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TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 34 | 115 Pares cranianos • São 12 pares no total e são divididos em sensitivo, motor e misto. I. Olfatório: TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 35 | 115 • Na avaliação, o paciente fica com olhos fechados, e avaliamos uma narina por vez, com elementos não voláteis (café, menta). Isso porque os elementos voláteis podem irritar a placa crivosa e o paciente com nervo olfatório lesado é capaz de falar o que é. Testamos uma narina após a outra e, ao mudar de narina, é muito importante mudar o cheiro. • Sintomas: o Anosmia: ausência de olfato. o Hiposmia: diminuição do olfato. o Cacosmia: sensação de cheiro ruim no nariz. ▪ Cacosmia objetiva: é quando realmente há algo no nariz causando mau cheiro, como corpo estranho, secreção purulenta, ozena (paciente com rinite alérgica que faz muito uso de vasoconstritor nasal – em vez de tomar medicamento para não ter crise – pode desenvolver isquemia da mucosa do nariz, que começa a liberar esse cheiro fétido). ▪ Cacosmia subjetiva: sentir um cheiro ruim que não existe, que ninguém mais está sentindo. Pode ser um sintoma premonitório de crise convulsiva > aura epiléptica. o Parosmia (pode ser também uma aura epiléptica): é a percepção alterada do olfato que leva à modificação de determinados cheiros. ▪ Na gravidez, é muito comum ter perversão do olfato, ou seja, a gestante sente cheiro de algo que gostava muito (como perfume, alho e cebola refogando) e o estomago já embrulha. II. Óptico: TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 36 | 115 • Avaliar o campo visual, reflexo de acomodação, reflexo consensual (incide a luz em uma pupila e a outra também contrai. Necessita dos nervos óptico e oculomotor: reflexo vai pelo óptico e volta pelo oculomotor > há uma conexão do lobo occipital). • Hemianopsia: perda da metade do campo visual. o Compressão do quiasma óptico por macroadenoma de hipófise: causa hemianopsia heterônima, pois comprime a inervação do nervo óptico de um lado e do óptico do outro. Paciente passa a ter visão em cone. • Amaurose: é cegueira, perda total da visão. • Quadrantopsia: perda de ¼ do campo visual. • Avaliação do campo visual: o Pedimos ao paciente ocluir um olho, pegamos um objeto e ficamos movimentando na frente dele, em todas as direções (nos quatro quadrantes) para ver se ele consegue enxergar em todas as direções. Ele deve ficar olhando fixamente para frente durante todo o processo, o que é um fator que interfere muito na avaliação, pois pode acontecer de ficar TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 37 | 115 seguindo o objeto com o olho, dificultando a avaliação do campo visual lateral. o Pedimos ao paciente ocluir um olho e, assim, ficamos movimentando a mão na frente dele. • Campimetria computadorizada: é o exame que vamos pedir para definir realmente há alteração do campo visual. o Portanto, se suspeitamos grosseiramente ao exame físico, esse exame definirá se é hemianopsia homônima, heterônima, quadrantopsia ou amaurose. III. Oculomotor: • Função: inervação da musculatura extrínseca e intrínseca do olho. o Extrínseca: movimentação ocular medial, superior e inferior. o Intrínseca: miose. • Outras funções: realiza o reflexo de acomodação e consensual. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 38 | 115 • Testes: o Reflexo de acomodação ou de convergência: aproximamos um objeto não luminoso ou o próprio dedo ao olho do paciente e pedimos para ele olhar. Com isso, há convergência do olhar em direção ao ponto, causando contração pupilar (miose). o Reflexo consensual (junto com o óptico): incide a luz em um olho e observa contração pupilar no outro olho. o Motilidade extrínseca: utiliza um objeto e movimenta-o em X, pedindo para que o paciente acompanhe pelos olhos. ▪ Músculo reto medial: olha para dentro ▪ Reto inferior: olha para baixo ▪ Reto superior: olha para cima ▪ Oblíquo inferior: lateral ▪ Levantador da pálpebra: vê se mantem aberto (e não fica caído). o Motilidade intrínseca: observar miose. • Se houver lesão do oculomotor o paciente apresentará: o Ptose: pois ele inerva o músculo elevador da pálpebra OBSERVAÇÃO: o nervo facial abaixa a pálpebra. o Midríase: pois ele é responsável pela miose (ele inerva o esfíncter da íris, com fibras parassimpáticas. Na lesão, prevalece simpático). o Estrabismo divergente: pois vai predominar o nervo abducente (VI par) que inerva o reto lateral. o Perde reflexo de acomodação o Perde reflexo consensual. IV. Troclear: • Faz movimentação ocular inferomedial > é o par craniano da leitura. o Criança com lesão do nervo troclear, com olhar desviado para cima e para dentro. o Para compensar a lesão do troclear, a criança fica pendendo o pescoço. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 39 | 115 • Esses desvios do olhar que a lesão do oculomotor, troclear e abducente causam são chamados de estrabismo. V. Trigêmio: • É misto: sensitivo e motor. Ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. • Sensibilidade: o Teste de sensibilidade: sempre com o paciente de olhos fechados. o Testamos o ramo mandibular, maxilar e oftálmico com um pedaço de algodão seco. o Lesão: anestesia ou hipoestesia da hemiface ipsilateral. o A doença relacionada à lesão do trigêmio é a neuralgia do trigêmeo que o paciente apresenta: o Dor facial do tipo neuropática > dor do tipo choque. o Alodínia: maior sensibilidade ao toque. É uma dor provocada por estímulos que normalmente não gerariam dor (exemplo: um leve toque no rosto e o paciente sente dor). o Hiperpatia: é a resposta exagerada a um estímulo doloroso. A dor pode permanecer mesmo após a interrupção desse estímulo. Exemplo: passa a mão fazendo carinho e paciente grita, falando que levou um choque. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 40 | 115 • Motricidade: mastigação o Avaliamos o tônus da musculatura da mastigação: músculos temporal e masseter. o Colocamos uma espátula de madeira nos dois lados para o paciente morder e segurar e aí palpamos o músculo, pedindo ao paciente fazer força de travar a mandíbula > Veremos o tônus da mordida e da musculatura mastigatória. o Lesão: diminuição do tônus do masseter e do temporal ipsilateral; desvio da mandíbula ipsilateral. • Reflexo corneopalpebral: o É um dos reflexos que testamos para diagnosticar morte encefálica. o Pegamos um pedaço de algodão e encostamos na córnea: o paciente com morte encefálica não apresentará reflexo de piscar. o Lesão: ausência do reflexo córneo-palpebral ipsilateral. VI. Abducente: TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 41 | 115 • Função: inervação do músculo reto lateral do olho que movimentação ocular lateral (movimenta o olho para fora, ou seja, ele abduz o olhar). • Avaliação: pede para paciente olhar para fora (lateral). • Lesão: estrabismo convergente. VII. Facial: • Possui 5 ramos: temporal, zigomático, bucal, mandibular e cervical. • É misto: motor e sensitivo • Função o Sensitiva: é responsável pelo paladar dos ⅔ anteriores da língua (O ⅓ posterior da língua é o nervo glossofaríngeo > se colocarmos a espátula no terço posterior, o paciente terá reflexo de vômito. Por isso devemos abaixar o terço anterior. Se ele for Mallampati III ou IV, devemos anestesiar para conseguirmos visualizar a tonsila). o Motora: responsável pela mímica facial e por piscar – lagoftalmo (abaixar a pálpebra superior). • Foto TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 42 | 115 o Lagoftalmia do lado lesado; o Ausência de mímica facial do lado lesado; o Desvio de rima para o lado são. • Avaliação: o Sensitiva: colocar substância comum na línguado paciente e pedir para ele identificar. o Motora: o paciente deve enrugar a testa, sorrir, encher a bochecha de ar e contrair o supercílio. • Lesão: o Sensitiva: sem paladar. o Motora: periférica e central ▪ Lesão motora central: AVE acomete andar inferior da hemiface ipsilateral à lesão. Tem desvio de rima para o lado sadio. ▪ Lesão motora periférica (paralisia de Bell): acomete toda hemiface ipsilateral à lesão (tanto andar superior quanto inferior). Tem desvio de rima para o lado sadio, lagoftalmia do lado lesado, não contrai o supercilio do lado lesado, sulcos faciais apagados do lado lesado. ▪ Paciente com lagoftalmia e ausência de mimica facial do lado lesado (esquerdo), e com desvio de rima para o lado são (direito). VIII. Vestibulococlear: TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 43 | 115 • É misto. • Vestibular: responsável pelo equilíbrio, tanto estático (Romberg), quanto dinâmico (marcha em estrela ou vestibular) o Teste de Romberg: o paciente é colocado em posição ortostática (em pé), com os pés unidos, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados durante um minuto. o O exame é considerado positivo se houver desequilíbrio e forte tendência à queda para qualquer lado indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente (antes de fechar os olhos, a visão estava compensando a perda da propriocepção consciente. Aí quando fecha o