Pares cranianos

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Pares cranianos 
 
• São 12 pares no total e são divididos em sensitivo, motor e misto. 
I. Olfatório: 
 
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• Na avaliação, o paciente fica com olhos fechados, e avaliamos uma narina por 
vez, com elementos não voláteis (café, menta). Isso porque os elementos voláteis 
podem irritar a placa crivosa e o paciente com nervo olfatório lesado é capaz de 
falar o que é. Testamos uma narina após a outra e, ao mudar de narina, é muito 
importante mudar o cheiro. 
• Sintomas: 
o Anosmia: ausência de olfato. 
o Hiposmia: diminuição do olfato. 
o Cacosmia: sensação de cheiro ruim no nariz. 
▪ Cacosmia objetiva: é quando realmente há algo no nariz causando 
mau cheiro, como corpo estranho, secreção purulenta, ozena 
(paciente com rinite alérgica que faz muito uso de vasoconstritor 
nasal – em vez de tomar medicamento para não ter crise – pode 
desenvolver isquemia da mucosa do nariz, que começa a liberar 
esse cheiro fétido). 
▪ Cacosmia subjetiva: sentir um cheiro ruim que não existe, que 
ninguém mais está sentindo. Pode ser um sintoma premonitório de 
crise convulsiva > aura epiléptica. 
o Parosmia (pode ser também uma aura epiléptica): é a percepção alterada 
do olfato que leva à modificação de determinados cheiros. 
▪ Na gravidez, é muito comum ter perversão do olfato, ou seja, a 
gestante sente cheiro de algo que gostava muito (como perfume, 
alho e cebola refogando) e o estomago já embrulha. 
II. Óptico: 
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• Avaliar o campo visual, reflexo de acomodação, reflexo consensual (incide a luz 
em uma pupila e a outra também contrai. Necessita dos nervos óptico e 
oculomotor: reflexo vai pelo óptico e volta pelo oculomotor > há uma conexão do 
lobo occipital). 
• Hemianopsia: perda da metade do campo visual. 
o Compressão do quiasma óptico por macroadenoma de hipófise: causa 
hemianopsia heterônima, pois comprime a inervação do nervo óptico de 
um lado e do óptico do outro. Paciente passa a ter visão em cone. 
• Amaurose: é cegueira, perda total da visão. 
• Quadrantopsia: perda de ¼ do campo visual. 
• Avaliação do campo visual: 
 
o Pedimos ao paciente ocluir um olho, pegamos um objeto e ficamos 
movimentando na frente dele, em todas as direções (nos quatro 
quadrantes) para ver se ele consegue enxergar em todas as direções. Ele 
deve ficar olhando fixamente para frente durante todo o processo, o que é 
um fator que interfere muito na avaliação, pois pode acontecer de ficar 
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seguindo o objeto com o olho, dificultando a avaliação do campo visual 
lateral. 
o Pedimos ao paciente ocluir um olho e, assim, ficamos movimentando a 
mão na frente dele. 
 
• Campimetria computadorizada: é o exame que vamos pedir para definir realmente 
há alteração do campo visual. 
o Portanto, se suspeitamos grosseiramente ao exame físico, esse exame 
definirá se é hemianopsia homônima, heterônima, quadrantopsia ou 
amaurose. 
 
