 
risco de 14.93. 
O câncer de próstata costuma se disseminar 
pela superfície capsular da glândula e pode invadir 
as vesículas seminais, o tecido periprostático e, 
consequentemente, o colo vesical. A disseminação 
posterior pode ser para os espaços perineurais, 
vasos linfáticos e sanguíneos, o que resulta em 
metástases hematológicas. 
Em um estudo de autópsia de 1589 homens 
com câncer de próstata realizado entre 1967 e 
1995, as metástases hematológicas estavam 
presentes em 35% dos pacientes, com o 
envolvimento mais frequente de ossos (90%), 
pulmão (46%), fígado (25%), pleura (21%) e 
adrenais (13%). 
 
 
 Classificação 
 Sistema de estadiamento TNM do 
American Joint Committee on Cancer 
(AJCC) (8ª edição) 
O sistema de estadiamento do AJCC descreve 
a extensão da doença com base nos seguintes 
fatores anatômicos: tamanho e extensão do tumor 
primário (T) (avaliado clinicamente [cT] e 
patologicamente [pT]); comprometimento dos 
linfonodos regionais (N) (avaliados clinicamente 
[cN] e patologicamente [pN]); e presença ou 
ausência de metástases a distância (M). 
Fatores prognósticos não anatômicos (por 
exemplo, nível sérico de antígeno prostático 
específico e histologia/biópsia do tumor primário) 
são usados para complementar o estadiamento. 
 
 Grupos de risco da National 
Comprehensive Cancer Network (NCCN) 
 
Muito baixo risco: 
Apresenta todos os critérios a seguir: 
• T1c • Grupo de grau 1 • Antígeno prostático 
específico (PSA) <10 microgramas/L (<10 
nanogramas/mL) • < 3 fragmentos/núcleos de 
biópsia de próstata positivos e ≤ 50% de câncer 
em cada fragmento/núcleo • Densidade do PSA < 
0.15 micrograma/L/g (< 0.15 nanograma/mL/g) 
 
Baixo risco: 
Apresenta todos os itens a seguir, mas não se 
qualifica para risco muito baixo: • T1-T2a • Grupo 
de grau 1 • PSA <10 microgramas/L (<10 
nanogramas/mL) 
 
 
Risco intermediário favorável: 
Não apresenta características de alto risco ou risco 
muito alto, e Todos os critérios a seguir: 
• Um dos seguintes fatores de risco 
intermediários: T2b-c; Grupo de Grau 2; ou PSA 
10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/mL) • 
Grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2) • 
Porcentagem de núcleos de biópsia positivos 
<50% 
 
Risco intermediário desfavorável: 
Não apresenta características de alto risco ou risco 
muito alto, e Um ou mais do seguinte: 
• Dois ou três dos seguintes fatores de risco 
intermediários: T2b-c; Grupo de grau 2 ou 3; e/ou 
PSA 10-20 microgramas/L (10-20 
nanogramas/mL) • Grupo de grau 3 isolado • 
Porcentagem de núcleos de biópsia positivos 
≥50% 
 
Risco elevado: 
Não apresenta características de risco muito alto, e 
Uma das seguintes características de alto risco: 
• T3a • Grupo de grau 4 ou 5 • PSA >20 
microgramas/L (>20 nanogramas/mL) 
 
Risco muito alto: 
Apresenta pelo menos um dos seguintes itens: 
• T3b-T4 • Padrão primário de Gleason 5 • Duas 
ou três características de alto risco • >4 amostras 
com grupo de grau 4 ou 5 
 
 
 História Natural e Quadro Clínico 
(MC) 
A história natural do câncer de próstata é 
bastante heterogênea; há variação entre o câncer 
latente, clinicamente silente, que raras vezes 
resulta em qualquer morbidade, e com frequência 
é diagnosticado apenas em exames de autópsia, e 
o clínico, que pode progredir para condições 
graves e até óbito, caso não seja tratado de forma 
conveniente. Assim, a história natural do câncer 
de próstata é ainda pouco compreendida, sendo a 
prevalência da doença histológica, comumente 
latente, superior à da clinicamente detectável. 
Estudos de autópsias em homens ao redor dos 50 
anos, sem história de câncer de próstata, 
mostraram 30% de incidência de doença oculta, 
enquanto, aos 80 anos, a mesma incidência se 
eleva para 70%. 
Nas fases iniciais, quando o tumor ainda está 
na forma localizada e, portanto, é curável, o 
câncer de próstata raramente é sintomático. Deve-
se lembrar que a maioria se localiza na zona 
periférica, o que dificulta o desenvolvimento de 
sintomas. 
O fato de o câncer de próstata raramente ser 
sintomático demonstra grande diferença em 
relação à hiperplasia prostática benigna, que se 
desenvolve na zona de transição, que é periuretral 
e, portanto, causa sintoma miccional com 
frequência. 
O diagnóstico geralmente é feito com base 
em alterações do PSA ou no toque retal. 
Com a evolução da doença, sintomas 
decorrentes do crescimento local do tumor 
começam a surgir, como diminuição do jato, 
esforço miccional, hematúria e hemospermia. 
Dor óssea, compressãomedular por lesão 
vertebral e fraturas patológicas são comuns na 
fase avançada, decorrente de metástases. 
 
