Esquistossomose

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1.Definição
A esquistossomose mansoni é uma doença infecto
parasitária, causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni,
que têm como hospedeiros intermediários caramujos de
água doce e as formas adultas habitam os vasos
mesentéricos do hospedeiros definitivo (homem). Pode evoluir
desde formas assintomáticas até formas clínicas
extremamente graves com comprometimento hepático e
consequente hipertensão portal.
Somente o S. mansoni existe nas Américas do Sul e Central.
2. Epidemiologia
A esquistossomose é uma das parasitoses mais disseminadas
no mundo, ocupando o segundo lugar (após a malária), de
acordo com a Organização Mundial da Saúde. O Brasil é o país
que possui a maior área endêmica.
Presente ao longo de quase toda a costa litorânea da região
Nordeste, a partir do Rio Grande do Norte em direção ao Sul,
incluídas as zonas quentes e úmidas dos estados da Paraíba,
Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia, onde se interioriza
alcançando Minhas Gerais, no Sudeste, seguindo o trajeto de
importantes bacias hidrográficas.
ESQUISTOSSOMOSE
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
3. Agente Etiológico
a) Características Gerais
O Schistosoma mansoni é um helminto que representa a
classe Trematoda (de forma foliácea, não segmentados e
com presença de ventosas), do filo Platelmintos (vermes
achatados). Possui cor esbranquiçada ou leitosa e
possuem duas ventosas (anterior e ventral), capazes de
fixar o parasita na parede do vaso.
Existência do caramujo transmissor;
Contato com a água contaminada;
Fazer tarefas domésticas em águas contaminadas, como
lavar roupas;
Morar em comunidades rurais, especialmente populações
agrícolas e de pesca;
Morar em região onde há falta de saneamento básico;
Morar em regiões onde não há água potável.
Fatores de risco:
b) Ciclo Evolutivo
Apresenta as seguintes formas evolutivas: ovo,
miracídeo, larva cercária e esquistossômulo.
Possuem formato oval, apresentando um espículo lateral
voltado para trás.
Para que o ovo liberte o embrião, é necessário contato
com a água. Depois que a água penetra por osmose no
ovo e rompe sua casca, o miracídio movimenta-se
ativamente em busca do caramujo hospedeiro
intermediário.
A penetração do miracídio no interior do molusco
hospedeiro intermediário ocorre devido à atividade de
substâncias histolíticas que são secretadas por suas
glândulas cefálicas.
Após quatro a sete semanas da infecção, o molusco
começa a liberar cercárias. A cercária irá infectar o
hospedeiro definitivo. A penetração ocorre ativamente,
por meio da ação combinada da secreção lítica das
glândulas anteriores e dos movimentos vibratórios,
sobretudo da cauda.
A cercária produz uma irritação de intensidade variável de
indivíduo pra indivíduo (urticária e exsudato pápulo-
eritematoso em alguns casos). O processo de penetração
dura de dois a 15 minutos.
No hospedeiro definitivo elas perdem a cauda e se
transformam em esquistossômulos, indo para a circulação
sanguínea e/ou linfática, atingem a circulação venosa, vão ao
coração e aos pulmões, onde permanecem algum tempo e
podem causar certas alterações mórbidas.
Os vermes adultos se localizam no fígado e nos ramos
terminais das veias mesentéricas, daí migram para as vênulas
da submucosa intestinal, onde serão colocados os ovos.
O período de incubação é de 2-6 semanas após a infecção. A
transmissão não ocorre por contato direto e também não
ocorre autoinfecção. É necessário, obrigatoriamente, que o
esquistossoma saia do hospedeiro definitivo e passe pelo
ciclo complementar no interior do hospedeiro intermediário,
para poder infectar o homem.
Os caramujos são os hospedeiros intermediários naturais. No
Brasil, pertencem à família Planorbidae (habitam coleções
hídricas lênticas) e gênero Biomphalaria. Três espécies
possuem importância epidemiológica: Biomphalaria glabrata
(mais importante devido nível de infecção e distribuição),
Biomphalaria tenagophila e Biomphalaria straminea.
NOTA¹: A infecção pelo S. mansoni pode acontecer em
roedores, marsupiais e ruminantes. Porém, o ser humano é o
hospedeiro definitivo de maior importância epidemiológica.
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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
4. Clínica
a) Fase Inicial
Começa após o contato com a cercária. Observa-se
infiltrado de polimorfonucleares ao redor dos parasitos e
nas proximidades dos vasos. Mais tarde, surgem
linfócitos e macrófagos. Predomínio de reação alérgica +
alterações dermatológicas.
b) Fase Aguda
Pode ser assintomática ou sintomática. Na
assintomática, pode-se notas apenas alterações
laboratoriais: eosinofilia e ovos viáveis de S. mansoni
nas fezes. Já na sintomática, logo após o contato pode
existir manifestação pruriginosa na pele, dura de 24-72
horas até 15 dias e cede espontaneamente. Chama-se de
dermatite cercariana (micropápulas eritematosas).
Os sintomas surgem cerca de três a quatro semanas
após a contaminação e incluem: linfodenopatia, mal-
estar, febre, hiporexia, tosse seca, sudorese, dores
musculares, dor na região do fígado ou do intestino,
diarreia, cefaleia e prostração, entre outros. A intensidade
dos sintomas aumenta entre a quinta e sexta semana,
coincidindo com o início da oviposição. O doente
apresenta-se abatido, com hepatomegalia e
esplenomegalia dolorosas, taquicardia e hipotensão
arterial.