III. Oculomotor: 
 
• Função: inervação da musculatura extrínseca e intrínseca do olho. 
o Extrínseca: movimentação ocular medial, superior e inferior. 
o Intrínseca: miose. 
• Outras funções: realiza o reflexo de acomodação e consensual. 
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• Testes: 
o Reflexo de acomodação ou de convergência: aproximamos um objeto não 
luminoso ou o próprio dedo ao olho do paciente e pedimos para ele olhar. 
Com isso, há convergência do olhar em direção ao ponto, causando 
contração pupilar (miose). 
o Reflexo consensual (junto com o óptico): incide a luz em um olho e 
observa contração pupilar no outro olho. 
o Motilidade extrínseca: utiliza um objeto e movimenta-o em X, pedindo 
para que o paciente acompanhe pelos olhos. 
▪ Músculo reto medial: olha para dentro 
▪ Reto inferior: olha para baixo 
▪ Reto superior: olha para cima 
▪ Oblíquo inferior: lateral 
▪ Levantador da pálpebra: vê se mantem aberto (e não fica caído). 
o Motilidade intrínseca: observar miose. 
• Se houver lesão do oculomotor o paciente apresentará: 
o Ptose: pois ele inerva o músculo elevador da pálpebra 
OBSERVAÇÃO: o nervo facial abaixa a pálpebra. 
o Midríase: pois ele é responsável pela miose (ele inerva o esfíncter da íris, 
com fibras parassimpáticas. Na lesão, prevalece simpático). 
o Estrabismo divergente: pois vai predominar o nervo abducente (VI par) 
que inerva o reto lateral. 
o Perde reflexo de acomodação 
o Perde reflexo consensual. 
IV. Troclear: 
• Faz movimentação ocular inferomedial > é o par craniano da leitura. 
o Criança com lesão do nervo troclear, com olhar desviado para cima e para 
dentro. 
 
o Para compensar a lesão do troclear, a criança fica pendendo o pescoço. 
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• Esses desvios do olhar que a lesão do oculomotor, troclear e abducente causam 
são chamados de estrabismo. 
V. Trigêmio: 
 
• É misto: sensitivo e motor. Ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. 
• Sensibilidade: 
 
o Teste de sensibilidade: sempre com o paciente de olhos fechados. 
o Testamos o ramo mandibular, maxilar e oftálmico com um pedaço de 
algodão seco. 
o Lesão: anestesia ou hipoestesia da hemiface ipsilateral. 
o A doença relacionada à lesão do trigêmio é a neuralgia do trigêmeo que o 
paciente apresenta: 
o Dor facial do tipo neuropática > dor do tipo choque. 
o Alodínia: maior sensibilidade ao toque. É uma dor provocada por 
estímulos que normalmente não gerariam dor (exemplo: um leve toque no 
rosto e o paciente sente dor). 
o Hiperpatia: é a resposta exagerada a um estímulo doloroso. A dor pode 
permanecer mesmo após a interrupção desse estímulo. Exemplo: passa a 
mão fazendo carinho e paciente grita, falando que levou um choque. 
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• Motricidade: mastigação 
 
o Avaliamos o tônus da musculatura da mastigação: músculos temporal e 
masseter. 
o Colocamos uma espátula de madeira nos dois lados para o paciente morder 
e segurar e aí palpamos o músculo, pedindo ao paciente fazer força de 
travar a mandíbula > Veremos o tônus da mordida e da musculatura 
mastigatória. 
o Lesão: diminuição do tônus do masseter e do temporal ipsilateral; desvio 
da mandíbula ipsilateral. 
• Reflexo corneopalpebral: 
 
o É um dos reflexos que testamos para diagnosticar morte encefálica. 
o Pegamos um pedaço de algodão e encostamos na córnea: o paciente com 
morte encefálica não apresentará reflexo de piscar. 
o Lesão: ausência do reflexo córneo-palpebral ipsilateral. 
VI. Abducente: 
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• Função: inervação do músculo reto lateral do olho que movimentação ocular 
lateral (movimenta o olho para fora, ou seja, ele abduz o olhar). 
• Avaliação: pede para paciente olhar para fora (lateral). 
• Lesão: estrabismo convergente. 
VII. Facial: 
 