O EXAME CLÍNICO REALIZADO PELO 
TOQUE RETAL É O MAIS IMPORTANTE 
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA 
DO CÂNCER DE PRÓSTATA; sua 
sensibilidade para o diagnóstico é de 67 a 69%, e 
a especificidade, de 89 a 97%. 
Porém, o toque retal é frequentemente 
normal em portadores de tumores localizados na 
porção central ou anterior da próstata, que 
ocorrem em cerca de 20% dos casos 
 Em doenças localmente avançadas, o toque 
retal tem elevado índice de suspeição, com 
achados de nódulos endurecidos com limites 
imprecisos. Acometimento de órgãos vizinhos, 
particularmente o reto e a bexiga, provocando 
obstrução e sangramento, são comuns na fase 
avançada da doença. 
 
O quadro clínico mais comum de acordo com 
o tipo de tumor é: 
• Tumor localizado: geralmente assintomático; 
18% com nódulo prostático ao toque; 
• Tumor localmente avançado: sintomas 
obstrutivos, hematúria, hemospermia; próstata 
heterogênea, múltiplos nódulos, limites 
imprecisos; 
• Tumor avançado: sintomas decorrentes das 
metástases, dor óssea, compressão vertebral 
 
 
 Abordagem/Diagnóstico 
Geralmente, os pacientes apresentam-se 
ASSINTOMÁTICOS, E A SUSPEITA 
INICIAL SURGE APÓS O 
RASTREAMENTO COM ANTÍGENO 
PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) E A 
REALIZAÇÃO DO EXAME DE TOQUE 
RETAL (ETR). 
Em alguns casos, os pacientes podem 
apresentar sintomas e sinais de obstrução urinária. 
A biópsia de próstata (biópsia com agulha 
guiada por ultrassonografia transretal (USTR) ou 
fusão de exame de ressonância magnética (RM) e 
USTR) confirma o diagnóstico e ajuda na 
classificação. 
O estadiamento é determinado usando os 
estudos de imagem e biópsias, quando indicado. 
 
 História e avaliação clínica 
Deve incluir uma história familiar de câncer 
de próstata e outros cânceres e um foco específico 
nos sintomas de obstrução urinária (por 
exemplo, polaciúria, noctúria, hesitação) e 
outros sintomas geniturinários (por exemplo, 
hematúria, disúria). Esses sintomas podem 
indicar doença mais avançada ou hiperplasia 
prostática benigna. Raramente, o paciente pode 
manifestar sintomas sistêmicos de malignidade, 
inclusive perda de peso/anorexia, dor óssea, 
letargia e linfonodos palpáveis. 
Caso seja realizado o ETR no rastreamento, o 
tamanho total da próstata deve ser avaliado, além 
da consistência, simetria e presença de qualquer 
nódulos e indurações palpáveis. O tamanho 
normal da próstata é semelhante ao de uma noz. 
Uma próstata assimétrica e/ou nodular sugere 
câncer e deve ensejar uma avaliação adicional. 
 
 Antígeno prostático específico (PSA) 
O PSA é uma serina protease produzida 
pela próstata e secretada no líquido seminal 
onde está envolvida na liquefação do coágulo 
seminal. É também encontrado circulando no 
sangue na sua forma livre ou ligado às 
proteínas plasmáticas. 
Os níveis séricos do PSA podem ser 
elevados em pacientes com câncer de próstata; 
no entanto, outras condições não malignas (por 
exemplo, prostatite e hiperplasia prostática 
benigna) também podem aumentar os níveis 
PSA. 
O exame do PSA pode ser combinado com o 
ETR como parte do rastreamento, pois 
aproximadamente 25% dos homens 
diagnosticados com câncer de próstata têm PSA 
normal. 
 
PSA total: O exame inicial preferido (ou seja, 
a soma das formas livre e ligada). Um valor de 
PSA total normal varia de 0 a 4 microgramas/L (0 
a 4 nanogramas/mL); contudo, o nível máximo de 
normalidade pode variar de acordo com idade e 
etnia. 
Níveis elevados de PSA precisam ser 
correlacionados com a idade do paciente, pois, 
normalmente, o PSA aumenta com a idade, 
independentemente da presença de câncer de 
próstata. Homens com níveis de PSA acima da 
média para sua faixa etária apresentam risco mais 
alto de câncer de próstata agressivo. Por outro 
lado, homens com 60 anos ou mais com PSA < 1 
micrograma/L (< 1 nanograma/mL) ou homens 
com 75 anos ou mais com PSA < 3 
microgramas/L (< 3 nanogramas/mL) apresentam 
risco muito mais baixo para câncer de próstata 
agressivo. 
Um aumento de 0.75 micrograma/L/ano (0.75 
nanograma/mL/ano) no PSA pode ser um sinal de 
câncer, mesmo que ocorra dentro do intervalo 
normal. 
Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a 
porcentagem de PSA livre: por exemplo, em 
homens com biópsias de próstata previamente 
negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 
microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL). Um PSA 
livre < 10% sugere presença de câncer agressivo. 
 
Tempo de duplicação do PSA e velocidade do 
PSA: O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e 
a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados 
como pré-tratamento para a estratificação do risco 
e para prever a resposta ao tratamento, e durante o 
acompanhamento para monitorar a evolução da 
doença. 
Atualmente, a VPSA é usada com mais 
frequência no contexto de pré-tratamento, ao 
passo que o TDPSA geralmente é reservado para 
monitoramento do PSA durante o 
acompanhamento. Vários estudos avaliaram a 
VPSA e o TDPSA; entretanto, há controvérsias 
quanto ao valor desses exames como adjuvante 
para a avaliação do PSA de rotina. 
 
