Uropatias Obstrutivas e Hiperplasia Prostática Benigna

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Uropatias Obstrutivas
· São patologias que promovem estase e/ou obstrução ao fluxo urinário, podendo produzir efeitos deletérios na função renal
· Evolui de uropatia obstrutiva para ectasia do sistema pielocalicial, hidronefrose e insuficiência renal
· Classificação
· Quanto à origem
· Congênitas: válvula de uretra posterior, duplicação ureteral, estenose de JUV e JUP
· Adquiridas: 
· Primária: estenose de uretra, hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata, câncer de bexiga, litíase
· Secundárias: tumores (ex: colo de útero), linfadenopatias, fibrose retroperitoneal, gravidez, radioterapia
· Tempo de instalação: aguda ou crônica
· Grau de obstrução: parcial ou total; unilateral ou bilateral
· Nível da obstrução: trato urinário inferior/superior
· Condições associadas: função renal anterior à obstrução; infecção
· Ocorrência em todas as faixas etárias
· Período fetal
· Infância
· Adulto e velhice
· Causas de obstrução do trato urinário superior
· Causas intrínsecas
· Intraluminais: urolitíase, coágulos
· Intramurais: estenose de JUP, estenose de ureter, tumores uroteliais
· Causas extrínsecas
· Vasculares (aneurismas)
· Ginecológicas (tumor de colo uterino)
· Gastrointestinais (diverticulite)
· Retroperitoneais (fibrose retroperitoneal, tumores retroperitoneais primários e metastáticos)
· Causas de obstrução do trato urinário inferior
· Fimose, estenose de meato e parafimose
· Uretra: estenose, cálculo e válvula
· Próstata: hiperplasia, neoplasia e prostatite
· Bexiga: neurogênica, cálculo e neoplasia
Hiperplasia Benigna da Próstata
· Pode ser de grau 1 a grau 4, quanto maior e mais tempo da obstrução, maior o prejuízo ao trato urinário
· Desenvolve-se na zona de transição da próstata (periuretral)
· Epidemiologia
· Raça negra
· Suscetibilidade genética (HPB familiar: terão próstata maior em idade mais jovem)
· História familiar de câncer de bexiga (não de próstata)
· Patogênese 
1. Compensação
· Bexiga começa a ter que fazer força (músculo detrusor ganha força para conseguir esvaziar bexiga). 
· Há hipertrofia do detrusor e espessamento da parede da bexiga.
· Trabeculações, divertículos de bexiga e espessamento de mucosa. 
· Sintomas de urgência, frequência, hesitação
2. Descompensação 
· Perda gradual da força muscular
· Substituição fibromuscular por fibras colágenas, que não têm capacidade contrátil
· Resíduo pós-miccional, dilatação vesical, sintomas obstrutivos 
· Incontinência paradoxal, refluxo vésico-ureteral
OBS: o importante é saber em que momento deve-se tratar e em que momento deve-se indicar cirurgia. Porque mesmo depois que desobstrua a bexiga, se ela tiver substituição de fibras colágenas, não vai a mesma função de antes.