• Possui 5 ramos: temporal, zigomático, bucal, mandibular e cervical. 
• É misto: motor e sensitivo 
• Função 
o Sensitiva: é responsável pelo paladar dos ⅔ anteriores da língua (O ⅓ 
posterior da língua é o nervo glossofaríngeo > se colocarmos a espátula no 
terço posterior, o paciente terá reflexo de vômito. Por isso devemos 
abaixar o terço anterior. Se ele for Mallampati III ou IV, devemos 
anestesiar para conseguirmos visualizar a tonsila). 
o Motora: responsável pela mímica facial e por piscar – lagoftalmo (abaixar 
a pálpebra superior). 
• Foto 
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o Lagoftalmia do lado lesado; 
o Ausência de mímica facial do lado lesado; 
o Desvio de rima para o lado são. 
• Avaliação: 
o Sensitiva: colocar substância comum na línguado paciente e pedir para 
ele identificar. 
o Motora: o paciente deve enrugar a testa, sorrir, encher a bochecha de ar e 
contrair o supercílio. 
 
• Lesão: 
o Sensitiva: sem paladar. 
o Motora: periférica e central 
▪ Lesão motora central: AVE acomete andar inferior da hemiface 
ipsilateral à lesão. Tem desvio de rima para o lado sadio. 
▪ Lesão motora periférica (paralisia de Bell): acomete toda hemiface 
ipsilateral à lesão (tanto andar superior quanto inferior). Tem 
desvio de rima para o lado sadio, lagoftalmia do lado lesado, não 
contrai o supercilio do lado lesado, sulcos faciais apagados do lado 
lesado. 
▪ Paciente com lagoftalmia e ausência de mimica facial do lado 
lesado (esquerdo), e com desvio de rima para o lado são (direito). 
VIII. Vestibulococlear: 
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• É misto. 
• Vestibular: responsável pelo equilíbrio, tanto estático (Romberg), quanto 
dinâmico (marcha em estrela ou vestibular) 
o Teste de Romberg: o paciente é colocado em posição ortostática (em pé), 
com os pés unidos, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição 
anatômica, olhos fechados durante um minuto. 
 
o O exame é considerado positivo se houver desequilíbrio e forte tendência 
à queda para qualquer lado indicando lesão das vias de sensibilidade 
proprioceptiva consciente (antes de fechar os olhos, a visão estava 
compensando a perda da propriocepção consciente. Aí quando fecha o 
olho, desequilibra). 
▪ É positivo no tabes dorsalis (lesão do corno posterior da medula, 
neurosífilis) e nas polineuropatias periféricas. 
▪ Na labirintopatia, o desequilibro é rápido e é sempre para o lado 
lesado (ipsilateral). 
▪ Na lesão cerebelar, o Romberg é negativo, pois tanto de olho 
aberto quanto fechado ele possui desequílibro, não sendo 
relacionado à propriocepção consciente. Há alargamento da base 
(abasia) e desequilíbrio para os dois lados, independente da visão 
(tirando a visão, não melhora nem piora o desequilibro, fica igual). 
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o Teste de Romberg sensibilizado: pedimos para paciente colocar um pé 
inteiro na frente do outro, bem reto. O teste fica mais sensibilizado porque 
paciente tende a perder mais o equilíbrio. 
 
• Coclear: audição. 
o Na prática, testamos a audição friccionando o cabelo próximo ao ouvido 
ou cochichando no ouvido do paciente. Se ele não ouvir, falamos no tom 
de voz normal. Se ele continuar não escutando, falamos alto. Se 
suspeitarmos que o ouvido está tapado, fazemos otoscopia para verificar 
se há rolha de cera, otite externa ou corpo estranho. Se continuarmos com 
dúvida, pedimos audiometria (teste de Rinne e Weber: feitos com 
diapasão). 
o Teste de Rinné: vibra o diapasão e coloca na mastoide. Quando o paciente 
para de ouvir, invertemos o diapasão e colocamos a parte da frente do 
diapasão no ouvido dele e ele tem que continuar ouvindo (pois a condução 
óssea é mais curta que a aérea). Se ele não continuar ouvindo, quer dizer 
que ele tem uma surdez de condução, cuja principal causa é corpo 
estranho, otite externa com grande edema do conduto auditivo e 
excesso/rolha de cerume. 
 
