O rim nas doenças sistêmicas

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Rim e Doenças Sistêmicas
· DRD/Nefropatia Diabética 
· Lúpus Eritematoso Sistêmico 
· Vasculites 
· Disproteinemias
· NEFROPATIA DIABÉTICA
· Também chamada de doença renal diabética (DRD)
· Aumento da prevalência de DM / DRC no mundo todo 
· Nefropatia Diabética (ND) é a causa mais comum de DRC 
· 40% EUA, 50% México, 31% Brasil (segunda causa de DRC)
· DRD dois fenótipos: 
· 1. Albuminúrico: presença anormal de albumina na urina no diabético, em geral acompanhada de retinopatia e hipertensão arterial
· 2. Não–albuminúrico: padrão de redução da taxa de filtração glomerular (creatinina e/ou cistatina elevadas – verificar as fórmulas) na vigência de normoalbuminúria. 
· Mais comum mulheres, não fumantes e com maior tempo de doença e maior idade. Mais raro.
· Fenótipo albuminúrico da Nefropatia Diabética 
· Detecção: medida da albuminúria → marcador sensível e específico da nefropatia diabética (lesão do podócito).
· Relação albumina/creatinina ou dosar nas 24h
· Albuminúria
· Relação albumina/creatinina > 30mg/g (antigamente chamada de microalbuminúria)
· Albumina urinária em 24h > 14 mg/L 
· Alteração persistente: 2 coletas diferentes em 3 meses 
· A albuminúria só aparece na fita urinária em concentrações mais elevadas, só acima de 300 mg/g de creatinina
· Albuminúria 
· Medida da excreção urinária de albumina (EUA) 
· Pontos de corte da EUA em amostra de urina medindo: 
· Concentração de albumina (mg/L)
· Concentração de albumina (mg de albumina/g de creatinina)
· Rastreamento da ND/DRD
· DM tipo I: após 5 anos (albuminúria e creatinina), anualmente 
· DM tipo II: pesquisar imediatamente após o diagnóstico já que pode passar anos assintomático (albuminúria e creatinina)
História natural da ND
À medida que aumenta a albuminúria, aumenta a chance de DCV, de modo que se um paciente idoso chega com uma albuminúria expressiva não tratada, a chance de ele morrer de DCV é maior do que dele evoluir para falência renal 
· Nefropatia diabética 
· DM tipo I: 30% terão albuminúria em 15 anos 
· Melhor evolução se: HbA1c < 7, PAS < 115 e lípides controlados
· DM tipo II: 25% em 10 anos terão albuminúria → forte marcador de DCV 
· Doença assintomática com diagnóstico tardio: já chegam com albuminúria e/ou diminuição da TFG 
· DM em diálise: 
· Tipo 1: < 8%
· Tipo 2: 90%
· Patogênese: complicação microvascular 
· Fatores hemodinâmicos e metabólicos
· Aumento da TFG / albuminúria 
· Hiperglicemia persistente 
· Sem tratamento: evolui para fibrose glomerular e túbulo-intersticial, declínio da TFG e DRC, necessitando de terapia renal substitutiva 
O diabetes é uma causa frequente de se chegar na DRFT com um rim de tamanho normal. Isso acontece porque na fase inicial do diabetes se tem uma hipertrofia glomerular por causa de um aumento de até 30% na TFG devido a uma vasodilatação da arteríola aferente causada pela hiperglicemia e uma vasoconstricção da arteríola eferente provocada pela ativação do SRAA. Isso leva a hipertensão intraglomerular e microalbuminúria.
· Patogênese 
· Fatores hemodinâmicos 
· Defeito precoce na autorregulação da perfusão renal 
· Hiperfiltração glomerular / hipertensão intraglomerular
· Liberação de citocinas inflamatórias 
· Hiperglicemia persistente 
· Proliferação de células mesangiais 
· Aumento da matriz mesangial 
· Espessamento da membrana basal 
· Formação de nódulos no glomérulo → lesão de Kimmestiel-Wilson (característico de doença mais avançada)
· Glomeruloesclerose → leva necessidade de TRS
· Cinco estágios 
· 1. Hiperfunção: reversível 
· Hiperfiltração glomerular, glomérulo normal na microscopia ótica
· 2. Silencioso: TFG (+30%) sem albuminúria, alterações estruturais (> MBG e mesângio) 
· 3. Albuminúria: > 30 mg/g; e risco CV (antigamente “microalbuminúria”)
· 4. Albuminúria: ≥ 300 mg/g ou ND – persistente = futura deterioração da função renal
· 5. Disfunção renal grave (uremia) 
· DM1: 40%
· DM2: 10-35%
· Diagnóstico Diferencial 
· 10 a 30% dos pacientes com DM proteinúricos podem ter outra lesão glomerular que não ND 
· Investigar outra causa quando: 
· Início de proteinúria com menos de 5 anos de doença 
· Declínio rápido da TFG (> 5 ml/min/ano) 
· Hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos) 
· Sinais de OUTRA doença sistêmica – vasculites, lesões de pele, lesões articulares...
