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j.a. Conceituação de caso ➜ Autoestima se refere à avaliação que o indivíduo faz dele mesmo e o quanto ele se respeita, se admira, se agrada por essa avaliação. ➜ Nós avaliamos essa queixa quando o paciente traz uma visão negativa, distorcida sobre o seu “self”, ou seja, crenças centrais, intermediárias e pensamentos autodepreciativos. Casos de ansiedade: “Não sou boa o suficiente”; “Sou incapaz”; “Sou um fracasso”; “Vou enlouquecer”; “Vou perder o controle de tudo”. Casos de depressão: “Sou um inútil”; “Não sou digno do amor das pessoas”; “Sou fraco”; “Sou um peso na vida das pessoas”; “As coisas nunca darão certo pra mim”. Casos de transtornos alimentares: “Sou insuficiente”; “Por mais que eu me esforce, eu não consigo realizar as coisas”; “Sou incapaz”; “Não consigo me manter no controle”; “Se eu não estiver no controle, não sei lidar”; “Sou inadequado”. Baixo senso de autoeficácia; Baixíssimo autorreforço: dificuldade de olhar para si mesmo e perceber os avanços e conquistas. Níveis altos de exigência e crítica a si mesmo; Senso de “self" distorcido (emaranhado, diminuído, foco no negativo); Imagem corporal distorcida (associada a autocrítica, senso de inadequação, insatisfação e em alguns casos falta de autocuidado, falta de respeito com seu próprio corpo). ➜ Toda essa visão sobre si mesmo afeta o funcionamento, propiciando desregulação emocional, comportamentos autolesivos, evitativos, hipercompensatórios, como forma de enfrentamento às crenças que são tão dolorosas e disfuncionais. ➜ É um elemento fundamental na Terapia Cognitivo Comportamental. A partir dela construímos o nosso raciocínio clínico e não tornamos o processo terapêutico um amontoado de técnicas. Criamos foco; Estabelecemos um vínculo de confiança e colaboração com o paciente; Desenhamos um mapa de como o paciente se estruturou para sobreviver às adversidades e como se protegeu de suas crenças negativas e ambientes aversivos; ➜ Começa desde o primeiro contato e aprimora a cada sessão seguinte. Pontos principais: Dados relevantes da história do paciente que contribuíram para formação ou fortalecimento das crenças. Crenças nucleares e intermediárias; Estratégias compensatórias de conduta que o indivíduo utiliza para evitar ter acesso a suas crenças negativas; Identificação de pensamentos automáticos, emoções e comportamentos; ➜ História de vida relevante e precipitantes. ➜ Neste campo vamos inserir um breve resumo da história de vida do paciente, destacando eventos traumáticos ou relevantes. Perguntas sugeridas: 1. Como era o clima em casa? Ex.: Ambiente acolhedor ou punitivo. 2. Como era a relação entre os cuidadores e com eles? Ex.: Relação hostil ou indiferente entre os pais. j.a. 3. Houve algum evento traumático na infância ou adolescência? Ex.: perda de algum ente querido, acidentes, abusos, violências, separação dos pais, bullying. 4. Houveram outros eventos que não são considerados traumáticos, mas que são relevantes na história de vida e constituição do funcionamento do paciente? Ex.: mudança ou mudanças de casa, cidade, escola; conflito com um colega na escola; dificuldade de aprendizagem na alfabetização, comparações frequentes entre irmãos. 5. Como o paciente se percebia na infância? Ex.: Sensação de rejeição em relação aos amigos da escola; acreditava ser menos querida pela mãe. 6. Como o paciente se percebia na adolescência? Ex.: Acreditava ser menos inteligente que seus colegas; se percebia mais magra do que realmente era. ➜ Muitos pacientes apresentam histórico de um ambiente familiar invalidante, não atendimento de suas necessidades básicas como afeto, higiene, aceitação, autonomia, etc., comparação entre irmãos ou primos, abandono ou rejeição. ➜Também é comum o relato de relacionamentos disfuncionais, sejam