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o Mas o teste de Rinné é, de fato, só na teoria, pois na prática não utilizamos 
(nem todos os médicos carregam diapasão). Então na prática, o 
diagnóstico de obstrução pelo conduto auditivo se dá pela otoscopia. Após 
retirar a rolha de cerume (que foi vista na otoscopia), fazemos uma 
reavaliação da audição e, se ainda estiver ruim, aí sim encaminhamos para 
audiometria. 
 
o Portanto: 
▪ O Rinne é positivo quando o som é escutado por via aérea após não 
ser mais escutado por via óssea. Isso ocorre na audição normal e 
nas perdas neurossensoriais. 
▪ O Rinne é negativo quando o som não é escutado por via aérea, 
após não ser mais escutado por via óssea. Isso ocorre nas perdas 
condutivas onde a audição por via óssea é mais prolongada, e o 
sistema amplificador da condução tímpano-ossicular está alterado. 
o Teste de Weber: vibra o diapasão e coloca no vértice da cabeça. 
 
▪ Um paciente com perda auditiva condutiva unilateral (por uma 
rolha de cera, por exemplo) vai ouvir com mais intensidade o lado 
da orelha afetada. Isso acontece porque a rolha de cera impede que 
ele escute o barulho ambiente da sala. Então ele vai captar a 
vibração do diapasão mais no ouvido que tá tapado do que no outro 
que está ouvindo o som ambiente. 
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▪ Um paciente com perda auditiva neurossensorial unilateral (lesão 
da cóclea) escuta o som mais intensamente na orelha não-afetada 
(ou seja, na orelha que a cóclea está normal), pois a orelha afetada 
(com surdez neurossensorial) é menos efetiva em absorver o som 
mesmo que ele seja transmitido diretamente por condução para o 
ouvido interno. Assim como o teste de Rinne, o teste de Weber não 
é feito habitualmente na prática, pois nem todos possuem o 
diapasão. 
o Portanto se suspeitou de surdez, fez a otoscopia, se for corpo estranho, 
otite externa, cerume, iremos tratar e reavaliar. Se persistir, iremos pedir a 
audiometria. 
 
IX. Nervo glossofaríngeo: 
 
• É um nervo misto que emerge do encéfalo pelo sulco lateral posterior do bulbo e 
emerge no crânio pelo forame jugular. 
• É responsável pela sensibilidade geral e especial do terço posterior da língua 
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• A inervação especial é a responsável pelas sensações gustativas ao terço posterior 
da língua, principalmente azedo e amargo. 
• Inerva: faringe (inerva o músculo estilofaríngeo, que tem a função de elevar e 
dilatar a faringe – importante no reflexo de deglutição), úvula, tonsila, tuba 
auditiva, seios e corpos carotídeos (responsáveis por controlar o reflexo da 
frequência cardíaca, pressão arterial e respiração). 
o Quando vamos entubar o paciente, pode ocorrer de ter um reflexo do seio 
carotídeo, entrando em bradicardia, fazendo assistolia e tendo alteração do 
ritmo respiratório (que não tem tanta importância porque ele está sendo 
entubado, já vai colocar no ventilador). Portanto, é importante estar atento 
a essa oscilação da FC e PA, quando vamos entubar paciente, por estimular 
os seios e corpos carotídeos. 
X. Vago: 
 
