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Introdução ao estudo de coorte Estudos de Coorte • Estudo observacional em que o investigador limita-se a observar e analisar a relação entre a presença de fatores de risco ou características e o desenvolvimento de enfermidades em grupos da população. • Se propõem a observar, em uma população previamente definida, qual será a incidência de determinada doença ou fenômeno relacionado à saúde ou doença. • A finalidade dos estudos de coorte é averiguar se a incidência da doença ou evento adverso à saúde difere entre o subgrupo de expostos a um determinado fator de risco se comparado com o subgrupo de não expostos. Em outros termos, busca-se identificar os efeitos da exposição a um determinado fator. • Estudos Coorte tem sido utilizados com o objetivo de investigar a história natural de enfermidades e estudar várias características relacionadas à transmissão e à manutenção destas doenças. Vantagens e desvantagens do estudo de coorte Delineamento do estudo de coorte Modelo Conceitual Os estudo coorte são realizados em 3 etapas fundamentais: 1. Montar ou identificar grupos de indivíduos expostos e não expostos que são livres da doença em estudo; 2. Observar cada coorte ao longo do tempo para a avaliação do desenvolvimento da doença nos grupos estudados; 3. Comparar os riscos de surgimento da doença entre grupos de expostos e não expostos. Modelo Conceitual • É selecionada uma amostra da população e são obtidas informações a respeito de algum fator de risco ou característica de interesse. • Essa amostra é dividida em dois subgrupos: - Expostos (ou que possuam) ao fator de risco ou característica de interesse; - Não expostos (ou que não possuam) ao fator de risco ou características de interesse. Modelo Conceitual • Os grupos são acompanhados por um período de tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros irão desenvolver o evento a ser estudado (infecção, enfermidade, morte ou outro problema de saúde) e se a exposição prévia se relaciona ou não com a ocorrência deste evento. Os estudos de coorte fornecem a melhor informação sobre a etiologia das doenças e a medida mais direta do risco de desenvolvê-la. Embora conceitualmente simples, os estudos de coorte são bastante caros porque podem requerer longos períodos de acompanhamento, visto que a doença pode ocorrer após uma exposição prolongada. Tipos de estudo Coorte Os estudos de coorte podem ser conduzidos de dois modos distintos: 1) estudos concorrentes ou de coorte prospectiva 2) estudos não-concorrentes ou de coorte histórica, retrospectiva → Os termos prospectivo e retrospectivo geralmente se referem a quando os dados do estudo foram coletados em relação ao investigador. Um estudo prospectivo envolve a coleta de novos dados, muitas vezes, com o propósito de abordar uma questão específica. • Nos estudos concorrentes ou de coorte prospectiva, o epidemiologista identifica e seleciona os grupos expostos e não expostos no momento do início da investigação e os acompanha por um determinado período de tempo. • Nos estudos não-concorrentes ou de coorte retrospectiva, a identificação dos grupos expostos e não expostos é feita em algum momento do passado e estes grupos são então “seguidos” ou “acompanhados”, usualmente até o passado recente ou presente (ou ocasionalmente até o futuro). É uma investigação que se inicia no passado, no momento em que a exposição ocorreu, mas conserva o princípio básico dos estudos de coorte: exposição em direção ao evento. Recrutamento e Acompanhamento • É importante certificar que, na ocasião da seleção, o participante não esteja com a doença de interesse ou com outras enfermidades consequentes da exposição. • É importante que os participantes sejam informados sobre os objetivos da investigação e que concordem em participar, através de consentimento pós-informado. • O maior problema metodológico associado à um estudo de coorte é o de manter o seguimento (aderência) da população selecionada. Métodos para contatos periódicos com a amostra de participantes devem ser estabelecidos com objetivo de minimizar as perdas (taxa de atrito). Medidas de associação Fator de risco - Doença • O objetivo será o de verificar se a taxa de incidência entre os expostos, a/(a+b) é maior do que a taxa de incidência entre aqueles não expostos, c/(c+d). • Se isto for observado, aceita-se a existência de uma associação entre o fator de risco investigado e o subsequente desenvolvimento da doença. Medidas de associação Fator de risco - Doença • O próximo passo será determinar a “força” desta associação através do cálculo do Risco Relativo (RR). Responde à questão "quantas vezes mais provável é os indivíduos expostos virem a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?". • Um RR = 1 indica não haver associação entre o fator de risco e a enfermidade; a medida em que o valor do RR aumenta (afasta-se de 1), aumenta também a “força” desta associação. A magnitude do RR reflete, portanto, a força da associação fator de risco-doença. Estudo Coorte para avaliação do uso de medicações Fornece informações específicas sobre os medicamentos que podem não serem