 Avaliações laboratoriais e patológicas 
A biópsia de próstata é o primeiro passo na 
investigação e no diagnóstico do câncer de 
próstata se o rastreamento revelar PSA > 3 
microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou ETR 
muito suspeito. É usado para CONFIRMAR O 
DIAGNÓSTICO E O GRAU DO TUMOR. 
Uma biópsia com agulha guiada por 
ultrassonografia transretal (USTR) é o método 
mais comum de obtenção de amostras para a 
biópsia da próstata. No entanto, a biópsia guiada 
por fusão de RM-USTR está se tornando cada vez 
mais disponível. A biópsia do tipo RM-USTR 
detecta o câncer de próstata clinicamente 
significativo em um número maior de homens em 
comparação com a biópsia padrão guiada por 
ultrassonografia. 
Isso é obtido com menos biópsias em menos 
homens, associado a uma redução no diagnóstico 
de câncer clinicamente não significativo. 
Durante a biópsia, são obtidas de 10 a 12 
amostras (5 ou 6 para cada lado). A biópsia 
determina a presença de neoplasia intraepitelial 
prostática ou carcinoma, o índice de Gleason e o 
percentual de cada amostra positiva, além da 
presença de invasão perineural. Juntamente com a 
biópsia, o hemograma completo de rotina, os 
testes da função hepática, a função renal e os 
níveis de testosterona são exames iniciais 
recomendados que ajudam no manejo. 
Biópsia negativa e PSA elevado: Na 
presença de um biópsia negativa e PSA elevado, 
um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA 
deve ser realizado nos 6 a 12 meses após a biópsia 
negativa. 
A RNM multiparamétrica pode fornecer 
imagens detalhadas da próstata, o que pode ser útil 
para orientar a seleção de pacientes que devem 
repetir a biópsia. No entanto, embora seja uma 
ferramenta promissora, ela não substitui a biópsia 
porque sua precisão diagnóstica é variável e 
influenciada pelo risco de câncer de próstata. 
 
 Exame de imagem e investigações 
adicionais 
Para pacientes assintomáticos diagnosticados 
com câncer de próstata de risco muito baixo, 
baixo ou intermediário, com expectativa de vida 
de 5 anos ou menos, não é necessário nenhuma 
outra investigação ou tratamento até o 
aparecimento de sintomas. 
O exame de imagem é necessário para o 
estadiamento e a detecção de metástases em 
pacientes com um ou mais dos seguintes fatores: 
• Doença sintomática 
• Expectativa de vida acima de 5 anos 
• Câncer de próstata de alto risco ou risco 
muito alto. 
 
 
Os procedimentos de imagem incluem 
cintilografia óssea (tecnécio-99), TC pélvica e 
RNM pélvica/RNM endorretal. O tipo de exame 
de imagem solicitado depende do estado da 
doença. 
 
 Cintilografia óssea 
Uma cintilografia óssea deve ser solicitada a 
todos os pacientes com câncer de próstata de 
alto riscoou risco muito alto. As radiografias 
simples devem ser solicitadas para correlacionar 
os achados na cintilografia óssea. 
Entre os pacientes com doença sintomática 
e/ou expectativa de vida acima de 5 anos, uma 
cintilografia óssea deve ser solicitada caso tenham 
câncer de próstata de risco intermediário 
desfavorável, com doença T2 e PSA >10 
microgramas/L (>10 nanogramas/mL). 
 
 TC ou RNM pélvica 
Uma TC ou RNM pélvica (dependendo da 
preferência da instituição e da disponibilidade) 
deve ser solicitada para pacientes com câncer de 
próstata de risco intermediário, alto ou muito alto 
que apresentam >10% de risco de envolvimento 
de linfonodos pélvicos, calculado usando um 
nomograma validado (por exemplo, nomograma 
de Partin ou nomogramas do Memorial-Sloan-
Kettering Cancer Center). Esses nomogramas 
usam características como nível sérico de PSA, 
estádio clínico e escore de Gleason para calcular o 
risco de disseminação do tumor para além da 
próstata. 
A TC ou RNM pélvica também deve ser 
considerada em pacientes com PSA elevado que 
tenham tido várias biópsias guiadas por 
ultrassonografia transrretal (USTR) negativas para 
facilitar o diagnóstico. Uma RNM deve ser 
solicitada para pacientes com doença de risco alto 
ou intermediário, se a doença encontrada fora da 
próstata alterar o manejo (isto é, descartar cirurgia 
ou adicionar terapia de privação androgênica à 
radioterapia). 
 
 
Doença metastática 
Na doença mais avançada, especialmente na 
presença de doença metastática em um osso que 
sustenta peso, a avaliação cirúrgica ortopédica é 
necessária para determinar se a estabilização 
cirúrgica é necessária. 
 
Em comparação com os exames de imagem 
tradicionais, demonstrou-se que a tomografia por 
emissão de pósitrons (PET)/TC com fluoreto de 
sódio 18F melhora a sensibilidade e a 
especificidade para detectar metástases ósseas e 
que a PET/TC com colina 11C detecta doenças 
metastáticas e recorrentes mais precocemente. O 
papel ideal desses procedimentos de imagem não 
está claro, mas podem ser úteis quando os achados 
dos exames de rotina forem equívocos. 
 