• É o maior dos nervos cranianos, pois se estende até a cavidade abdominal. 
• Tem origem no sulco lateral posterior do bulbo e emerge no crânio pelo forame 
jugular. 
• É um nervo misto e predominantemente visceral. 
• Tem como função realizar a inervação parassimpática das vísceras torácicas e 
abdominais. Inerva também os músculos da laringe (o nervo laríngeo recorrente é 
um ramo do vago) e faringe. Portanto, é importante no reflexo da tosse (o 
glossofaríngeo é importante no reflexo da deglutição). 
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o Na faringe, o plexo faríngeo do nervo vago inerva os músculos constritores 
da faringe e o músculo tensor do véu palatino. 
o O ramo laríngeo do nervo vago, especialmente o nervo laríngeo recorrente, 
inerva os músculos da laringe, exceto o cricotireoideo. 
o A inervação dos músculos da laringe é de suma importância, uma vez que 
permite a entrada de ar na traqueia, auxilia no fechamento da glote na 
deglutição por meio da adução das cartilagens aritenóides (importante para 
evitar broncoaspiração), e regula a tensão das cordas vocais, sendo então 
essencial para a produção de som pelas cordas vocais (então se houver 
lesão, o paciente pode apresentar disfonia e disartria). 
• A maior preocupação na neuroclínica do paciente com lesão por sequela de AVE 
de glossofaríngeo e vago é que ele perde o reflexo de deglutição e tosse > eles vão 
para casa e voltam depois com muita frequência para a enfermaria com pneumonia 
aspirativa.o A pneumonia aspirativa é mais comum no lobo pulmonar inferior direito, 
devido gravidade e posição do brônquio fonte direito, que é mais 
retificado. Quando aspira o vômito, a tendência é o conteúdo aspirado ir 
para o lobo inferior direito, por conta da anatomia e da gravidade. Raio X 
com infiltrado na base direita. 
OBSERVAÇÃO: Teste do Glossofaríngeo e Vago: 
 
• Sensibilidade do terço posterior da língua: damos algo azedo para paciente 
reconhecer. 
o Como ele inerva a glândula parótida, quando damos algo azedo ou amargo 
ao paciente, podemos ver a drenagem de saliva assimétrica: do lado são 
drena muito e do lado lesado não drena pouco. 
• Reflexo do vômito: colocar a espátula na área proibida (no terço posterior da 
língua) 
o Paciente não terá reflexo de tosse e nem de vômito. 
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o Também testamos o reflexo do vômito na morte encefálica, juntamente 
com o reflexo corneopalpebral (trigêmeo). Na morte encefálica, além de 
colocar a espátula na parte posterior, encostamos no palato mole, tonsila 
palatina para ver se esses dois pares cranianos possuem reflexos 
preservados, mas terá arreflexia desses dois pares, além do trigêmeo 
(reflexo córneo palpebral). 
• Pedimos ao paciente falar “aaaahhh” e sustentar com a boca aberta. Com isso, 
observamos se há elevação simétrica do palato e se a úvula continua na linha 
média. Se a úvula desviar para o lado são, chamamos de sinal da cortina. 
o Sinal da cortina. 
 
XI. Acessório: 
 
• Função: inerva os músculos esternocleidomastoideo e trapézio. 
• Lesão: 
o Paralisia do trapézio e do esternocleidomastóideo. 
o Deslocamento escapular, incapacidade de manter a cabeça em uma 
posição neutra. 
• Testes: 
o Teste do trapézio: pedir para ele levantar um ombro e depois o outro. 
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o Teste do tônus do esternocleidomastóideo: seguramos o rosto do paciente 
e pedimos para ele forçar nossa mão para vermos o tônus. 
 
(Par craniano do adolescente > pede alguma coisa ele fala que não, fala que vai punir ele 
fala que não tá nem aí). 
XII. Hipoglosso: 
 
• Uma lesão no nervo hipoglosso pode acarretar na paralisia de uma das metades da 
língua. Nesse caso, quando o paciente faz a protusão da língua, ela se desvia para 
o lado lesado por ação da musculatura do lado normal, não contrabalançada pela 
musculatura da metade paralisada. 
• Função: inervação motora da língua. 
• Teste: colocar a língua para fora: para esquerda, direita, cima e baixo. 
• Lesão: paralisia de uma das metades da língua. Portanto, a paralisia do hipoglosso 
desvia a língua para o lado doente (o lado são empurra a língua). 
• A lesão do glossofaríngeo pode causar fasciculação (ondulações na língua).