Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Corticosteroides Anti-inflamatória Imunossupressora Antialérgica Corticosteroides Inibem manifestações tanto iniciais quanto tardias da inflamação Têm atividade sobre todos os tipos de reações inflamatórias, sejam elas causadas por patógenos invasores, por estímulos químicos ou físicos ou por respostas imunes inadequadamente desencadeadas, como as observadas na hipersensibilidade ou na doença autoimune. Síntese Córtex Adrenal Corticosteroide Endógeno: Cortisol Hormônios do Córtex Adrenal são derivados do Colesterol. Três grupos ou famílias de hormônios: • Glicocorticóides: cortisol ou hidrocortisona • Mineralocorticóides: aldosterona • Esteróides Sexuais: andrógenos (DHEA) e estrógenos Regulação da Secreção Outros fatores que regulam a secreção: • Ciclo sono vigília (produção rítmica) • Ansiedade • Cirurgia • Dor excessiva • Hipovolemia/choque ↑CRH e ACTH ↑cortisol em 15 a 20x. CRH Inibe CRH e ACTH Mecanismo de ação dos glicocorticoides Ligam-se a receptores intracelulares que, em seguida, migram para o núcleo e interagem com o DNA para modificar a transcrição gênica, induzindo a síntese de algumas proteínas e inibindo a síntese de outras. Mecanismo de ação dos glicocorticoides • Os glicocorticoides ligam-se a receptores situados no citoplasma de praticamente todas as células. • Após a ligação com os receptores dos corticoides dentro das células, eles atuam de três maneiras: 1- ações dependentes de modificações do genoma; 2- ações não-dependentes de modificações no genoma e que são mediadas por receptores; 3- ações não-dependentes de modificações no genoma e que são mediadas de maneira físico-química. Mecanismo de ação dos glicocorticoides (GC) 1. Efeito direto no genoma: • O complexo GC-receptor de GC desloca-se para o interior do núcleo celular, onde se liga ao DNA e promove a transcrição de certos segmentos de DNA. • Podem ocorrer INDUÇÃO ou SUPRESSÃO DE GENES. Transativação: síntese de lipocortina 1, síntese de proteínas envolvidas na gliconeogênese (relacionado à maioria dos efeitos colaterais). Transrrepressão: diminuição da síntese de citocinas pró-inflamatórias como TNF- α, IL-6, IL-2, IL-4 e prostaglandinas relacionado à maioria dos efeitos terapêuticos. Mecanismo de ação dos glicocorticoides 2. Efeito indireto no genoma: • Interação do corticoide-receptor com outros fatores de transcrição (Proteína Ativadora AP-1). • AP-1 ativada liga-se ao DNA e inibe a transcrição gênica. • Inibe transcrição: • Ciclo-oxigenase • Fosfolipase A2 • Colagenase Corticosteroides Ação Anti-inflamatória Bloqueio da via de metabolismo do ácido araquidônico, por inibição da fosfolipase A2 (passo inícial da cadeia): inibição da formação de prostaglandinas e leucotrienos, mediadores químicos da inflamação. Inibem COX 2 – monócitos e céls epiteliais Leucotrienos Lipooxigenase Prostaglandinas Ciclooxigenase COx Acido araquidônico Fosfolipase A Lipídios da membrana nuclear Fosfolipase A2 LOX COX Inibida pelos AINES Inibida por glicocorticoides Mecanismo de ação dos glicocorticoides 3. Efeito não ligado ao genoma: Mediadas por receptores de membrana e alguns receptores citoplasmático /nucleares; Ocorrem rapidamente após a administração; Essa via de ação do corticoide parece influenciar diversas funções celulares, incluindo apoptose, função imune e rápida inibição da secreção do ACTH. • Nas células inflamatórias: No caso de células inflamatórias, os glicocorticoides interagem com outro receptor que expressa citocinas pró-inflamatórias: NF-kB. A ligação do glicocorticoide com o NF-kB promove a perda da função deste – desestimulando, portanto, os mediadores inflamatórios. 