Patologia do Testículo

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Alex Lima e Luciano Sampaio
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Neoplasias Testiculares
Caso Clínico. AJ, 22 anos, aumento do volume do testículo, indolor. No USG, identificou-se massa sólida, e partiu-se para orquiectomia radical, porque não se faz biópsia por agulha em testículo em pesquisa de neoplasia. Até que se prove o contrário, nódulo sólido em testículo é neoplásico.
· Histologia 
· Neoplasias Testiculares 
· 95% são tumores com origem nas células germinativas;
· Idade: pico de incidência são nos pacientes jovens, de 15-40 anos
· De acordo com a faixa etária, há as neoplasias mais frequentes
· RN: tumor de células granulosas juvenil
· Antes da puberdade: tumor do saco vitelino e teratoma
· 15 a 50 anos: tumores de células germinativas
· > 50 anos: tumor espermatocítico e linfoma
Tumores de células germinativas
· Seminoma
· Tumor espermatocítico (antigo seminoma espermatocítico)
· Carcinoma embrionário
· Tumor do saco vitelino (seio endodérmico)
· Coriocarcinoma
· Teratoma
· Idade 15-49 anos
· Neoplasia mais comum do sexo masculino nessa faixa etária
· 1% dos cânceres masculinos;
· Predomínio na raça branca (5:1)
· Padrão histológico
· Único/puro (50% dos casos), ou 
· Múltiplo/misto (50%)
Fatores predisponentes
· Criptorquidia: presente em 10% dos pacientes com tumores testiculares
· Quanto mais alta for a localização do testículo, maior o risco
· Acredita-se que a alteração genética que levou a criptorquidia esteja associada à predisposição, embora também se sugira que seja a permanência do testículo no abdome o fator causador
· Fatores genéticos: irmão acometido → risco 10x maior;
· Subfertilidade
· Microlitíase testicular com subfertilidade;
· Pesticidas organofosforados (exposição ocupacional);
· Cannabis sativa: provavelmente o uso frequente aumenta o risco;
Etiopatogênese
· Neoplasia de células germinativas in situ (ISGCN): lesão precursora da grande maioria dos tumores de células germinativas. 50% destas irão progredir para tumor invasor em 5 anos.
· Exceções: tumor espermatocítico, tumor do saco vitelino pré-puberal, teratoma pré-puberal, cistos dermoides e epidermóides
· A via de carcinogênese diferente, não passando pela neoplasia in situ, gera menor grau de agressividade
Ausência de espermatozoide no lúmen – preenchidos por ISGCN
· Célula germinativa primordial sofre mutação e dá origem à neoplasia; primeiro in situ
· Depois torna-se invasora, adquirindo características muito semelhantes às do seminoma, que com o desenvolvimento só terá mais características invasoras e capacidade de dar metástase
· A partir do seminoma, vão se acumulando novas mutações que darão origem aos tumores não seminomatosos
OBS: na maioria das vezes, o diagnóstico já é feito em sua forma “final”, não flagra a transformação.
