Resumo Sangramento na Segunda Metade da Gestação

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Resumo: Sangramento na Segunda Metade da Gestação
Placenta Prévia
É a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero.
A placenta prévia é uma causa importante de morte materna, podendo levar a uma hemorragia obstétrica. A incidência é de 0,26 - 1% tendo aumentado devido o número de cesáreas que estão sendo realizadas ultimamente. Já que a cicatriz da cesariana pode interferir na localização da placenta.
Tem como fator de risco: número de cesáreas prévias, gestações múltiplas, antecedentes de placenta prévia, número de curetagens uterinas, idade materna avançada, multiparidade e tabagismo.
Diferença entre Placenta Prévia e Inserção baixa
A placenta prévia recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo do útero. Já na inserção baixa a borda placentária não chega a atingir o orifício interno e localiza-se em um raio de 2 cm de distância. 
Podem ocorrer mudanças entre trimestres, gerando migração da placenta, dessa forma, só é possível diagnosticar a inserção baixa a partir de 28 semanas.
Tipos de Placenta
· Normal: placenta fúndica, podendo estar também posterior ou anterior
· Marginal: não cobre o orifício, mas está bem próxima
· Parcial: recobre parcialmente o orifício interno do colo do útero
· Total: placenta recobre totalmente o orifício interno do colo do útero
Obs: Na placenta total não é possível que o parto seja normal, pois dessa forma a placenta sai primeiro que o concepto, diante disso é necessário que seja feita uma cesária para evitar danos ao bebê.
	Diagnóstico da Placenta Prévia
Deve-se suspeitar de placenta prévia quando gestante com mais 24 de semanas com sangramento vaginal indolor de coloração vermelho viva, imotivado, de início súbito, reincidente e de gravidade progressiva.
O toque não deve ser realizado, já que induz sangramento. Já o USG deve sempre ser solicitado. 
Alguns diagnósticos são feitos a partir de exames de rotina, pois 10% não vão apresentar sangramentos, sendo assintomáticas. 
	Tratamento da Placenta Prévia
Diante de qualquer sangramento é necessário ir ao pronto socorro. Além disso, suspende-se exercícios físicos e atividade sexual, para evitar o aumento do sangramento. O USG é sugerido nesses casos.
O tratamento expectante é indicado quando sangramento não intenso + feto pré termo (20 - 36 semanas), tentando evitar um parto prematuro.
O tratamento ativo é realizado quando sangramento incontrolável e/ou vitalidade fetal e/ou maturidade fetal comprovada e/ou IG > 37 semanas. Nesse tratamento é realizada a cesárea.
Acretismo Placentário
É a aderência anormal da placenta ao miométrio. A ausência parcial ou total da decídua basal causa um desenvolvimento anormal da camada fibrinóide, dessa forma, a retirada dessa placenta é difícil. 
Tem como fatores de risco: cesáreas anteriores, curetagem uterina, miomectomia, cirurgia videolaparoscópica, idade materna > 35 anos e multiparidade.
O acretismo placentário apresenta manifestações clínicas variadas, pode haver hemorragia semelhante à placenta prévia e quando a paciente apresenta placenta prévia que não sangra é importante suspeitar de acretismo.
	Tipos de Acretismo Placentário
· Acreta: placenta invade o endométrio (primeira camada)
· Increta: placenta invade miométrio (segunda camada)
· Percreta: placenta invade a camada serosa (terceira camada) e pode atingir outros órgãos (pode causar neoplasia trofoblástica gestacional)
Obs: A placenta percreta quando invade outros órgãos pode causar neoplasia trofoblástica gestacional
	Diagnóstico do Acretismo Placentário 
É necessário buscar sempre que placenta prévia + cesárea anterior. 
Realização da USG com equipe especializada. Caso USG não seja suficiente, realizar segunda avaliação por RNM, para analisar se tem a invasão da placenta, bem como o grau de invasão.
Planejamento do Parto 
O planejamento do parto é feito quando 36 - 37 semanas em centro especializado. Sempre orientar que talvez não seja possível realizar extração manual, sendo necessário histerectomia juntamente com a retirada do concepto.
Deslocamento Prematuro de Placenta (DPP)
É a separação da placenta normalmente inserida parcial ou completamente no corpo uterino antes da expulsão fetal, em gestação superior a 20 semanas, que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto. O quadro cursa com dor abdominal, sangramento vaginal e tônus uterino aumentado (hipertonia), tendo o diagnóstico clínico. 
É uma causa significativa de morbimortalidade materna e perinatal, com a taxa de mortalidade da última, aproximadamente, 20x maior que gestações sem DPP. 