 
 História e exame físico 
 Principais Fatores Diagnósticos: 
- Presença de fatores de risco (comuns): • Os 
principais fatores incluem idade acima de 50 anos, 
etnia negra e história familiar de câncer de 
próstata. 
- Antígeno Prostático Específico (PSA) 
elevado (comum): • Achado mais frequentemente 
apresentado. • Níveis elevados de PSA precisam 
ser correlacionados com a idade do paciente, pois, 
normalmente, o PSA aumenta com a idade, 
independentemente da presença de câncer de 
próstata. • Outras condições não malignas (por 
exemplo, prostatite e hiperplasia prostática 
benigna) também podem aumentar os níveis PSA. 
 
 Outros fatores diagnósticos 
- Exame de toque retal (ETR) anormal 
(comuns): • Achado menos comum, desde que o 
rastreamento por antígeno prostático específico 
(PSA) tenha sido amplamente adotado. • Uma 
próstata assimétrica e/ou nodular sugere câncer e 
deve ensejar uma avaliação adicional. 
- Noctúria (incomuns): • Incomum na doença 
de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode 
indicar doença mais avançada ou hiperplasia 
prostática benigna. 
- Polaciúria (incomuns): • Incomum na doença 
de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode 
indicar doença mais avançada ou hiperplasia 
prostática benigna. 
- Hesitação urinária (incomuns): • Incomum 
na doença de baixo risco (estádio inicial). Se 
presente, pode indicar doença mais avançada ou 
hiperplasia prostática benigna. 
- Disúria (incomuns): • Incomum na doença de 
baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode 
indicar doença mais avançada ou hiperplasia 
prostática benigna. 
- Hematúria (incomuns): • Incomum na 
doença de baixo risco (estádio inicial). Se 
presente, pode indicar doença mais avançada ou 
outro distúrbio do trato urinário não relacionado. 
- Perda de peso/anorexia (incomuns): • 
Associada com doença metastática. 
- Letargia (incomuns): • Associada com 
doença metastática. 
- Dor óssea (incomuns): • Associada com 
doença metastática. 
- Linfonodos palpáveis (incomuns): • 
Associada com doença metastática. 
 
 
 Diagnóstico (MC) 
O advento do PSA revolucionou o diagnóstico 
do câncer de próstata, visto que os tumores na 
forma localizada são assintomáticos e, muitas 
vezes, há alteração na dosagem do PSA mesmo na 
fase inicial. As campanhas de prevenção e de 
conscientização contra o câncer de próstata 
estimularam a população masculina a procurar 
auxílio médico para exames de rastreamento. 
 
Nos últimos anos, houve grande discussão 
sobre a validade do rastreamento populacional do 
câncer de próstata. Alguns estudos demonstraram 
que a porcentagem de diagnóstico era maior do 
que a mortalidade pela doença, questionando, 
então, a validade do rastreamento populacional. A 
detecção precoce, entretanto, definida como 
avaliação particular de cada indivíduo, e não 
populacional, certamente é benéfica. 
Com base na epidemiologia e nos fatores de 
risco, atualmente a SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE UROLOGIA RECOMENDA QUE 
PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 50 
ANOS, MESMO ASSINTOMÁTICO, DEVE 
FAZER AVALIAÇÃO PROSTÁTICA 
ANUAL. A avaliação é feita pelo exame clínico, 
com ênfase ao toque retal e à dosagem do PSA. 
Pacientes com fatores de risco podem começar o 
rastreamento mais precocemente, aos 45 anos de 
idade. 
 
O PSA, uma glicoproteína produzida na 
próstata e secretada em altas concentrações no 
fluido seminal, é um marcador específico de 
alterações do parênquima prostático, podendo 
estar alterado em diversas doenças que acometem 
a próstata. Assim, não é um marcador exclusivo 
desse tipo de câncer. Quando há alteração na 
concentração sérica do PSA, o paciente deve ser 
avaliado quanto a outras doenças prostáticas que 
acometem a glândula, como a hipertrofia 
prostática benigna e as prostatites. 
Além de doenças, manipulações prostáticas, 
como biópsia, massagem prostática, 
ultrassonografia transretal e uretrocistoscopia 
também elevam o PSA. Logo, a interpretação do 
resultado deve ser feita para cada paciente. 
Por outro lado, a concentração do PSA 
também se eleva com a idade e o aumento do 
tamanho da próstata. Em casos de lesão 
benigna, sua molécula está menos ligada a 
proteínas no soro. Assim, métodos auxiliares na 
interpretação da dosagem do PSA podem ser úteis 
na diferenciação entre doença benigna e câncer. 
Há correlação entre o volume prostático e a 
produção do PSA, logo, espera-se que em grandes 
adenomas haja elevação dessa glicoproteína. O 
quociente entre o PSA sérico e o peso ou o 
volume da próstata medido pela ultrassonografia é 
denominado densidade do PSA, utilizado quando 
o paciente apresenta hipertrofia prostática 
associada a elevação do PSA. 
A densidade deste é considerada normal 
quando inferior a 20%. O PSA pode também 
elevar-se com o envelhecimento; é normal 
aumento de até 0,75 ng/mL/ano. Tal conceito é 
denominado velocidade do PSA, que pode 
também ser estratificado por idade, conforme o 
Quadro 18.2. 
 