amizades ou relacionamentos amorosos. Considerar com bastante atenção o contexto social do paciente. ➜ Neste campo vamos selecionar aspectos do momento atual da vida do paciente que impactam na manutenção do quadro de baixa autoestima. Perguntas sugeridas: 1. Que eventos recentes são estressores? Ex.: Demissão, perda de um ente querido, situação de violência, humilhação, uma crise de ansiedade que desencadeia uma ideia de falta de controle, etc. 2. Que relações impactam nessa visão negativa sobre si mesmo? Ex.: Relacionamentos identificados como saudáveis, com apego seguro, estabilidade, afeto, etc; A dinâmica familiar atual; Relacionamentos amorosos recentes considerados disfuncionais ou abusivos. Na vida adulta se destacam: A dificuldade de se posicionar nas relações (dificuldade em se validar, reconhecer suas necessidades); A autocobrança em relação a vida profissional e amorosa; O próprio ambiente de estudo/trabalho sendo mal adaptativo, em alguns casos chegando a assédios, horas de trabalho abusivas, etc.; Relacionamentos amorosos reforçando as crenças disfuncionais. Perguntas sugeridas: 1. Quais são as habilidades? 2. Quais são as qualidades? 3. Que aspectos do funcionamento são positivos? 4. Possui rede de apoio ou alguma relação saudável que poderia ser referenciada? ➜ Os pacientes sentem bastante dificuldade em reconhecer suas habilidades, em se autorreforçar, então se torna ainda mais importante destacar e reforçar seus pontos fortes na conceitualização. Perguntas sugeridas: 1. Existe um histórico familiar de questões psiquiátricas e baixa autoestima? Ex.: Existem casos em que um familiar próximo possui um funcionamento com o autoconceito muito comprometido e essa perspectiva de inferioridade pode ser transmitida para os que convivem, bem como um cuidador mais ansioso pode ser um modelo mais inseguro para as crianças; 2. Foi possível identificar padrões de sinais e sintomas de algum quadro psicopatológico específico? 3. O que o paciente traz como a sua dor, seu sofrimento? j.a. Ex.: Me sinto muito insegura; Não consigo realizar os meus projetos; Nunca acredito que as coisas darão certo pra mim. ➜ Os casos mais comuns que chegam na clínica são de depressão maior e transtorno de ansiedade generalizada (TAG), porém, a literatura aponta que a maior parte das queixas se relacionam à baixa autoestima. ➜ Já em casos onde não há uma hipótese diagnóstica, são comuns as demandas de insegurança, dificuldade de comunicação, sensação de insuficiência ou incapacidade. ➜ Talvez o último campo a ser preenchido da conceitualização porque se faz necessária uma visão global dessa história de vida, do funcionamento cognitivo e comportamental. Mas nada impede que você vá construindo hipóteses e confirmando ou não, acrescentando, refinando ao longo do processo. Depois de identificar vários pensamentos automáticos e registrar cada um deles. Perguntas sugeridas: 1. O que tem por trás desses pensamentos? 2. Quais pensamentos costumam ativar reações parecidas? 3. O que eles tem em comum? Existe algum padrão entre eles? 4. Qual a visão que o paciente tem dele mesmo? Como se classifica, se nomeia? 5. Qual a visão que o paciente tem das pessoas? 6. Qual visão o paciente tem do mundo? Ex.: Sou um fracasso, Não sou boa o suficiente, Sou fraca, Sou incompetente, Não sou digna do amor das pessoas, Sou inútil, Sou inferior às outras pessoas, Serei rejeitado, Sou uma pessoa má. ➜ Prestar atenção redobrada nas crenças sobre si mesmo, que apresentam o panorama da autoestima do paciente. ➜ Quanto mais distorcidas, mais negativas e distantes da realidade, mais baixa a autoestima. ➜ Neste campo nós vamos acrescentar as regras que o paciente costuma atender em seu padrão cognitivo. É importante compreender que existe uma base que fundamenta toda a queixa e a autoestima do indivíduo. E essa base é composta por crenças. ➜ As crenças nuclearessão mais estruturais, generalistas, profundas. As crenças intermediárias fazem a conexão entre os pensamentos automáticos e as crenças nucleares. Perguntas sugeridas: 1. Existe alguma regra seguida pelo paciente? Padrão comportamental e cognitivo baseado em algum valor, cultura ou projeção. Aprendida ou construída a partir das suas vivências. Ex.: Preciso ser uma pessoa boa no mundo. 