· Tratamento 
· Controle glicêmico: Capaz de reduzir albuminúria < 300 e progressão para albuminúria > 300 mg/g de creatinina 
· Controle da PA: < 130x80mmHg (se proteinúria 1g/dia) – está se colocando até 115, mas não abaixo de 110
· Bloqueio do SRAA 
· iECA ou BRA 
· iSGLT2: inibidores do cotransportador Na+-glicose
Diminui a hiperfiltração. Quando se inicia essas medicações, possivelmente se tem um aumento da creatinina, porque diminui o fluxo renal, mas isso a longo prazo é benéfico.
· Antidiabéticos de acordo com a função renal
· Insulinas: pode usar em qualquer clearance
· Lembrar que em torno de 25% do catabolismo da insulina é feito no rim, o que é perdido no paciente em diálise. Então quando se entra em diálise, precisa ajustar a dose de insulina.
· Inibidores da DPP4 (incretinas/gliptinas): pode usar em qualquer clearance
· Ajuste da dose de acordo com a perda de função renal (ex: linagliptina, saxgliptina, etc) 
· Sulfoniluréias: só usar com clearance acima de 45 ml/min 
· Análogos de GLP1: só usar com clearance acima de 30 ml/min 
· iSGLT2: pode usar com clearance > 20-25 ml/min
· OBS: isso é uma mudança de 2021, antigamente era só > 45 ml/min
· SÍNDROMES GLOMERULARES
· Glomerulonefrite Rapidamente progressiva 
· Síndrome nefrítica “ao extremo” + declínio rápido da função renal (dias a semanas)
· Proteinúria/hematúria associada a disfunção renal
· Frequentemente encontra-se crescentes nas biópsias
· Urgência nefrológica, independente da causa
· São classificadas de acordo com o padrão na imunofluorescência:
· Tipo 1: depósitos lineares (muito rara)
· Marcador sorológico: anticorpos anti-MBG
· Tipo 2: depósitos granulares por imunocomplexos
· Pós-infecciosas, LES, IgA, crioglobulinemia
· Tipo 3: pauci-imune
· Vasculites ANCA positivas
· Tratamento das GNRP
· Pensar em quadros graves e potencialmente reversíveis se tratados a tempo (ex: LES)
· GNRPs são uma urgência nefrológica, deve-se fazer PULSOTERAPIA antes de fazer/ter resultado da biópsia renal.
· Lúpus Eritematoso Sistêmico
· Pode causar desde proteinúria assintomática até glomerulonefrite rapidamente progressiva
· Muito mais comum em mulheres
· Doença sistêmica autoimune por autoanticorpos 
· Pode afetar diversos órgãos do corpo, incluindo os rins 
· Critérios Diagnósticos para LES (2019)
· Critérios de Entrada: se FAN for negativo, não é LES
· FAN ≥ 1:80 no teste por imunofluorescência em células epiteliais humanas tipo 2 (HEp-2), OU
· Imunoensaio de rastreamento com FAN positivo
· Domínios e critérios clínicos
· Constitucional
· Febre: 2 pontos
· Hematológico
· Leucopenia: 3 pontos
· Trombocitopenia: 4 pontos
· Hemólise autoimune: 4 pontos
· Neuropsiquiátrico
· Delírio: 2 pontos
· Psicose: 3 pontos
· Apreensão: 5 pontos
· Mucocutâneo
· Alopecia sem cicatrizes: 2 pontos
· Lúpus cutâneo agudo: 2 pontos
· Lúpus discoide subagudo: 4 pontos
· Úlceras orais: 6 pontos
· Serosal
· Derrame pleural ou pericárdico: 5 pontos
· Pericardite aguda: 6 pontos
· Musculoesquelético
· Envolvimento articular: 6 pontos
· Renal
· Proteinúria > 500 mg/24h: 4 pontos
· Nefrite lúpica classe 3 ou 4 na biópsia renal: 8 pontos
· Nefrite lúpica classe 2 ou 3 na biópsia renal: 10 pontos
OBS: se FAN positivo e somar pelo menos 10 pontos, é LES.