· Histologicamente
· Aumento sobretudo de células estromais e hipertrofia e hiperplasia da mucosa (maior proporção estromal se comparado à epitelial)
· Macroscopia: sintomas obstrutivos, aumento secundário a proliferação de células estromais e epiteliais
· Quadro clínico
· Evidências clínicas atribuídas ao aumento prostático: não consegue esvaziar a bexiga, hesitância (dificuldade de iniciar a micção)
· Nem todo paciente que tem alteração histológica tem sintomas ou próstata aumentada anatomicamente causando obstrução
· Fisiopatologia: desequilíbrio entre os fatores proliferativos e apoptóticos (associados à testosterona – pacientes que não tem testosterona tem incidência muito menor de hiperplasia prostática)
· Mecanismo complexo
· Envolve interações entre obstrução uretral, função detrusora e produção de urina
· Hiperplasia prostática aumenta resistência uretral
· Resulta em mudanças compensatórias na função vesical
· Tamanho da próstata (volume) não relacionado ao grau de sintomatologia
· Fatores que influenciam na sintomatologia
· Resistência uretral dinâmica
· Cápsula prostática
· Disfunção vesical secundária à obstrução
· Variações anatômicas (ex: lobo mediano)
· Sintomatologia: dividida em 2 grupos, ambos estão relacionados à hiperplasia prostática
· Sintomas de armazenamento ou irritativos
· Urgência miccional
· Polaciúria
· Nictúria
· Incontinência de urgência
· Capacidade reduzida
· Dor suprapúbica
· Sintomas de esvaziamento ou obstrutivos
· Esforço miccional
· Hesitância
· Gotejamento terminal
· Jato fraco
· Jato interrompido
· Esvaziamento incompleto
· Incontinência paradoxal: paciente apresenta-se com “incontinência”, mas na realidade a bexiga está cheia, mas sobrecarrega sua capacidade e transborda, apresentando essa perda urinária sem sentir
· Retenção urinária
· Diagnóstico Clínico da HPB: IPSS, escore para quantificar os sintomas
Sintomas Leves: 0 a 7 / Moderados: 8-19 / Severos: a partir de 20
· Diagnóstico Anatômico da HPB: toque retal e USG para avaliar volume prostático e anomalias
· USG: paciente com próstata não muito grande, mas desenvolveu lobo mediano (“uma lingueta pra dentro da bexiga”), tornando o paciente muito sintomático e que responde mal ao tratamento clínico pela variação anatômica. Por isso é importante fazer o USG.
· Diagnóstico por estudo urodinâmico: avalia a fisiologia vésico-esfincteriana
· Fluxometria: mais importante para avaliar resultado do tratamento (urina num penico eletrônico que detecta o fluxo)
· Cistometria
· Fluxo-pressão: estudo mais importante para determinação de obstrução; é a avaliação urodinâmica, enche a bexiga por sonda, paciente urina com cateter na bexiga para medir a pressão na bexiga no momento da micção. Quando a pressão miccional é muito alta e o fluxo é baixo, dá o diagnóstico de obstrução infravesical.
	Idade
	Histologia
	Sintomas
	50-59
	42%
	10-30%
	60-69
	70%
	15-35%
	70-79
	82%
	30-40%
· HPB e Sintomas
· Nem sempre a histologia está relacionada aos sintomas
OBS: não há relação clara entre o desenvolvimento de sintomas e crescimento prostático.
· Como tomar decisões terapêuticas na HPB
· Avaliar sintomas, IPSS
· Avaliar presença de situações de risco
· Infecção urinária de repetição
· Hematúria recorrente
· Cálculos vesicais
· Retenção urinária aguda
· Normalmente os pacientes que estão classificados com essas alterações tem indicação cirúrgica ao invés de fazer tratamento clínico (faz mais quando paciente tem sintoma leve/moderado)
· Tratamento clínico
· Bloqueadores alfa-adrenérgicos: atuam na musculatura do colo vesical e da próstata, gerando relaxamento e melhora clínica. São iniciais, fazem com que o paciente melhore sintomas, diminui o IPS e aumente o fluxo urinário. Ex: DOXAZOZINA, TANSULOSINA (alfa-1b seletivo). 
· Bloqueadores de 5-alfa-redutase: por meio do bloqueio, impede conversão de testosterona em DHT, diminui o tamanho da próstata para melhorar os sintomas e aumentar o fluxo urinário. Ex: FINASTERIDA e DUTASTERIDA
· Terapia Combinada (doxazozina + finasterida)
· Menor risco de retenção urinária
· Mais usada em pacientes mais velhos
· Tratamento Cirúrgico: endoscópica, laparoscópica ou aberta
· Indicações: obstrução infravesical;
· Sintomática: pacientes muito sintomáticos que não respondem ao tratamento clínico
· Hematúria
· Cálculo vesical
· Retenção urinária
· Insuficiência renal
· Ressecção transuretral da próstata (RTU): ressecção endoscópica da próstata; padrão-ouro para tratar próstatas que não cresceram tanto
· Prostatectomia à céu aberto (Millin) e prostatectomia transvesical (PTV)
· Abordagem pelo abdome, abre a cápsula prostática (a cirurgia é intracapsular), coloca o dedo, luxa o adenoma e sutura a cápsula.
· A loja prostática fica aberta, cápsula preservada; inicialmente, coloca uma sonda na loja prostática
· Técnica de escolha para próstatas muito grandes, que não podem ser removidas endoscopicamente