· Frequentemente, os tumores são mistos (> 1 componente), porque todos surgem da mesma lesão que vai acumulando possíveis mutações genéticas 
· Todos que surgem da lesão in situ tem uma característica de invasividade, mas de todos o seminoma é o menos agressivo
· As neoplasias que surgem direto da célula germinativa (não passam pela neoplasia in situ) costumam ter comportamento benigno ou baixíssima malignidade
· Pode haver transformação do carcinoma embrionário em tumor do saco vitelino ou em coriocarcinoma
· O tumor primário pode ser de carc. embrionário e a metástase ser de coriocarcinoma, por exemplo
· SEMINOMA
· Tipo mais comum de tumor de células germinativas;
· Idade: 30-49 anos, raro em < 20 anos;
Macroscopia
· Massas volumosas (10x);
· Homogêneo, lobulado, branco-acinzentado;
· Necrose amarelada
· Na maioria das vezes, são diagnosticados enquanto ainda são localizados, restritos à albugínea
Microscopia
· Lóbulos – lençóis celulares → células uniformes
· Citoplasma claro → presença de glicogênio
· Núcleo central
· Septos fibrosos;
· Infiltrado linfocitário;
· Em 15% dos seminomas, pode haver sinciciotrofoblasto, gerando leve produção de HCG (que normalmente é um marcador para coriocarcinoma, mas nesse caso a produção é em níveis mais baixos);
· “Seminoma anaplásico”: apesar de na maioria das neoplasias a anaplasia significar maior agressividade, no seminoma não tem importância, não altera tratamento ou prognóstico, o patologista nem deve mais colocar isso no laudo
· CARCINOMA EMBRIONÁRIO
· Dos tumores germinativos puros, é o 2º mais frequente
· Idade: 3ª década;
· Maior agressividade e letalidade que seminoma;
Macroscopia
· Massas menores, mas muito destrutivas
· Heterogêneo – hemorragia e necrose;
· Bordas irregulares;
Microscopia
· Arranjos glandulares, tubular, papilífero ou sólido;
· Célula embrionária muito atípica
· Núcleos volumosos, nucléolos proeminentes;
· TUMOR DE SACO VITELINO (tumor do seio endodérmico)
· Produção de alfa feto proteína (AFP)
· Dois grupos etários
· Pré-puberal
· Tumor testicular mais comum – PURO;
· Menor ou igual a 3 anos;
· Bom prognóstico;
· Pós-puberal
· Forma pura é rara;
· Componente de tumor misto – frequente;
· Proveniente da ISGC; 
Macroscopia
· Homogêneo;
· Branco-amarelado e mucinoso;
Microscopia
· Múltiplos padrões morfológicos (reticulado é o mais frequente)
· Corpos de Schiller-Durval: patognomônico, mas não está presente em todos. Simula estrutura presente no seio endodérmico embrionário, por isso esse tumor também pode ser chamado assim
· Glóbulos hialinos → acúmulo de AFP;
Corpos de Schiller-Durval
· CORIOCARCINOMA
· Idade: 3ª décadas;
· Forma pura é rara (0,3%);
· Presente em tumores mistos (6-17%);
· Altamente maligno → metástases hematogênicas precoces e frequentes;
· Produção de HCG (gonadotrofina coriônica) → produção muito elevada, diferente de quando tem sinciciotrofoblasto no seminoma;
Macroscopia
· Lesões pequenas (< 5 cm);
· Tipicamente com muita hemorragia – tropismo por vasos;
· Necrose;
Microscopia
· Sinciciotrofoblasto: células grandes, mutinucleadas, produtoras de HCG;
· Citotrofoblasto: células uniformes, núcleo único;
· TERATOMA
· Neoplasia composta por diferentes tecidos originados das três camadas germinativas → endoderma, mesoderma e ectoderma
· 2 formas
· Pré-puberal
· Não é proveniente da neoplasia in situ (ISGCN)
· Tipicamente em crianças;
· Frequentemente puro;
· Benigno;
· Pós-puberal
· Proveniente da neoplasia in situ (ISGCN);
· É muito raro na forma pura (2-3%);
· Maligno → maduro e/ou imaturo
· No testículo, não importa se os elementos do teratoma são maduros ou imaturos. O que define o comportamento biológico é se ele é pré-puberal ou pós-puberal, pois a via de carcinogênese é diferente.