· NEFRITE LÚPICA
· Aumenta risco de morte e de DRC 
· Lesão renal 
· Manifestação clínica: ocorre em 75% dos casos (hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, nefrítica...)
· Biópsias de pacientes sem manifestação renal → alteração em 90% 
· Lesão por imunocomplexos é a mais comum 
· Alteração renal mais frequente: proteinúria 
· Alterações urinárias assintomáticas até glomerulonefrite rapidamente progressiva
· Como o LES chega para o nefrologista? 
· Referenciado com diagnóstico– muitos critérios
· Ou como um novo paciente com alterações urinárias assintomáticas ou uma das síndromes: nefrótica, nefrítica, GNRP, ou até mesmo DRC em diálise previamente classificada como etiologia indefinida
· Em cerca de 90% das vezes, mulher em idade fértil 
· Glomerulonefrite com complemento diminuído
· Classificação da Nefrite Lúpica 
· Classe I
· Urinálise normal 
· Função renal normal
· Classe II: proliferativa mesangial 
· (> 3 células) e/ou expansão mesangial 
· Poucos depósitos, vistos apenas em IMF ou ME
· Hematúria microscópica e/ou proteinúria 
· Hipertensão é rara 
· Prognóstico renal excelente; 
· Sem terapia específica para nefrite lúpica, mas sim para o Lúpus
· Classe III: focal
· < 50% dos glomérulos estão afetados na MO
· Lesões ativas são segmentares
· Depósitos subendoteliais no capilar glomerular e mesângio
· Hipertensão, hematúria, proteinúria, síndrome nefrítica
· Dependendo dos sintomas, trata com as mesmas drogas da fase IV
· Classe IV: glomerulonefrite proliferativa difusa
· > 50% dos glomérulos afetados na MO
· Mais comum e mais grave
· Hematúria e proteinúria em todos os pacientes
· Síndrome “mista” (nefrótica + nefrítica)
· Hipertensão e disfunção renal são frequentes (Glomerulonefrites rapidamente progressivas)
· Classe V: glomerulonefrite membranosa lúpica
· 10-20%
· MO com espessamento difuso da parede do capilar glomerular com algum grau de proliferação mesangial 
· Depósitos subepiteliais na IMF ou ME
· Quadro clínico: pode ser síndrome nefrótica sem outras alterações
· Classe VI: esclerose avançada
· Esclerose em > 90% 
· Sem indicação de imunossupressão
· Tratamento conservador para entrar em diálise ou transplante
· Padrão “Full House” na Nefrite Lúpica
· IMF positiva para todos os soros com anti-IgA/IgG/IgM/C3/C1q
· Isso não é visto em outras glomerulopatias
· Se tiver todos os padrões de imunofluorescência positivos, até que se prove o contrário é lúpus
· Indicações de Biópsia Renal no LES 
· Disfunção renal
· Proteinúria > 500mg/24h + hematúria dismórfica 
· Proteinúria > 1g/24h
· Se nenhum desses, acompanhamento de 3/3 ou 6/6 meses (se sinais de atividade, 3/3 meses)
· Tratamento da Nefrite Lúptica: depende da classe
· Classe I e II: acompanhamento com exame de urina de rotina; tratamento para alterações extra-renais, sintomáticos
· Classe III e IV: tratamento de urgência 
· Corticoides + ciclofosfamida ou micofenolato mofetil (MMF)
· Classe V
· Ciclofosfamida e/ou ciclosporina
· Classe VI: doença extra-renal
· Preparo para TRS
· LES com GNRP 
· 1º passo: fazer anti-parasitários, checar se não há infecção ativa
· 2º passo: pulsoterapia com altas doses de corticoides intravenosos (metilprednisolona 0,25 a 1 g/m², SC)
· 3º passo: fazer biópsia renal
· 4º passo: fazer outros imunossupressores IV ou VO, a depender do resultado da biópsia renal 
· Lesões graves na biópsia:
· Com crescentes (celulares levam no máximo 15 dias para tornar-se fibróticas, por isso a urgência no tratamento)
· Microangiopatia trombótica (MAT)
· Necrose fibrinóide
· VASCULITES SISTÊMICAS DE PEQUENOS VASOS
· Vasculites: doenças autoimunes com inflamação e necrose dos vasos sanguíneos 
· Consenso de Chapel Hill (1994/2012)
· Classificadas com o tamanho dos vasos
· Grandes/médios/pequenos
· Os rins são afetados principalmente nas vasculites sistêmicas de pequenos vasos
· São vasculites pauci-imunes associadas aos anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) → atualmente são denominadas de poliangeítes
