Restrição de crescimento intrauterino e alterações no líquido amniótico

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Ginecologi� & O�tetríci�
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A CIUR pode ser conceituada
como um peso fetal abaixo do percentil
10, sendo presente de 5-10% de todas as
gestações e está associado à alterações
de dopplerfluxometria. Dentre esses fetos
podemos classificar em CIUR precoce ou
tardio, sendo CIUR tardio o mais comum.
Antes na obstetrícia, utilizam-se números
absolutos de peso para definir se o feto
era de baixo peso, normal ou acima do
peso, porém, nessas perspectivas fica
insustentável distinguir um feto PIG
(constitutivamente pequeno) de um feto
com alterações de crescimento e de fluxo
sanguíneo, por isso o doppler se mostrou
essencial. São fatores de risco para CIUR:
idade materna >40a, baixo ganho de peso
materno, mãe/pai nascido com CIUR,
tabagismo, uso de cocaína, DHEG,
hemorragia de 1 tri, exercício vigoroso
diário, mau-passado obstétrico (natimorto,
CIUR prévia), DM2 com vasculopatia,
SAF e/ou intestino hiperecogênico.
O diagnóstico de CIUR começa na
anamnese, vasculhando possíveis fatores
de risco. A AU não é utilizada como
método diagnóstico, mas sim como
método de vigilância, sendo essencial no
exame físico, pois tem seu valor como
ferramenta seriada. Dentro das limitações
clínicas (obesidade materna, miomatose,
etc) uma AU 3cm abaixo do esperado
indica solicitação de USG obstétrico. No
USG obstétrico, o valor unitário do índice
de resistência arterial da artéria umbilical
não nos serve, geralmente utiliza-se o
aumento da resistência das artérias
uterinas como marco diagnóstico. Além
disso, alterações no ILA (quando
excetuadas malformações urinárias e
RUPREMA) podem indicar subjetivamente
CIUR porque possivelmente a causa é
insuficiência placentária.
Alterações possivelmente
encontradas no dopplerfluxometria são o
aumento do índice de resistência das
artérias uterinas, que está associada à
queda da velocidade diastólica final da
artéria umbilical e a difusão alterada de
oxigênio através das membranas vilosas,
que resulta em menor oxigenação fetal,
está relacionada à redução da resistência
ao fluxo na artéria cerebral média.
Ademais, No CIUR tardio, o IP da ACM é
o único parâmetro de vigilância que se
torna anormal antes do natimorto, ou seja,
se este parâmetro for revelado, é
necessário realização imediata de parto
cesáreo + indicação de CTI neonatal.
A sequência de alterações no
doppler é: aumento do índice de
pulsatilidade das artérias uterinas > p95,
redução da relação cérebro-placentária <
p5, índice de pulsatilidade das artérias
uterinas > p 95 e o índice de pulsatilidade
da artéria cerebral média < p5. Esses
índices ocasionam a ausência da
velocidade diastólica final reversa nas
artérias uterinas, aumento do índice de
pulsatilidade do istmo aórtico e do ducto
venoso > p95, que por suas vez
ocasionam diástole reversa, fluxo atrial
reverso, pouca variabilidade e
desacelerações no CTG e um perfil
biofísico fetal ruim (vitalidade reduzida e
sofrimento fetal).
Anotações-chave
Bi� M�ett�
Ginecologi� & O�tetríci�
● Os fetos próximos ao termo
deverão nascer quando surgirem
evidências de evolução
desfavorável da gestação como
HAS, oligodrâmnio, perfil biofísico
fetal <6, ou se dopplerfluxometria
umbilical revelar ausência de fluxo
diastólico ou fluxo reverso;
● Alterações de altura uterina +
alterações subjetivas no ILA →
dopplerfluxometria;
● Malformações do trato urinário,
insuficiência placentária e
amniorrexe prematura são as
principais causas de oligodrâmnio;
● Anencefalia → Polidramnio;
● Pré-eclâmpsia → Isquemia
placentária crônica → Redução do
fluxo uteroplacentário causado
pela diminuição dos calibres
vasculares → aumento da
resistência vascular placentária →
hipóxia crônica → redução da
filtração renal → redução na
micção → oligodramnia;
● Indometacina pode causar
fechamento precoce do ducto
arterioso e do forame oval, além
de oligodramnio;
● HIV é uma infecção que não causa
alterações no ILA;
● CMV, Parvovírus B12 e
toxoplasmose causam
polidramnia;
● As principais causas de
polidramnio são diabetes, atresias
de tubo digestivo e malformações
do SNC;
● Na síndrome da transfusão
feto-fetal, um dos bebês possui
oligodramnia, enquanto o outro
possui polidramnia, isso só pode
ocorrer em gestações
monozigóticas e monocoriônicas;
● Centralização fetal → IR da Aum +
IR da ACM reduzido. Nesses
casos é necessário
dopplerfluxometria diária, visto que
o feto pode prosseguir
compensando e em bom estado
geral por até 4 semanas.
● Perfil Biofísico Fetal: CTG reativa
(com ACTs), bom tônus fetal, MF
+, presença de movimentos
respiratórios e volume adequado
de ILA (logo, necessário
CTG+USG para realizar PBF).
Cada parâmetro conta 2 pontos,
sendo > 6 normal. Além disso, o
tempo correto de cardiotocografia
para bem-estar fetal é 30min, não
20.
● Diástole zero → doppler diário
(tentar chegar à 37+0);
● Diástole reversa → cesárea
emergência após 24h da última
dose de corticóide de maturação
pulmonar; se aparecer aumento de
pulsatilidade do ducto venoso
existe morte fetal provável em 12h,
nesses casos cesárea na hora;
● Também são causas de CIUR má
nutrição, doenças vasculares
(DHEG ou lesões renais),
trombofilias (SAF), estilo de vida
com uso abusivo de drogas;
Bi� M�ett