Macroscopia
· Massas grandes (5-10cm);
· Heterogêneo;
· Cistos;
Microscopia
· Múltiplos elementos/estruturas organóides;
· Elementos maduros ou imaturos;
OBS: cistos dermoides e epidermoides (tem que ser puro) são sempre benignos (criança e adultos);
· TUMORES MISTOS
· 50% dos tumores germinativos;
· Diferentes associações;
Prognóstico
· Elementos mais agressivos (coriocarcinoma e carcinoma embrionário);
· Proporção dos componentes (> 30% desses componentes → maior agressividade);
· TUMOR/SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO
· Raro (1%)
· > 50 anos;
· Não se origina de ISGCN;
· Prognóstico muito bom: crescimento lento e metástases raríssimas;
Macroscopia
· Massas volumosas;
· Macio;
· Cistos mucóides;
Microscopia
· Células pequenas, médias e gigantes (essas células médias parecem muito com as células do seminoma, por isso era dado esse nome anteriormente);
· ↓ coesão;
· ↑ mitoses;
· Evolução dos tumores de células germinativas 
· Disseminação linfática:
· Linfonodos retroperitoneais (1º sítio de metástases) → para-aórticos;
· Linfonodos mediastinais e supraclaviculares (M1);
OBS: paciente jovem com massa retroperitoneal → descartar metástase de testículo
· Disseminação hematogênica
· Pulmões (M1); 
· Fígado, ossos ou outros locais (M2);
· Divide em M1 e M2 porque as metástases pulmonares são muito frequentes
· Coriocarcinoma é o que mais causa metástase hematogênica;
Estadiamento
Exemplo de laudo histopatológico
· Aspectos clínicos
· Quadro clínico de aumento indolor do testículo;
· Por isso, é importante o autoexame,que seja detectada à palpação a possibilidade de ter nódulo
· Diagnóstico
· Níveis de marcadores tumorais séricos
· USG: avaliação de massa testicular
· Apesar de raro, pode ser que seja visualizada apenas uma cicatriz no testículo
· Isso acontece porque os tumores de testículo, sobretudo o coriocarcinoma, podem sofrer um processo de burned out, que é o desaparecimento do tumor 
· Só sabe que existiu tumor naquele local porque ao redor está cheio de neoplasia in situ
· Biópsia é contraindicada devido ao risco de disseminação tumoral
· Massa tumoral = orquiectomia radical
· Marcadores biológicos
· Entram no estadiamento (o estadiamento de tumores de testículos é TNMs);
· Diagnóstico;
· Avaliação do tamanho tumoral;
· Monitoramento de resposta terapêutica (juntamente com exames de imagem);
· DHL
· Pouco específico
· Valores correlacionados com volume da massa tumoral
· AFP
· Tumor do saco vitelino
· HCG
· Coriocarcinoma
	Comparação
	Seminoma
	Tumores não seminomatosos
	Localizados, 70% diagnosticados em estágio I
	60% diagnosticados com doença clínica avançada
	Metástases linfonodais
	Metástases mais precoces
	Via hematogênica tardia
	Via hematogênica
	Radiossensíveis
	Radiorresistentes
	Prognóstico melhor
	Prognóstico pior
	Cura em 95% se estágios iniciais
	Remissão: QT agressiva, 90%
Tumores do cordão sexual – estroma gonadal
· Tumor de células de Leydig
· Tumor de células de Sertoli
· Tumor de células granulosas (tipo juvenil – RN)
· TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG
· Raro: 1-3% dos tumores testiculares;
· Idade: todas as idades (+20 a 60 anos);
· Produção hormonal;
Quadro clínico
· Tumefação testicular;
· Ginecomastia;
· Precocidade sexual;
· Malignidade em apenas 10%;
Macroscopia
· Circunscritos;
· Pequenos (< 5cm);
· Homogêneo, marrom-dourado;
Microscopia
· Células grandes, redondas, citoplasma eosinofílico granuloso;
· Cristais de Reinke – 25%;
· TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI
· Raro: < 1% dos tumores testiculares;
· Qualquer idade;
· Produção hormonal;
Quadro clínico
· Tumefação testicular
· Ginecomastia;
· Apenas 10% são malignos;
Macroscopia
· Circunscritos;
· Pequenos (< 5cm);
· Homogêneo, branco-acinzentado;
Microscopia
· Células redondas, poligonais;
· Trabéculas, cordões, túbulos;