Radiologia em Nefrologia - Lesões Renais Císticas e Sólidas

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Lesões sólidas e císticas
· Lesões que se originam no túbulo contorcido proximal, distal ou glomérulo serão predominantemente corticais
· Lesões que se originam no túbulo coletor ou na alça de Henle serão predominantemente medulares
· Métodos de Imagem para avaliação das lesões renais
· RX: limitado na avaliação de lesões sólidas/císticas
· USG: método de triagem inicial; baixo custo; altamente disponível e acessível; bom para avaliação e diferenciação de cistos e nódulos (desvantagem: operador, aparelho e paciente-dependente, terá dificuldade se o paciente for obeso ou se a máquina for ruim)
· TC: ótima caracterização das lesões renais; custo maior que o da USG; excelente resolução espacial (consegue estudar bem as lesões pequenas); desvantagem: contraste nefrotóxico, usa radiação
· RM: excelente caracterização das lesões renais; excelente resolução tecidual; custo maior que a TC e a USG; contraste gadolíneo; exame mais demorado
Lesões renais benignas
· Cistos renais
· É uma bola de líquido coberta de epitélio
· Métodos de imagem: USG, TC e RM
· Pode se localizar em qualquer região do néfron, principalmente no túbulo contorcido distal e no ducto coletor
· Por essa localização do cisto, a maioria serão corticais; à medida que aumentam de tamanho, vão se tornando exofíticos
· Lesão renal benigna mais comum; 70% das massas renais assintomáticas
· Fatores de risco: aumentam incidência com a idade (podem ser achado incidental), masculino, HAS, IR, doença renal dialítica
· Os cistos são benignos e o tratamento é conservador, na maioria dos casos são achados de exame. Geralmente não precisa operar, exceto se tiver fazendo efeito compressivo importante.
· USG: imagem anecoica com reforço acústico posterior (fica mais branco).
· TC com contraste: muito boa para diferenciar cisto de nódulo. Sem contraste, dá para diferenciar pela unidade housefield (10 HU: líquido; 13 HU: sugere que seja mais espesso ou sólido). Na fase com contraste, o cisto não realça com contraste e o sólido realça.
· RM: imagem puramente líquida por ser brilhante em T2; nódulo renal não brilha da mesma forma
· USG: consegue definir o cisto renal muito bem, sobretudo se ele é maior. Consegue definir se ele tem características de malignidade (septos no interior, alguns finos, outros espessos – cisto complexo). Cisto complexo com septo e vascularização ao Doppler.
· TC: cisto com septos [34B] e cisto complexo [34C]
· Classificação de Bosniak: usada na TC/RM (pois precisa de contraste endovenoso; na USG não se dá essa classificação). Alguns carcinomas de células renais se manifestam de aspecto cístico, lesão cística complexa (não é tão infrequente de acontecer). Os cistos Bosniak-III e Bosniak-IV são cirúrgicos, sugerem malignidade. O II-F não é cirúrgico, mas precisa de acompanhamento por imagem.
· Cistos do seio renal: peripiélicos/parapiélicos (originam-se do ducto coletor, alça de Henle; origem medular)
· Podem simular hidronefrose, mas são cistos no seio renal
· Se tiver dúvida, pede com contraste e consegue ver a excreção do contraste entremeando a lesão (apesar de que na RM não precisa de contraste, porque é fácil de ver, mas pode pedir mesmo assim para corroborar)
· Cistos peripiélicos: quando injeta contraste, vê que so uma parte está excretando; o local do cisto não enche de contraste
· Cisto infectado: paredes espessadas, realce; é diferente do cisto complexo porque têm mais edema, têm mais realce, gordura perirrenal densificada, sinais de inflamação do lado. Quadro clínico também sugere infecção.