Quadro 18.2 - Antígeno prostático específico 
sérico estratificado por idade
 
 
Atualmente, entretanto, o método alternativo 
de dosagem do PSA mais utilizado é a relação 
PSA livre-total. Foi observado que, em portadores 
de câncer de próstata, a fração livre do PSA é 
inferior à da população normal, em decorrência do 
aumento da forma complexa do PSA ligado a 
proteínas plasmáticas. Considera-se como 
inadequada e possivelmente relacionada ao câncer 
de próstata a relação PSA livre-total inferior a 
18%, e deve ser utilizada apenas para dosagens de 
PSA ente 4 e 6 ng/mL. 
Quadro 18.3 - Outras formas de interpretação do 
antígeno prostático específico 
 
 
Os pacientes com toque retal suspeito, 
principalmente pela presença de nódulos 
endurecidos, e, ou alteração na dosagem do PSAque sugira a presença de câncer, devem 
prosseguir a investigação com biópsia 
prostática. 
 
Atualmente, a biópsia é realizada, na grande 
maioria dos centros, por via transretal e guiada 
por ultrassonografia (Figura 18.1). Tal 
procedimento permite avaliar o tamanho da 
próstata, a presença de nódulos com 
ecogenicidade alterada e que sugerem a 
presença de câncer, assim como a obtenção de 
múltiplos fragmentos prostáticos para 
avaliação histológica. 
Um aparelho de ultrassonografia com 
transdutor com agulha é utilizado para se obter, 
pelo menos, um total de 12 fragmentos 
representativos de toda a glândula, incluindo 
sistematicamente as faces laterolaterais – lobos 
direito e esquerdo. 
Apesar disso, os achados da ultrassonografia 
de próstata não são patognomônicos de câncer, e 
apenas auxiliam na avaliação global. A acurácia 
desse exame, quando avaliados apenas os achados 
radiológicos, é de 50 a 60%. Em casos localmente 
avançados, a ultrassonografia transretal já pode 
demonstrar sinais de lesão extraprostática, como 
nódulos grandes com extensão além dos limites da 
cápsula. A solicitação desse exame deve ser feita 
após avaliação cuidadosa e criteriosa do 
indivíduo, visto não ser isenta de complicações. 
Os pacientes devem receber 
antibioticoprofilaxia e ser orientados quanto aos 
riscos de sangramento e infecção. Atualmente, o 
exame é feito sob sedação profunda, o que 
facilita a aquisição de bons fragmentos da 
próstata e proporciona maior conforto ao 
examinado. 
Figura 18.1 - Indicações e técnica de biópsia de 
próstata 
 
 
 
Figura 18.2 - Locais para retirada de fragmentos 
prostáticos 
 
A fosfatase ácida prostática foi o primeiro 
marcador bioquímico utilizado em câncer de 
próstata, porém a introdução do PSA na prática 
clínica cotidiana diminuiu a utilização desse 
marcador, uma vez que a fosfatase ácida se eleva 
geralmente em doença metastática, principalmente 
na metástase óssea. 
 
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM), 
sobretudo na chamada forma multiparamétrica, 
vem sendo mais empregada nos últimos anos. A 
introdução de equipamentos mais potentes – três 
teslas –, sem necessidade de bobina endorretal, 
estimulou a maior aplicação do método, usado 
para orientação de biópsia, estadiamento e 
avaliação de recidiva local. Alguns centros 
brasileiros já utilizam a biópsia prostática guiada 
por fusão de imagens da RNM e ultrassonografia 
transretal, com maior eficácia para a identificação 
de áreas suspeitas. 
Figura 18.3 - Fusão de imagens da ressonância 
nuclear magnética e da ultrassonografia transretal 
para guiar biópsia prostática 
 
 
 
Além disso, a partir da RNM 
multiparamétrica, foi criada a classificação de 
Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-
RADS®), em analogia à classificação de Breast 
Imaging-Reporting anda Data (BI-RADS®) para 
tumores de mama, que avalia a característica da 
imagem da RNM com a probabilidade de risco 
para uma lesão maligna. 
 
Quadro 18.4 - Classificação de PI-RADS® 
 
 
 Histologia e Graduação 
O tipo histológico mais comum é o 
adenocarcinoma acinar, que corresponde a mais 
de 95% das neoplasias. Os tumores de células 
escamosas e, ou de células transicionais são raros. 
Um achado frequente em biópsias prostáticas, 
não definido como entidade patológica, é 
denominado proliferação atípica de pequenos 
ácinos (ASAP), que consiste em um diagnóstico 
de exclusão quando as alterações não permitem o 
diagnóstico de carcinoma. Sua incidência varia de 
1,5 a 9%, e sua presença indica necessidade de 
repetição da biópsia em curto intervalo e a 
realização de imuno-histoquímica do fragmento 
acometido. A neoplasia intraepitelial prostática é 
um precursor do adenocarcinoma e também indica 
repetição da biópsia, se for de alto grau e extenso. 
O adenocarcinoma de próstata é graduado 
pelo sistema de Gleason, que estabelece cinco 
padrões de morfologia glandular, graduados de 
1 a 5, sendo 1 correspondente à arquitetura 
prostática mais próxima do normal e 5 
correspondente à mais indiferenciada (Figura 
18.4). 
A soma dos dois padrões mais frequentes é 
chamada de escore de Gleason – se um dos 
padrões determina menos de 5% do volume, ele 
não é considerado –, que varia, portanto, de 2 a 
10. Há estreita correlação entre o escore de 
Gleason e o comportamento biológico do tumor, 
com nítida redução de sobrevida em escores 
superiores a 6. De acordo com o sistema de 
Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores 
bem diferenciados, 5 a 7, moderadamente 
diferenciados e 8 a 10, indiferenciados. 
 