· Vasculites pauci-imunes ANCAassociadas
· Granulomatose com poliangeíte (GPA), antes chamada de Granulomatose de Wegener
· Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA), antes Síndrome de Churg-Straus
· Poliangeíte microscópica (PAMi) e sua variante limitada ao rim
· Poliangeítes (vasculites pauci-imunes de pequenos vasos ANCA-associadas)
· Granulomatose com poliangeíte (GPA) e PAMi 
· Sintomas constitucionais: febre, anorexia, perda de peso, cefaléia, artralgias por semanas a meses antes do acometimento visceral
· 85% dos pacientes têm acometimento renal nos 2 anos iniciais 
· Hematúria, proteinúria assintomática, ou até GNRP (LRA, DRC)
· 90% das GPA e 35% das PAMi têm acometimento das vias aéreas (superiores/inferiores)
· 50% têm acometimento cutâneo: púrpura MMI, necrose e úlceras
· Neuropatias: mononeurite múltipla, até polineuropatias 
· Oftalmológicas: episclerite, úlceras corneanas, vasculite retiniana e uveíte
· Cardiológicas: pericardite, miocardite
· Diagnóstico
· Triagem: IMF indireta para detectar c-ANCA ou p-ANCA
· c- ANCA: correlaciona-se com anti-PR3 (ELISA) → GPA 
· p-ANCA: correlaciona-se com anti-MPO (ELISA) → PAMi 
· OBS: 20% apresentarão ANCA negativos, principalmente em doença localizada, PAMi restrita ao rim
· Achados nas biópsias
· Pele: vasculite leucocitoclástica → IMF sem depósitos ou inespecíficos 
· Renal
· Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune 
· Necrose segmentar 
· Glomerulonefrite focal 
· Infiltrado túbulo-intersticial 
· Pulmonar (GPA): inflamação e vasculite granulomatosa.
· DISPROTEINEMIAS
· Sinônimo de paraproteinemia, proteína monoclonal ou proteína M
· Presença da proteína monoclonal (completa ou incompleta) no sangue ou urina ou depositada em tecidos → biomarcador da gamopatia monoclonal 
· Causas:
· Neoplasias do plasmócitos 
· Mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal de significado incerto
· Neoplasias de células B maduras
· Linfoma linfoplasmocítico, macroglobulinemia de Waldestron, leucemia linfóide crônica, etc
· Doença de depósito monoclonal de imunoglobulinas com significado renal
· Mieloma múltiplo 
· 1% todos os tipos de câncer 
· 13% das neoplasias hematológicas
· Discrasia das células plasmáticas
· 90% dos casos ocorrem acima dos 60 anos
· 50% já tem disfunção renal na apresentação clínica
· Quadro clínico: anemia, dor óssea (dor lombar), hipercalcemia, astenia, síndrome nefrótica, síndrome de Fanconi, púrpuras
· Causador: proteína ou fragmento de proteína monoclonal na urina ou sangue (detectada na eletroforese de proteínas séricas – pico M; identifica-se qual é a proteína através da imunofixação de proteínas séricas ou urinárias)
· Biópsia de medula óssea com > 10% de plasmócitos
· Caracteristicamente
· Proteinúria de 24h elevada
· Sumário de urina com albumina negativa na fita urinária (a imunoglobulina que está elevada não aparece na fita)
· O tratamento do mieloma múltiplo pela hematologia previne a progressão da doença renal
· Amiloidose
· Causa de síndrome nefrótica pura
· Deposição tecidual de fibrilas de baixo peso molecular (subunidade de uma variedade de proteínas) → de acordo com a proteína, pode dar um quadro mais clássico
· Deposição anti-paralela de fibrilas
· Ligam-se ao vermelho congo → na luz polarizada, encontra-se cor de maçã verde
· Mais de 30 proteínas se depositam como proteína amiloide (proteína indigesta, que entra lá e fica)
· Cada proteína tem uma migração diferente para cada tecido
· Proteína amiloide L (AL) → tratamento por QT
· Primária: deve-se identificar a genética
· Proteína AA → secundária a doenças crônicas (artrite reumatoide, bronquiectasia, DII, osteomielite)
· Secundária
· Manifestações
· Proteinúria de síndrome nefrótica
· Hepatoesplenomegalia, macroglossia
· Cardiomiopatia restritiva
· Neuropatia periférica
· Perda de peso inexplicada, síndrome do túnel do carpo
· Púrpuras (pode ser em qualquer lugar, mas a mais característica é a periorbital → aspecto de “urso panda”)
· Diátese hemorrágica