1) DIMINUIÇÃO do número de linfócitos B e T, monócitos e eosinófilos 2) INDUÇÃO da apoptose de células linfoides 3) DIMINUIÇÃO da liberação de histamina 4) INIBIÇÃO a ação da APC (célula apresentadora de antígeno) Efeitos dos glicocorticoides no metabolismo • Carboidratos • ↓ utilização periférica da glicose • ↓ ação da insulina • ↑ gliconeogênese (produção glicose a partir aa). • Proteínas • ↑ Degradação proteica (catabolismo) • Fraqueza muscular e desgaste da matriz óssea. • Lipídeos • ↑ lipólise ↑Ácidos graxos livres • Redistribuição da gordura corporal Efeitos dos glicocorticoides no balanço hídrico e eletrolítico Aumenta reabsorção de Na+ no túbulo distal Aumenta excreção urinária de K+ e H+ • Resulta em: – Expansão do LEC, HAS, Alcalose hipocalêmica Efeitos dos glicocorticoides no balanço de cálcio – Aumenta excreção renal de Ca++ – Diminui absorção intestinal de Ca++ – Aumenta secreção de Paratormônio. • Resulta em risco aumentado de osteopenia e osteoporose Farmacocinética dos Glicocorticoides • 80% ligados a proteínas carreadora de cortisol • 10% ligados a albumina • 10% livres • Análogos sintéticos possuem menos afinidade • Pacientes com hipoalbumenia devem receber dose menor de GC. • Fígadometabolização: • redução da dupla ligação • redução dos grupos cetônicos • conjugação com ácido glicurônico • Rim Eliminação. Glicocorticoides sintéticos Meia-vida biológica caracteriza a duração da ação dos GC como: Curta: Cortisol e hidrocortisona Intermediária: Prednisona, prednisolona, metilprednisolona Prolongada: betametasona, dexametasona. (efeitos são baseados na duração da supressão do ACTH após dose única do composto) Tabela de Equivalência Fármaco Potência Dose Anti-inflamatória Equivalente(mg) Cortisol (HC) 1 20 Cortisona 0,8 25 Prednisona 4 5 Prednisolona 4 5 Metilprednisolona 5 4 Triamcinolona 5 4 Betametasona 20-30 0,75 Dexametasona 20-30 0,75 Glicocorticoides sintéticos Certas modificações alteram a reatividade cruzada do esteróide com o receptor mineralocorticóide reduzindo sua atividade mineralocorticóide dexametasona e a betametasona Outras alterações aumentam a solubilidade em água, favorecendo sua administração IV succinato sódico de metilprednisolona. Outras alterações formam sais insolúveis, de absorção lenta dos depósitos IM acetato de metilprednisolona Indicação da Corticoterapia Incontestável reposição hormonal Por outras ações avaliar risco x benefício NÃO É CURATIVO PALIATIVO Efeito terapêutico ideal de um corticosteroide: • máxima atividade anti-inflamatória, antialérgica e imunossupressora. • mínima atividade retentora de sódio e flúidos, mínimos efeitos no osso, metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídeos. Considerações a serem feitas antes do início da corticoterapia Qual a gravidade da doença de base? Qual a duração prevista do tratamento? Qual a preparação do glicocorticoide a ser empregada? Qual a dose terapêutica mínima efetiva? Existe predisposição para desenvolver efeitos colaterais com o produto? Há possibilidade de se associar outras drogas, visando reduzir a dose do glicocorticoide e seus efeitos indesejáveis? O esquema terapêutico poderá ser empregado em dias alternados? Corticoterapia • Sistêmica: oral, parenteral, pulsoterapia • Tópica: pele, mucosas, inalatória • Infiltrativa: intra-articular Corticoterapia Sistêmica O uso terapêutico prolongado de glicocorticoides resulta em: Efeitos colaterais sistêmicos Supressão do eixo hipotálamo-hipófise- adrenal (HHA) Síndrome de Cushing Hipercortisolismo Endógeno X Exógeno Sinais e sintomas mais frequentes na “Síndrome de Cushing” endógena: Hipertensão arterial Acne Irregularidade menstrual Estrias Equimoses Síndrome de Cushing Hipercortisolismo Endógeno X Exógeno Sinais e sintomas virtualmente exclusivos da administração exógena: Hipertensão intracraniana Glaucoma Catarata Necroseasséptica de ossos Pancreatite Síndrome de Cushing Hipercortisolismo Endógeno X Exógeno Sinais e sintomas comuns as duas situações: Obesidade Osteoporose Miopatia Intolerância aos carboidratos Manifestações psiquiátricas Cicatrização difícil Corticoterapia Sistêmica Prevenção dos efeitos colaterais Cuidados dietéticos (respeitar condições gerais do paciente e a doença de base): Dieta hipocalórica com redução do conteúdo de lipídeos e carboidratos Aumentar ingestão proteica (suplementação) Reduzir conteúdo de sal (NaCl) Suplementar cálcio e potássio Avaliar a presença de fatores de risco para osteoporose: • Sexo feminino • Origem caucasiana • Baixa estatura • Menopausa • Tabagismo • Sedentarismo Prevenção e tratamento