Figura 18.4 - Graus do adenocarcinoma, com base 
no sistema de Gleason 
 
 
Atualmente, o escore de Gleason está em 
desuso cada vez mais. Este foi substituído pelo 
International Society of Urological pathology 
(ISUP). No escore de Gleason os padrões 3+4 e 
4+3 eram ambos agrupados com 7, porém seus 
comportamentos biológicos são muito distintos. O 
ISUP corrige esta limitação entre outras. É um 
classificação de 1 a 5, conforme Quadro 18.5. 
Quadro 18.5 - Correlação entre escores ISUP e 
Gleason 
 
 
Dados obtidos a partir da biópsia, como 
volume tumoral, diferenciação e invasão local da 
neoplasia, permitem avaliar a agressividade do 
adenocarcinoma de próstata. No relato do exame 
anatomopatológico, devem ser avaliados 
graduação histológica do tumor, número de 
fragmentos acometidos, porcentagem de tecido 
envolvido, extensão tumoral pela presença de 
invasão perineural e extraprostática e de vesículas 
seminais. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
Como o intuito de estratificar o risco de 
progressão de doença e morte pelo cancer, 
D’Amico fez uma estratificação do risco de 
progressao do cancer de próstata em baixo, medio 
e alto risco (Quadro 18.6) que é muito importante 
para decidir o tratamento dos pacientes. 
 
Classificação de risco: 
 
• Baixo risco: ISUP 1 e PSA inferior a 10 ng/mL e 
T1/t2a; 
• Intermediário risco: ISUP 2 ou 3, ou PSA entre 
10 e 20, ou T2b/T2c; 
• Alto risco: ISUP 4 ou 5, ou PSA superior 20 
ng/mL ou T3/T4. 
 
 
 Fatores de risco 
Fortes 
 Idade >50 anos 
Entre os fatores de risco conhecidos do câncer 
de próstata, a idade é o mais importante. É mais 
comumente relatado em homens com mais de 50 
anos, e a idade média no diagnóstico é de 67 anos 
(com base em dados de 2014 a 2018). Dados de 
autópsia indicam que 70% dos homens com mais 
de 80 anos de idade e 40% dos homens com mais 
de 50 anos de idade apresentam evidência 
patológica de câncer de próstata. 
 
 Etnia negra 
Por razões desconhecidas, a incidência de 
câncer de próstata nos EUA é a mais alta entre 
homens negros (175.8 por 100,000). Nos EUA, os 
homens negros têm o dobro de chances de morrer 
em decorrência da doença, em comparação com 
outras etnias, entre eles brancos, índios 
norteamericanos/nativos do Alaska e não 
hispânicos. 
 
 Populações do noroeste da Europa, Caribe, 
Austrália, Nova Zelândia, América do 
Norte e sul da África: 
A incidência é maior no noroeste da Europa, 
Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América do 
Norte e sul da África. 
 
 História familiar positiva/fatores genéticos 
O risco de câncer de próstata é maior em 
homens com história familiar positiva de 
câncer de próstata. 
 
 
Fracos 
 Alimentação com alto teor de gordura: 
Dietas com alto teor de gordura podem 
aumentar o risco relativo de câncer de próstata 
 
 
 Tratamento 
Poucas doenças têm formas de tratamento tão 
variadas e eficientes, o que obriga o médico a 
decidir por uma conduta particularizada. 
Para definir a melhor forma de tratamento para 
o câncer de próstata, é necessário avaliar a 
extensão da doença, a agressividade da neoplasia, 
a expectativa de vida, a presença de comorbidades 
e a opção do paciente perante as vantagens e as 
possíveis complicações de cada tratamento. 
A seguir, serão discutidas as principaismodalidades e, posteriormente, a indicação 
conforme o estadiamento 
 
 Observação expectante e vigilância 
ativa 
O câncer de próstata é altamente prevalente 
em idosos. Porém, frequentemente, o tumor 
apresenta comportamento biológico pouco 
agressivo, latente. Assim, pacientes mais velhos, 
principalmente com idade superior a 75 anos, 
não se beneficiam com o tratamento radical, 
pois é mais comum morrerem de outras causas, 
mesmo na ausência de tratamento para esse 
câncer. 
Indivíduos com outras comorbidades graves, 
em que se confirma expectativa de vida inferior a 
10 anos, também podem apresentar essa mesma 
evolução. Para tais grupos, independentemente da 
agressividade do tumor, ou do valor do PSA e sem 
a obrigatoriedade de exames periódicos, visando 
apenas conforto, qualidade de vida e minimizar a 
toxicidade de um tratamento invasivo, é proposto 
um tratamento paliativo. A conduta para esses 
pacientes é denominada observação expectante. 
Mais recentemente, a conduta denominada 
vigilância ativa foi estabelecida para portadores de 
neoplasia de próstata bem diferenciada com 
Gleason inferior a 6, até três fragmentos positivos, 
PSA menor que 10 ng/mL e envolvimento de 
menos de 50% do fragmento. Estes pacientes são 
acompanhados periodicamente com RNM, PSA, 
toque retal e novas biopsias e, em caso de 
alteração de qualquer um destes parâmetros para 
uma doença de maior risco, o tratamento radical é 
indicado. 
A decisão deve ser amplamente discutida e 
compartilhada com o paciente. Diferentemente da 
observação vigilante, aqueles em vigilância ativa 
são obrigatoriamente submetidos a novas biópsias 
para avaliar possível mudança no padrão 
histológico e, nesses casos, rediscutir a conduta 
pela possibilidade de tratamento invasivo, com 
intenção de cura e sem comprometer a sobrevida. 
 