olho, desequilibra). ▪ É positivo no tabes dorsalis (lesão do corno posterior da medula, neurosífilis) e nas polineuropatias periféricas. ▪ Na labirintopatia, o desequilibro é rápido e é sempre para o lado lesado (ipsilateral). ▪ Na lesão cerebelar, o Romberg é negativo, pois tanto de olho aberto quanto fechado ele possui desequílibro, não sendo relacionado à propriocepção consciente. Há alargamento da base (abasia) e desequilíbrio para os dois lados, independente da visão (tirando a visão, não melhora nem piora o desequilibro, fica igual). TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 44 | 115 o Teste de Romberg sensibilizado: pedimos para paciente colocar um pé inteiro na frente do outro, bem reto. O teste fica mais sensibilizado porque paciente tende a perder mais o equilíbrio. • Coclear: audição. o Na prática, testamos a audição friccionando o cabelo próximo ao ouvido ou cochichando no ouvido do paciente. Se ele não ouvir, falamos no tom de voz normal. Se ele continuar não escutando, falamos alto. Se suspeitarmos que o ouvido está tapado, fazemos otoscopia para verificar se há rolha de cera, otite externa ou corpo estranho. Se continuarmos com dúvida, pedimos audiometria (teste de Rinne e Weber: feitos com diapasão). o Teste de Rinné: vibra o diapasão e coloca na mastoide. Quando o paciente para de ouvir, invertemos o diapasão e colocamos a parte da frente do diapasão no ouvido dele e ele tem que continuar ouvindo (pois a condução óssea é mais curta que a aérea). Se ele não continuar ouvindo, quer dizer que ele tem uma surdez de condução, cuja principal causa é corpo estranho, otite externa com grande edema do conduto auditivo e excesso/rolha de cerume. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 45 | 115 o Mas o teste de Rinné é, de fato, só na teoria, pois na prática não utilizamos (nem todos os médicos carregam diapasão). Então na prática, o diagnóstico de obstrução pelo conduto auditivo se dá pela otoscopia. Após retirar a rolha de cerume (que foi vista na otoscopia), fazemos uma reavaliação da audição e, se ainda estiver ruim, aí sim encaminhamos para audiometria. o Portanto: ▪ O Rinne é positivo quando o som é escutado por via aérea após não ser mais escutado por via óssea. Isso ocorre na audição normal e nas perdas neurossensoriais. ▪ O Rinne é negativo quando o som não é escutado por via aérea, após não ser mais escutado por via óssea. Isso ocorre nas perdas condutivas onde a audição por via óssea é mais prolongada, e o sistema amplificador da condução tímpano-ossicular está alterado. o Teste de Weber: vibra o diapasão e coloca no vértice da cabeça. ▪ Um paciente com perda auditiva condutiva unilateral (por uma rolha de cera, por exemplo) vai ouvir com mais intensidade o lado da orelha afetada. Isso acontece porque a rolha de cera impede que ele escute o barulho ambiente da sala. Então ele vai captar a vibração do diapasão mais no ouvido que tá tapado do que no outro que está ouvindo o som ambiente. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 46 | 115 ▪ Um paciente com perda auditiva neurossensorial unilateral (lesão da cóclea) escuta o som mais intensamente na orelha não-afetada (ou seja, na orelha que a cóclea está normal), pois a orelha afetada (com surdez neurossensorial) é menos efetiva em absorver o som mesmo que ele seja transmitido diretamente por condução para o ouvido interno. Assim como o teste de Rinne, o teste de Weber não é feito habitualmente na prática, pois nem todos possuem o diapasão. o Portanto se suspeitou de surdez, fez a otoscopia, se for corpo estranho, otite externa, cerume, iremos tratar e reavaliar. Se persistir, iremos pedir a audiometria. IX. Nervo glossofaríngeo: • É um nervo misto que emerge do encéfalo pelo sulco lateral posterior do bulbo e emerge no crânio pelo forame jugular. • É responsável pela sensibilidade geral e especial do terço posterior da língua TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 47 | 115 • A inervação especial é a responsável pelas sensações gustativas ao terço posterior da língua, principalmente azedo e amargo. • Inerva: faringe (inerva o músculo estilofaríngeo, que tem a função de elevar e dilatar a faringe – importante no reflexo de deglutição), úvula, tonsila, tuba auditiva, seios e corpos carotídeos (responsáveis por controlar o reflexo da frequência cardíaca, pressão arterial e respiração). o Quando vamos entubar o paciente, pode ocorrer de ter um reflexo do seio carotídeo, entrando em bradicardia, fazendo assistolia e tendo alteração do ritmo