2. Existe algum pressuposto condicional, frase em estrutura “se, então” que aparece no discurso do paciente ou por trás dele? Ex.: Se eu não me esforçar, não conseguirei o amor das pessoas; Se eu tiver um bom desempenho, quer dizer que sou competente. Se eu não pedir ajuda, as pessoas não saberão que sou insuficiente. 3. Existe alguma regra que expressa as ações, as atitudes que o paciente costuma ter? Ex.: Eu preciso sempre fazer a coisa certa; Preciso ser forte e dar suporte às pessoas; ➜ Prestar atenção redobrada nas crenças sobre si mesmo, que apresentam o panorama da autoestima do paciente. ➜ Quanto mais distorcidas, mais negativas e distantes da realidade, mais baixa a autoestima. ➜ Quais são as ações que esse indivíduo toma a partir desse funcionamento? Como ele lida com esses pensamentos e emoções? Como esse padrão disfuncional ou funcional se mantém? O que ele faz pra evitar entrar em contato com as suas crenças? Ex.: Evita pedir ajuda; evita expressar o que sente; evita se olhar no espelho; rumina os pensamentos, as preocupações; come compulsivamente; confronta os pais; abandona a terapia; hipercompensa, fazendo muito mais do que precisava; fica se checando, revisando o corpo e os sintomas; agride as pessoas verbalmente; rejeita a pessoa, fica sem falar com ela. j.a. ➜ A evitação é a campeã das estratégias de enfrentamento. Aparece das mais diversas maneiras e mantém a insegurança em si mesmo. ➜ Quanto menos eu faço as coisas ou as enfrento, menos acredito que sou capaz. Perguntas sugeridas: 1. Qual foi a situação problemática? 2. O que aconteceu pouco antes do paciente se sentir assim? 3. Foi um evento externo ou um processo interno? Ex.: Lembrança, uma imagem intrusiva, reflexão sobre algo, preocupações, etc. 4. Onde a pessoa estava? 5. Com quem? 6. Quando? Perguntas sugeridas: 1. O que passou pela cabeça do paciente pouco antes de se sentir assim? 2. Quais frases surgiram de maneira automática? 3. Se houverem, quais imagens surgiram? ➜ Obs.: Em alguns casos o paciente não consegue descrever muito bem, mas diz coisas como: “me senti insegura, incapaz de lidar com a situação”, mas isso não é bem uma emoção. É um pensamento automático: “estou insegura”, “não vou conseguir lidar com o que está acontecendo”. ➜ Nesses casos, nós auxiliamos o paciente a descrever e formular as frases pra melhor compreensão dos dois. Ex.:“E se eu ficar sem dinheiro?” , “Ninguém me entende” , “Eu não vou conseguir dar conta disso” , “Vou enlouquecer”. ➜ A partir dos pensamentos automáticos, vamos questionar o paciente acerca deles. 1. O que esse pensamento quer dizer, o que significou pro paciente? 2. O que esse pensamento diz sobre o paciente? 3. O que tem por trás desse pensamento, dessa ideia? Ex.: Que eu sou um fracasso; Que eu sou insuficiente; Que eu sou uma pessoa difícil; Que eu sou fraca. ➜ Aqui nós nomeamos a forma como o paciente se sentiu dentro dessa situação, de preferência indicando a intensidade dessas emoções. Ex.: Raiva, tristeza, alegria, medo, ansiedade, frustração, culpa, etc. ➜ A partir disso, que ações o paciente tomou? Ex.: Ficou paralisado; foi conversar com a irmã; comeu um pote de sorvete; se cortou; gritou com alguém; ficou ruminando esses pensamentos; se isolou das pessoas; disfarçou o que sentiu pra que ninguém percebesse seu desconforto.
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