 
 Prostatectomia radical 
O tratamento cirúrgico pela remoção total da 
glândula foi proposto há muitos anos, porém 
ganhou impulso somente após os estudos de 
Walsh e Reiner, nos anos 1980 (Figuras 18.8, 
18.9, 18.10 e 18.11). É o padrão-ouro no 
tratamento da doença localizada. 
A próstata é removida em bloco, com as 
vesículas seminais (Figura 18.12); o colo vesical é 
então reconstruído e anastomosado ao coto da 
uretra membranosa. A próstata pode ser 
acessada por via perineal, retropúbica, 
videolaparoscópica e, mais recentemente, 
robótica. A via perineal é utilizada em pacientes 
com anatomia pélvica favorável e PSA abaixo de 
10 ng/mL, pois esse acesso não permite a 
dissecção dos linfonodos pélvicos, e a 
linfadenectomia pode ser omitida nesse grupo. 
A via retropúbica é a mais frequentemente 
utilizada, com a vantagem de permitir a dissecção 
dos feixes vasculonervosos envolvidos no 
mecanismo da ereção. 
A prostatectomia radical robótica já é 
realidade em diversos centros na Europa, nos 
Estados Unidos, e, mais recentemente, no Brasil, 
reduzindo o período de internação e as taxas de 
transfusão. Porém, os benefícios quanto à 
disfunção erétil e à incontinência urinária ainda 
estão sendo avaliados. 
 
Figura 18.8 - Anatomia cirúrgica da próstata
 
Figura 18.9 - Secção do complexo venoso dorsal e 
uretra 
 
Figura 18.10 - Preservação dos nervos eretores e 
tratamento do colo vesical após a retirada da peça 
 
 
Figura 18.11 - Anastomose uretrovesica 
 
 
Figura 18.12 - Produto de prostatovesiculectomia 
radical 
 
 
A hemorragia, historicamente, tem sido a 
complicação intraoperatória mais comum e 
incômoda, porém os refinamentos técnicos 
permitiram a redução substancial da perda 
sanguínea. A lesão retal é uma complicação 
rara, de aproximadamente 0,5%. A mortalidade 
perioperatória das grandes séries é de 0,5%. A 
trombose venosa profunda e o tromboembolismo 
pulmonar são mais frequentes, pois, há aumento 
da prevalência em pacientes oncológicos e 
submetidos a cirurgias pélvicas. 
 
A incontinência urinária persiste como a 
complicação mais temerosa da prostatectomia 
radical. A dissecção cuidadosa do ápice 
prostático e a preservação dos feixes 
vasculonervosos e da musculatura esfincteriana 
permitiram a diminuição das taxas de 
incontinência. Dados provenientes de grandes 
centros norte-americanos referem taxas ao redor 
de 10%; na maioria dos homens, as perdas 
ocorrem aos grandes esforços. 
 
A DISFUNÇÃO ERÉTIL É A 
COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE APÓS 
A PROSTATECTOMIA RADICAL E ESTÁ 
RELACIONADA À IDADE, ao estádio da 
neoplasia e à preservação ou excisão dos feixes 
vasculonervosos. 
 
A diminuição da função erétil, parcial ou total, 
acontece em até 70%, porém os refinamentos 
técnicos propostos por diversos cirurgiões 
demonstram reduções desses índices. 
 
O candidato ideal para prostatectomia radical é 
o paciente com doença localizada, com 
características biológicas agressivas, expectativa 
de vida de 10 a 20 anos e livre de graves 
comorbidades. Optando-se por conduta 
conservadora, 50 a 75% dos tumores com essas 
características progredirão em 10 anos de 
acompanhamento e, na ausência de tratamento, 13 
a 20% desses evoluirão para óbito decorrente do 
câncer de próstata. 
Em doenças confinadas à próstata, a 
prostatectomia radical oferece a maior chance 
de sobrevida livre de doença em longo prazo 
(85% em 15 anos). O PSA é também utilizado no 
seguimento da prostatectomia radical, e valores 
inferiores a 0,2 ng/mL são considerados como 
livres de doença. 
 
 
 Radioterapia 
A radioterapia tem sido utilizada no 
tratamento do câncer de próstata por décadas, pois 
está demonstrado que a doença é responsiva a 
radiação ionizante. 
 