	Fisiopatologia do DPP
Ocorre a ruptura dos vasos maternos na decídua basal, levando a um sangramento que pode ser pequeno e autolimitado ou dissecar a interface placenta-decídua. 
O DPP gera um hematoma retroplacentário, esse sangramento irrita a musculatura e ao mesmo tempo vai infiltrando nas fibras do miométrio. Com o tempo essa infiltração impede que as fibras do útero se contraiam. A partir do momento que o útero não contrai, há sangramento intenso e consumo dos fatores de coagulação, gerando uma discrasia sanguínea. 
No momento inicial, quando ocorre a irritação da musculatura, ocorre uma hipertonia, mas com a progressão do descolamento esse sangramento infiltra as fibras e então passa-se a ter uma hipotonia. Esse processo se chama útero de couvelaire, sendo o principal responsável pela histerectomia das pacientes com DPP. 
	Classificação do DPP
· Grau 01: Assintomático com sangramento discreto sem hipertonia significativa e vitalidade fetal preservada. O diagnóstico é feito após o nascimento. 
· Grau 02: Sangramento moderado com hipertonia e feto vivo com alteração da vitalidade. 
· Grau 03: Óbito fetal e alterações maternas acentuadas. Nesse caso há necessidade de cesariana para salvar a mãe.
· 3a: Sem coagulopatia materna instalada; 
· 3b: Com coagulopatia materna instalada.
 	Diagnóstico do DPP
O diagnóstico do descolamento prematuro de placenta é eminentemente clínico. 
O DPP agudo apresenta sangramento vaginal leve a moderado + dor abdominal e/ou costas + contrações uterinas. É necessário a realização da USG para diagnóstico diferencial.
Rotura Uterina
É a extrusão abrupta parcial ou completa do feto do útero + descolamento da placenta + hemorragia materna. Ocorre um rasgo espontâneo abrindo o útero que pode resultar em o feto flutuar no abdômen. 
A rotura uterina é rara em primigestas e pode causar síndrome hipóxico-isquêmica neonatal. 
A rotura subclínica é uma solução de continuidade do miométrio com integridade da serosa, descoberta acidentalmente, durante cesariana. A camada muscular é rompida e a camada serosa segura o feto.
São fatores de risco: rotura em gestação anterior, invasão miometrial prévia, indução do trabalho de parto, rotura sem cicatriz miometrial prévia (traumatismo ou fraqueza congênita ou adquirida da parede muscular uterina), traumas (acidentes com veículos automobilísticos, manobra de Kristeller ou versões cefálicas internas ou externas), síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e malformações mullerianas podem levar à fraqueza intrínseca do miométrio, polidrâmnio, gestação múltipla ou macrossomia fetal (hiperdistensão).
Diagnóstico da Rotura Uterina
Antes da rotura ocorre a síndrome de Bandl-Frommel: distensão do segmento uterino inferior (Sinal de Bandl) e palpação do ligamento redondo retesado (Sinal de Frommel). O principal sinal para o diagnóstico é o sinal da ampulheta e, além disso, após rompimento há a cessação da dor, pois não há mais contração. 
Quando bradicardia fetal (abaixo de 110 bpm) é importante suspeitar de rotura uterina. Pode haver choque hipovolêmico (peritonite – líquido no peritônio), dor escapular (sinal de Là ont) e hematoma periumbilical (sinal de Cullen).
	Tratamento da Rotura Uterina
Para o tratamento é necessário a estabilização hemodinâmica materna, correção cirúrgica de lesão e cesariana de emergência.
Rotura de Vasa Prévia
É a inserção anômala dos vasos no cordão umbilical. É rara em primogênitas e tem50% dos casos relacionados com inserção velamentosa do cordão. A mortalidade fetal ocorre em até 56% dos casos.
O quadro clínico apresenta sangramento vaginal no momento da ruptura das membranas ovulares. É necessário a realização da cesária de emergência.
A inserção velamentosa de cordão umbilical (IVC) ocorre quando os vasos umbilicais, sem o suporte do cordão umbilical ou da geleia de Wharton, atravessam as membranas fetais entre o âmnio e o córion antes de sua inserção na placenta, dessa forma os vasos não ficam protegidos pela placenta ficando expostos na membrana amniótica, se ocorrer o rompimento dessa membrana, também rompe os vasos. Nesses casos é feito um programa de parto eletivo via alta a partir de 36 semanas.
Rotura de Seio Marginal
O seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso. 
A rotura apresenta um quadro clínico de sangramento materno vaginal pequeno indolor + tônus uterino normal + vitalidade fetal preservada + USG com placenta normal posicionada.
O sangramento é de origem materna e apresenta um bom prognóstico fetal. 
A conduta é controlar bem estar fetal + repouso.