respiratório (que não tem tanta importância porque ele está sendo entubado, já vai colocar no ventilador). Portanto, é importante estar atento a essa oscilação da FC e PA, quando vamos entubar paciente, por estimular os seios e corpos carotídeos. X. Vago: • É o maior dos nervos cranianos, pois se estende até a cavidade abdominal. • Tem origem no sulco lateral posterior do bulbo e emerge no crânio pelo forame jugular. • É um nervo misto e predominantemente visceral. • Tem como função realizar a inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais. Inerva também os músculos da laringe (o nervo laríngeo recorrente é um ramo do vago) e faringe. Portanto, é importante no reflexo da tosse (o glossofaríngeo é importante no reflexo da deglutição). TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 48 | 115 o Na faringe, o plexo faríngeo do nervo vago inerva os músculos constritores da faringe e o músculo tensor do véu palatino. o O ramo laríngeo do nervo vago, especialmente o nervo laríngeo recorrente, inerva os músculos da laringe, exceto o cricotireoideo. o A inervação dos músculos da laringe é de suma importância, uma vez que permite a entrada de ar na traqueia, auxilia no fechamento da glote na deglutição por meio da adução das cartilagens aritenóides (importante para evitar broncoaspiração), e regula a tensão das cordas vocais, sendo então essencial para a produção de som pelas cordas vocais (então se houver lesão, o paciente pode apresentar disfonia e disartria). • A maior preocupação na neuroclínica do paciente com lesão por sequela de AVE de glossofaríngeo e vago é que ele perde o reflexo de deglutição e tosse > eles vão para casa e voltam depois com muita frequência para a enfermaria com pneumonia aspirativa.o A pneumonia aspirativa é mais comum no lobo pulmonar inferior direito, devido gravidade e posição do brônquio fonte direito, que é mais retificado. Quando aspira o vômito, a tendência é o conteúdo aspirado ir para o lobo inferior direito, por conta da anatomia e da gravidade. Raio X com infiltrado na base direita. OBSERVAÇÃO: Teste do Glossofaríngeo e Vago: • Sensibilidade do terço posterior da língua: damos algo azedo para paciente reconhecer. o Como ele inerva a glândula parótida, quando damos algo azedo ou amargo ao paciente, podemos ver a drenagem de saliva assimétrica: do lado são drena muito e do lado lesado não drena pouco. • Reflexo do vômito: colocar a espátula na área proibida (no terço posterior da língua) o Paciente não terá reflexo de tosse e nem de vômito. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 49 | 115 o Também testamos o reflexo do vômito na morte encefálica, juntamente com o reflexo corneopalpebral (trigêmeo). Na morte encefálica, além de colocar a espátula na parte posterior, encostamos no palato mole, tonsila palatina para ver se esses dois pares cranianos possuem reflexos preservados, mas terá arreflexia desses dois pares, além do trigêmeo (reflexo córneo palpebral). • Pedimos ao paciente falar “aaaahhh” e sustentar com a boca aberta. Com isso, observamos se há elevação simétrica do palato e se a úvula continua na linha média. Se a úvula desviar para o lado são, chamamos de sinal da cortina. o Sinal da cortina. XI. Acessório: • Função: inerva os músculos esternocleidomastoideo e trapézio. • Lesão: o Paralisia do trapézio e do esternocleidomastóideo. o Deslocamento escapular, incapacidade de manter a cabeça em uma posição neutra. • Testes: o Teste do trapézio: pedir para ele levantar um ombro e depois o outro. TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha P á g i n a 50 | 115 o Teste do tônus do esternocleidomastóideo: seguramos o rosto do paciente e pedimos para ele forçar nossa mão para vermos o tônus. (Par craniano do adolescente > pede alguma coisa ele fala que não, fala que vai punir ele fala que não tá nem aí). XII. Hipoglosso: • Uma lesão no nervo hipoglosso pode acarretar na paralisia de uma das metades da língua. Nesse caso, quando o paciente faz a protusão da língua, ela se desvia para o lado lesado por ação da musculatura do lado normal, não contrabalançada pela musculatura da metade paralisada. • Função: inervação motora da língua. • Teste: colocar a língua para fora: para esquerda, direita, cima e baixo. • Lesão: paralisia de uma das metades da língua. Portanto, a paralisia do hipoglosso desvia a língua para o lado doente (o lado são empurra a língua). • A lesão do glossofaríngeo pode causar fasciculação (ondulações na língua).
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