Em exames laboratoriais encontra-se eosinofilia elevada
(> 1000 cels/mm³). Parasitológico identifica ovos viáveis
do verme. Biópsia hepática revela o característico
granuloma esquistossomótico na fase necrótico-
exsudativa. As provas de função hepática (fosfatase
alcalina, gama glutamil transferase e transaminases)
encontram-se elevadas. Possível identificar
hepatoesplenomegalia no exame ultrassonográfico.
Os sintomas podem durar 90 dias, com remissão
espontânea, ocorrendo ausência de febre e diminuição
de fígado e baço.
c) Fase Tardia
Alguns indivíduos irão evoluir da forma aguda para a crônica.
Geralmente são pacientes que apresentam modulação
satisfatória do granuloma, indo de um granuloma necrótico-
exsudativo para um produtivo com menos número de células
inflamatórias, sem área de necrose e com mais fibra colágena.
Forma hepatointestinal: No ultrassom do abdômen,
presença de espessamento periportal pode sugerir
progressão para a forma hepatoesplênica. Geralmente
assintomático, quando apresenta queixas, são inespecíficas.
Observam-se surtos diarreicos e, por vezes, disenteriformes,
intercalados com constipação intestinal crônica. No qual são
sintomas gerais de parasitoses intestinais. No exame físico,
pode apresentar dor à palpação dos cólons, hepatomegalia.
Geralmente baço não palpável.
Forma hepática: Pode ser assintomática. Ao exame físico, o
fígado é palpável e endurecido, à semelhança do que acontece
na forma hepatoesplênica. Na ultrassonografia, verifica-se a
presença de fibrose hepática, moderada ou intensa. Nessa
forma clínica, o paciente não apresenta varizes de esôfago e
sangramento decorrente da ruptura de varizes.
Forma hepatoesplênica: Pode se apresentar como
compensada, descompensada ou complicada. O paciente
irá apresentar esplenomegalia associada à hipertensão portal
e varizes de esôfago. Os outros sintomas são inespecíficos.
A ascite inscreve-se entre as manifestações mais comuns de
descompensação no esquistossomótico, com frequência
iniciando-se após episódio de hemorragia digestiva alta.
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Forma pulmonar: Os ovos, vermes mortos e a vasculite
pode causar obstrução vascular e consequente
hipertensão pulmonar. Pode também apresentar a forma
cianótica. Os sintomas e sinais clínicos caracterizam a
síndrome do cor pulmonale. Observam-se síncope de
esforço, hiperfonese de P2, impulsão na região
mesogástrica e sinais de insuficiência cardíaca.
NOTA²: Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito
secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão
arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular
direita.
Forma neurológica: Os ovos podem atingir o SNC. A lesão
mais frequente na esquistossomose mansônicaé a mielite
transversa. As manifestações clínicas nos pacientes são
pobres, mas casos de epilepsia, acidente vascular cerebral e
tumores cerebrais já foram descritos na literatura. O
diagnóstico e o tratamento, nesses casos, são geralmente
cirúrgicos.
Ascite
Varizes
Os ovos retidos nos espaços-porta hepáticos são
responsáveis pela forma hepática e pela forma
hepatoesplênica da esquistossomose crônica. O
granuloma ao redor do ovo pode evoluir para uma fibrose
periportal nodular, denominada fibrose de Symmers.
5. Diagnóstico Diferencial
a) Dermatite cercariana: pode ser confundida com
dermatite por larvas de helmintos ou por produtos
químicos lançados no rio.
b) Esquistossomose aguda: doenças infecciosas, como
febre tifoide, malária, hepatites virais, estrongiloidiase,
amebíase, mononucleose, tb miliar e ancilostomose
aguda.
c) Esquistossomose crônica: parasitose.
6. Diagnóstico
O diagnóstico só é confirmado com os exames
laboratoriais.
a) Métodos diretos: visualização ou na demonstração da
presença de ovos de S. mansoni nas fezes ou tecidos ou
de antígenos circulantes do parasito. Através do
parasitológico de fezes, pesquisa do antígeno ou
biópsia do tecido.
Praziquantel
Todas as fases. Dose: 40 mg/kg. Dose única
 
Oxamniquine
Age em todos os estágios evolutivos. Dose: 15 mg/kg. Dose única.
b) Métodos indiretos: envolve reação de antígeno-anticorpo,
como ELISA (para identificação IgG, IgM, IgA), reação
periovular (incubação de ovos com soro do paciente; técnica
trabalhosa), intradermorreação (não recomendada
atualmente).
7. Tratamento
a) Fase aguda: a dermatite cercariana é tratada com anti-
histamínicos locais e corticosteroides tópicos. Em caso de
febre, pode ser necessário internar, porém recomenda-se
hidratação, repouso e antitérmicos. Iniciar o uso da
prednisona 1 mg/kg/dia, que deve ser associado ao
tratamento específico.
b) Fase crônica: o tratamento específico é feito com
Praziquantel e Oxamniquine.
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c) Avaliação de cura: são realizados três exames de fezes no
quarto mês após o tratamento mais biópsia retal 4º - 6º mês
de tratamento.
8. Notificação
É uma doença de notificação compulsória nas áreas não
endêmicas e de formas graves, em áreas endêmicas.
9. Estratégias de Prevenção
O controle da esquistossomose é baseado no tratamento
coletivo de comunidades de risco, acesso à água potável e
saneamento básico, educação em saúde e controle de
caramujos em lagos e rios.