obtidas a partir de ensaios clínicos Pode avaliar os riscos e os benefícios dos medicamentos entre populações que tendem a ser excluídas dos ensaios randomizados Avaliar desfechos clínicos e colaterais indesejados dos medicamentos aprovados pela identificação de coortes muito grandes de usuários de medicamentos a partir de dados dos sistemas automatizados de farmácias. Coorte de nascimentos de 1982 em Pelotas Maior estudo longitudinal epidemiológico realizado no Brasil. Este tipo de pesquisa que só era realizado em países desenvolvidos, devido à dificuldade no acompanhamento dos pesquisados e ao alto custo. O estudo foi realizado em fases, sendo a primeira denominada Estudo Perinatal que focava apenas nos 5.914 nascidos vivos das mães residiam na zona urbana da cidade. Objetivo e Hipótese O objetivo na época era avaliar a influência que os fatores inerentes ao período do nascimento da criança mantinham em relação a sua saúde na infância. A hipótese central do estudo baseava-se em que a saúde das crianças de um país com tantas desigualdades, como o Brasil, deveria apoiar-se no entendimento da realidade social. Sucesso do estudo Coorte de 1982 tornou-se referência mundial e agregou importantes pesquisadores de diversas áreas da saúde. Esse trabalho foi tão bem aceito pela comunidade científica que nos anos seguintes ao seu início, a Organização Mundial de Saúde e outras organizações internacionais concederam financiamento para a sua realização. Métodos No ano de 1982 fizeram entrevistas com as mães a respeito de fatores biológicos, demográficos, socioeconômicos e assistenciais. Os dados do recém- nascido incluíam sexo, idade gestacional, morbidade e mortalidade perinatal e tipo de parto. As mães e os bebês eram pesados. Os acompanhamentos seguintes foram realizados entre 1983 e 2004-5 através de visitas domiciliares, censos e identificação no serviço de alistamento militar. Principais fases do estudo Questões éticas • Consentimento informado verbal foi obtido nas fases do estudo de 1982- 1986. • Nas fases recentes, o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade, filiado ao Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), aprovou o estudo, sendo obtido consentimento informado por escrito. • A confidencialidade foi assegurada em todas as fases do estudo e os arquivos de computador possuem acesso restrito. Medidas de qualidade • A equipe que realizou esse trabalho foi previamente treinada em um estudo-piloto. • Medidas de controle de qualidade foram utilizadas, incluindo a calibragem regular das balanças, a repetição de 5% das entrevistas e medições por um supervisor de campo, sessões de padronização e entrada duplicada dos dados. Variáveis deexposição e desfecho Dados sobre período do nascimento e do primeiro ano de vida Nascimentos • 5.914 nascidos vivos em hospitais da cidade. • 51 % meninos • 49 % meninas Peso ao nascer • Das 5.914 crianças, 534 nasceram com baixo peso. Crianças com baixo peso ao nascer têm maior risco de adoecer e de morrer. Mãe fumante • 33% das mães fumaram durante a gravidez. Filhos de mães fumantes tem mais chance de nascer com menos de 2,5 kg. Amamentação • 70% das crianças não estavam sendo amamentadas aos seis meses de idade. Dados sobre a mortalidade Mortalidade • 215 óbitos ocorreram no primeiro ano de vida. Constatou-se que o maior risco de morte ocorre até a criança completar um ano. • 73 mortes ocorreram entre dois e 23 anos de idade. Mortalidade infantil • A mortalidade infantil foi três vezes maior entre os mais pobres do que entre os mais ricos. Principais causas de morte • Infância: diarréia e doenças respiratórias • A partir dos 14 anos: acidentes Dados sobre a fase adulta (2004-2005) Escolaridade • Apenas 669 ingressaram na Universidade. Trabalho • 65% dos jovens estavam inseridos no mercado. Sexualidade • Jovens com menor escolaridade e renda iniciaram a vida sexual mais cedo. Filhos • 32% dos jovens tinham filhos. Fumo • 28% dos homens e 24% das mulheres eram fumantes. Herança do fumo • Filhos de mães fumantes têm mais chance de serem também dependentes do fumo. Resultado do estudo • Apesar das perdas da população em estudo, a pesquisa foi bem-sucedida em conseguir acompanhar a mais de 75% dos jovens da coorte, em 23 anos de vida e distintas visitas. • O estudo contribuiu para o entendimento da influência de exposições precoces na determinação das doenças da vida adulta, além de possibilitar uma avaliação do impacto das desigualdades sociais sobre a situação de saúde de uma população. Curiosidades • Surgiu mais três coortes de nascimento em 1993, 2004 e 2015. • Os quatros coortes serviram como base para obra Epidemiologia da desigualdade: quatro décadas de coortes de nascimentos. Referências Epidemiologia UFPEL. Estudos - Coorte 1982. Disponível em: http://epidemio- ufpel.org.br/site/content/coorte_1982/index.php. Acesso em: 28 abr. 2020.BARROS, Fernando C.; VICTORA, Cesar G.; HORTA, Bernardo L.; GIGANTE, Denise P.. Metodologia do estudo da coorte de nascimentos de 1982 a 2004-5, Pelotas, RS. Saúde Pública, Pelotas, v. 2, n. 42, p. 7-15, out. 2008.
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