Nos últimos anos, a evolução nos métodos de 
imagem por tomografia, reconstruções 
tridimensionais e o melhor entendimento da 
biologia molecular desse câncer permitiram 
grande evolução no tratamento radioterápico, 
sendo introduzidos novos métodos, como a 
radioterapia conformacional e a radioterapia 
de intensidade modulada, que permitem maior 
dose de radiação e melhores resultados. 
Além dessas modalidades de radioterapia, há 
ainda a braquiterapia, que é um tipo de 
radioterapia que usa a fonte de radiação em 
contato direto com os tecidos a serem tratados, 
sendo implantados materiais radioativos em 
formas de pequenas cápsulas com titânio. O uso 
desse tratamento está relacionado diretamente 
com a preservação dos tecidos sadios e dos órgãos 
próximos ao tumor. As cápsulas são colocadas no 
local por meio de agulhas, tubos ou cateteres, 
guiadas por ultrassonografia ou tomografia 
computadorizada. Geralmente, são usados os 
isótopos iodo-125, que têm a meia-vida de 60 dias 
em média, e paládio-103, cuja meia-vida é de 17 
dias, aproximadamente. 
 
Os resultados oncológicos são satisfatórios e 
semelhantes aos da prostatectomia radical, porém, 
em geral, ligeiramente inferiores. A comparação 
de resultados dos métodos é bastante difícil, uma 
vez que, frequentemente, a radioterapia é indicada 
a pacientes idosos e com tumores mais avançados. 
Grandes séries de radioterapia conformacional 
apresentam taxas de sobrevida livre de doença em 
5 anos em torno de 75%. A braquiterapia também 
tem sido utilizada em indivíduos com 
adenocarcinoma de próstata com glândulas de 
tamanho normal e sem antecedentes de 
manipulação cirúrgica (Figura 18.13). 
 
O seguimento pós-radioterapia não é tão 
simples quanto após a prostatectomia radical, uma 
vez que a próstata permanece in loco, 
influenciando a dosagem do PSA durante o 
tratamento. 
 
As principais complicações da radioterapia 
prostática são: 
• Lesões actínicas dos órgãos circunjacentes à 
próstata, como o reto e a bexiga; 
• Sintomas urinários, cujas taxas estão em torno de 
5%; 
• Disfunção erétil, cujas taxas, após 1 ano de 
procedimento, estão em torno de 50%, porém a 
resposta à sildenafila é bastante satisfatória 
(aproximadamente 85%). 
 
Figura 18.13 - Braquiterapia poragulha 
 
 
Figura 18.14 - Braquiterapia por sementes 
 
 
 
 
 Hormonioterapia 
Na década de 1940, Huggins e Hodges 
estudaram os efeitos da estrogenoterapia sobre o 
câncer de próstata, o que lhes rendeu o prêmio 
Nobel em 1946. 
Desde então, o bloqueio androgênico tem 
sido utilizado no tratamento, principalmente 
nas formas metastáticas da doença. 
Os androgênios são produzidos, 
principalmente, pelas células de Leydig, 
localizadas nos testículos; são produzidos 
também, em menor quantidade, no córtex adrenal. 
A produção desses hormônios é estimulada pelos 
hormônios hipofisários luteinizante, folículo-
estimulante e adrenocorticotrófico. O tratamento 
hormonal visa à interrupção direta da produção ou 
à redução do estímulo hipofisário para diminuir a 
produção de androgênios. 
 
Os mecanismos utilizados para o bloqueio são 
castração cirúrgica pela orquiectomia bilateral, 
agonistas parciais dos hormônios hipofisários 
(LHRH, gosserrelina), esteroides antiandrogênicos 
(flutamida, ciproterona) e estrogenoterapia. 
 
O bloqueio androgênico promove a apoptose 
das células cancerosas, com redução da massa 
tumoral, regressão das metástases e diminuição 
dos níveis de PSA. Contudo, pela presença de 
células cancerosas hormônio-resistentes, essa 
forma de tratamento não é curativa, mas promove 
melhora dos sintomas urinários obstrutivos, 
redução da dor óssea e, até mesmo, da compressão 
medular por metástases vertebrais na fase inicial 
do tratamento. Os principais efeitos colaterais do 
bloqueio androgênico são anemia, osteoporose, 
diminuição da libido, disfunção erétil e ondas de 
calor. 
 
18.8.5 Quimioterapia 
 
Recentemente, demonstraram-se os benefícios 
da quimioterapia a portadores de câncer de 
próstata hormônio-resistente utilizando 
docetaxel, enzalutamida e abiraterona – 
associado à prednisona. 
Houve aumento da sobrevida quando em 
comparação aos esquemas antigos. Entretanto, o 
melhor momento para a utilização da droga ainda 
não foi definido, e estudos maiores, 
multicêntricos, ainda são necessários para definir 
a eficiência do tratamento. 
 
 
 
 
 Prognóstico 
Como já comentado, o prognóstico está 
intimamente relacionado às características do 
tumor, as quais atualmente se avaliam por fatores 
como escore de Gleason, estadiamento etc., assim 
como condições clínicas. 
Neoplasias de baixa agressividade em muitos 
idosos ou portadores de graves comorbidades 
geralmente não trazem prejuízo à sobrevida ou à 
qualidade de vida. Contudo, neoplasias 
indiferenciadas ou metastáticas apresentam 
evoluções extremamente desfavoráveis. 
A seguir, a descrição de tratamentos e 
evolução mais frequentes das situações mais 
comuns em indivíduos com adenocarcinoma de 
próstata. 
 
Quadro 18.6 - Evolução por tratamento e 
características da neoplasia