· Doença renal policística: cistos em qualquer localização do néfron, seja córtex ou medula
· É o tipo mais comum de doença cística transmitida geneticamente
· Está presente na 4ª e 5ª década de vida; é uma doença hereditária e corresponde a 10% dos casos de pacientes em hemodiálise
· Cerca de 50% dos pacientes com DRPAD terão DRFT
· A DRPAD está relacionada a cistos hepáticos, pancreáticos, biliares
· [47]: rins de tamanho aumentado, com vários cistos, que destroem o parênquima renal de forma exuberante, é por isso que boa parte vai para DRC
· Na RM, rins substituídos por cistos, quase não vê parênquima renal; alguns cistos com conteúdo mais espesso, podem ter sangrado. Além dos cistos renais, há cistos hepáticos e biliares. [50]
· O carcinoma de células renais em DRP: rim pequeno, hipotrófico, com área sólida pós-contraste
· DRP autossômica recessiva: ectasia tubular renal por múltiplos cistos renais; mais rara; aumento dos rins à USG morfológica na gestação. Os cistos são muito pequenos, mas sabe-se que existem porque são muito brancos em T2 ou muito hiperecogênicos na USG. O que acontece é que os cistos são tão pequenos que as interfaces entre os inúmeros microcísticos nas paredes geram esse aspecto hiperecoico.
· Angiomiolipoma renal: origina-se de mesênquima
· Estruturas vasculares, lipomatosas e musculares; a depender da proporção entre os componentes, há variação na apresentação das imagens
· Geralmente único e assintomático, de crescimento lento e descoberto incidentalmente
· Podem ser múltiplos em alguma síndrome; podem ser sintomáticos sobretudo se houver sangramento no interior
· Tratamento: conservador se < 4 cm; se for maior, pode ter microaneurismas e até romper
· USG: nódulo hiperecogênico – predominantemente de gordura, que é hiperecogênica ao USG
· TC: nódulo no rim com atenuação similar à gordura do TCSC e da gordura abdominal
· No pós-contraste, pode ter áreas de realce no interior devido ao componente vascular; o realce de uma lesão não significa que a lesão é maligna, ele só vai dar algumas informações a mais se é uma lesão hipervascular, pouco vascularizada, etc; existem lesões benignas que realçam muito, o realce não é característica maligna
· TC [66]: AML rico em gordura, benigno
· A grande maioria das lesões hiperecogênicas no USG são angiomiolipomas; contudo, há uma parcela pequena de lesões hiperecogênicas que não são benignas
· Oncocitoma renal
· É um nódulo benigno; geralmente é único (quando associado a alguma síndrome, pode ser bilateral)
· Origem nos túbulos, seja proximal ou distal (principalmente), por isso originam-se da cortical (aspecto exofítico)
· Cicatriz central (“roda radiada”): pode existir no oncocitoma
· Há realce significativo dessa lesão
· Algumas vezes há dificuldade em diferenciá-lo (sobretudo quando não tem aspecto de cicatriz central) do CCR de células claras e células cromófobas; nem sempre consegue diferenciar e vai precisar ir para a cirurgia
· As características de imagem podem ajudar a suspeitar de oncocitoma, mas não fecha o diagnóstico
Lesões sólidas malignas
· Carcinoma renal
· São tumores originados do córtex renal, sendo o subtipo de células claras (CCRc) o mais comum, abrangendo cerca de 70% dos tumores malignos
· Dividem-se em vários subtipos histológicos, com diferentes aspectos de imagem: CCR tipo células claras; CCR papilífero; CCR cromófobo
· CCRc é o que apresenta maior potencial metastático
· Tríade: hematúria, dor, massa em flanco (principalmente quando lesão maior), sintomas sistêmicos
· Eventualmente, pode ter gordura, mas diferente do angiomiolipoma (gordura microscópica)
· [76]: nódulo com “cicatriz renal” – nem sempre é oncocitoma. Quando é AML, que é fácil de identificar gordura macroscópica, fica mais tranquilo.
· CCRc é um nódulo muito vascularizado.
· Papilífero: muito característico, lesão baixo sinal no T2 da RM. Realça pouco com contraste, é hiporrealçante. É difícil de diferenciar de um AML pobre em gordura.
· Lesões renais associadas a síndromes
· Esclerose tuberosa: múltiplos AML
· Von-Hippel-Lindau: nódulos bilaterais
· CCR papilífero hereditário
· Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: está associada a foliculomas de pele associados a cistos pulmonares com cromocitomas e cromófobas em ambos os rins
OBS: quando esporádico, geralmente é único. Quando bilateral, geralmente associada a síndromes.
Linfangiectasia renal: ectasia dos vasos linfáticos junto à cápsula de gerota, faz com que haja aspecto de cistos subcapsulares.