da osteoporose, durante tratamento com glicocorticóides: atividade física • Exercícios ingesta cálcio • Vitamina D Corticoterapia sistêmica A suspensão abrupta da administração de glicocorticóides pode resultar em: Quadro de insuficiência adrenocortical aguda (crise adrenal aguda) “Síndrome da retirada ou deprivação de corticosteroides” Crise adrenal aguda: Hipotensão e choque Hipertermia Desidratação Taquicardia Náusea e vômito Anorexia Fraqueza e apatia Hipoglicemia Confusão mental Desorientação Considerações gerais quanto ao manuseio dos Corticosteroides Atenção: Pacientes com história e/ou estigmas de uso prolongado de glicocorticoides, devem receber suplemento de corticoide quando em situações de stress Considerações gerais quanto ao manuseio dos Corticosteroides Tomando como base a Prednisona: Doses equivalentes a 40 mg/dia (8 vezes o nível fisiológico), por mais de uma semana podem resultar em supressão do eixo HHA; Doses < 20 mg/dia promovem supressão do eixo HHA após 30 dias de uso; O tempo de recuperação do eixo HHA: pode variar de 2 meses a 1 ano, se usadas doses 40 mg/dia, por períodos > 3 meses não está bem estabelecido, se usadas doses < 20 mg/dia, por períodos de 2 a 4 semanas Planejamento para Suspensão de Terapia com Corticosteroides 1) Substituir, se for o caso, por GC de ação intermediária 2) Concentrar a posologia em dose única matinal 3) Reduzir doses 4) Passar GC para dias alternados Com base na Prednisona, em uso crônico (> 2 meses): • Reduzir a dose, segundo o esquema: Dose Alta Dose Média Dose Baixa (40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) (5- 15 mg/d) 1/5 da dose 1/4 da dose 1/4 da dose por 2 semanas por 2 semanas por 1 semana • Tentar dias alternados após 1 a 2 meses Com base na Prednisona, em uso por tempo intermediário (2 sem. a 2 meses): •Reduzir a dose, segundo o esquema: Dose Alta Dose Média Dose Baixa (40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) (5- 15 mg/d) 1/4 da dose 1/3 da dose 1/3 da dose por 1 semana por 1 semana por 3 a 4 dias •Tentar dias alternados após 1 mês, naqueles com doses altas Planejamento para Suspensão de Terapia com Corticosteroides 1) Substituir, se for o caso, por GC de ação intermediária 2) Concentrar a posologia em dose única matinal 3) Reduzir doses 4) Passar GC para dias alternados Com base na Prednisona, em uso por tempo curto (< 2 semanas): Reduzir a dose, segundo o esquema: Dose Alta Dose Média Dose Baixa (40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) (5- 15 mg/d) 1/3 da dose por 3 a 4 dias redução gradual não necessária Efeitos colaterais Interação dos GC com outros fármacos Interação dos GC com outros fármacos Usos clínicos dos GC Reposição Hormonal: Insuficiência adrenocortical primária crônica (Doença de Addison) hipopituitarismo (Insuficiência adrenal 2ária) Doenças Endócrinas Crise tireotóxica Reações e processos alérgicos Asma, dermatite de contato, picada de insetos, rinite alérgica, edema angioneurótico, reação a drogas Doenças Vasculares e do Colágeno Lúpus eritematoso, Artrite reumatoide, Polimialgia reumática Doenças Oftalmológicas Uveíte aguda, Conjuntivite alérgica, Coroidite Doenças Pulmonares Asma brônquica, Pneumonia aspirativa, Prevenção da síndrome do desconforto respiratório da criança, Sarcoidose Doenças Dermatológicas Dermatite atópica, Dermatoses, dermatite seborreica, Pênfigo Usos clínicos dos GC Doenças Neurológicas Edema cerebral (tumores, TCE, infecções), Esclerose múltipla Doenças Renais e Transplantes de Orgãos Síndrome nefrótica, Prevenção e tratamento da rejeição (imunossupressão) Doenças Infecciosas Meningite tuberculosa, ocasionalmente útil na supressão da inflamação excessiva de alguns processos infecciosos: Mononucleose infecciosa severa Doenças Hematológicas Anemia hemolítica adquirida, Anemia hemolítica autoimune, Púrpura alérgica aguda, Púrpura trombocitopênica idiopática, Leucemia, Mieloma múltiplo Doenças Gastrintestinais Doença inflamatória do intestino, Sprue não tropical (Doença celíaca), Hepatite alcoólica Processos Inflamatórios Ósteoarticulares Artrites, Bursites, Teno-sinovites Fim
Compartilhar