Exame Neurológico

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Exame neurológico 
“Quem não sabe o que procura, não consegue interpretar o que encontra” 
 
 
➢ Quando o paciente chega com um evento neurológico agudo, é necessário 
procurar sinais focais ou localizatórios. Por isso, deve-se conhecer as áreas de 
Brodmann para identificar onde provavelmente houve a lesão. Por exemplo, o 
paciente está com nistagmo, marcha atáxica ou do ébrio, totalmente 
desequilibrado com prova de Romberg oscilando para os dois lados, decorticação 
e sem coordenação motora indica que a lesão é na área cerebelar. Então, a ideia é 
associar o achado com a provável área do cérebro lesado. O exame neurológico 
possui: 
➢ O diagnóstico sindrômico que se estabelece na admissão do paciente na maioria 
das vezes é a síndrome da hipertensão intracraniana – houve um crescimento de 
um volume anômalo que causou aumento da PIC, o que causou sinais 
localizatórios ou também chamados de sinais focais. 
o O cérebro possui 3 compartimentos: o liquórico, vascular e 
parenquimatoso, cada um com seu conteúdo habitual, então, quando há 
aumento de um dos três compartimentos, a PIC aumenta. 
o Exemplo: 
▪ Vascular: hematoma epidural (extradural), hematoma subdural, 
hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnóide (por 
uma ruptura de um aneurisma congênito). 
▪ Parenquimatoso: AVE isquêmico, tumor cerebral. 
▪ Liquórico: hidrocefalia. 
 
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• Diagnóstico topográfico: é a área do cérebro que o sinal focal sinaliza no exame 
neurológico. 
o Exemplo: 
▪ O paciente apresenta no exame neurológico um déficit de visão: 
pensar em lobo occipital, lesão do nervo óptico, tumor de hipófise 
comprimindo o quiasma óptico (pode causar hemianopsia 
heterônima). 
▪ Déficit motor do lado direito no braço e na perna (hemiparesia 
direita): lobo frontal contralateral. 
▪ Afasia de Broca: lobo frontal no hemisfério dominante (na maioria 
dos pacientes o dominante é o esquerdo). 
▪ Afasia de Wernick: lobo temporal. 
 
• Diagnóstico etiológico: o que causou. 
o Exemplo: 
▪ O que causou o AVE hemorrágico: será que foi uma emergência 
hipertensiva? 
▪ Hemorragia subaracnóide: foi um aneurisma roto? 
▪ Hemorragia intraparenquimatosa cerebral: foi uma má formação 
arteriovenosa congênita? 
▪ AVE isquêmico: será que foi uma trombose sobre placa de 
ateroma, que é a causa mais comum (aterotrombótico) ou será que 
foi um cardioêmbolo cuja principal etiologia é fibrilação atrial? 
 
• Caso clínico: 
 
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o Existem vários tipos de síncope (no caso clínico acima é uma síndrome 
neurogênica): vasovagal, cardiogênica, por hipoglicemia, por hipotensão. 
o Vômito em jato: é não precedido de náusea. Se o reflexo de tosse estiver 
deprimido (muito comum no PS), ele pode já chegar no hospital com 
broncoaspiração, com pneumonia por broncoaspiração ou pneumonia 
aspirativa 
o Afasia de expressão = afasia de Broca > paciente não fala, mas 
compreende o que lhe é dito. 
o RCI (FA): Ritmo cardíaco irregular sugestivo de FA > delirium cordis. 
o Déficit de pulso: diferença entre frequência cardíaca e pulso radial. 
Exemplo: FC = 120, pulso radial = 90. Então o déficit de pulso é 30bpm. 
o Hemiparesia flácida à direita: concluímos que o diagnóstico topográfico é 
o lobo frontal contralateral (devido decussação das pirâmides). 
o Hiporreflexia à direita: na fase aguda do AVE, que lesa o primeiro 
neurônio motor, na avaliação da força há hiporreflexia e flacidez (paciente 
parece um boneco de pano, não possui tônus) contralateral à lesão. Passou 
da fase aguda, paciente apresenta hiperreflexia e hipertonia > braço fletido, 
pronado, junto ao corpo. 
o Diagnóstico sindrômico: como o paciente possui sinais focais e vômitos 
em jato, concluímos que ele possui hipertensão intracraniana (diagnóstico 
sindrômico). Então algo está aumentando o volume do seu cérebro, 
fazendo com que apareçam sinais focais. 
o Diagnóstico topográfico: os sinais focais são afasia de Broca e déficit 
motor à direita que sinalizam para lobo frontal esquerdo (diagnóstico 
topográfico). 
o Diagnóstico etiológico: no contexto, o paciente possui uma FA, então é 
um provável AVE isquêmico cardioemboligênico, mas para ter certeza 
vou precisar fazer ECO transesofágico (padrão ouro) para avaliar com 
precisão se há trombo dentro do átrio. 
Observação: esse paciente terá que receber anticoagulação para o resto da vida, pois ele 
tem uma fonte cardioemboligênica documentada. A FA, mesmo sem trombo intra-atrial, 
tem indicação formal de anticoagulação pelo resto da vida, então esse paciente já deveria 
estar tomando anticoagulante desde quando foi diagnosticado com FA, assim evitaria esse 
AVE. 
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• Paciente encontrado caído, não consegue levantar e deambular, não responde ao 
chamado, boca torta > AVE que pega lobo frontal. 
 
• Em alguns países (desenvolvidos), há esse aviso em lugares públicos com a sigla 
SAMU: 
 
o Paciente com AVE tem que chegar no hospital, que é credenciado para 
trombólise em AVE isquêmico, para receber a trombólise e recanalizar a 
artéria cerebral obstruída e o tecido cerebral em sofrimento a fim de 
recuperar a perfusão. 
o Um AVE quase hemisférico, como o da artéria cerebral média (muitos 
êmbolos empacam nela por conta de sua característica anatômica > ela faz 
uma curva, um L), pega um território imenso, podendo causar várias 
sequelas. Quando faz a trombólise, paciente recupera a fala, o déficit 
motor. 
 
• Exame neurológico – Sinais focais: os sinais focais vão depender da área de 
Brodmann lesionada pela hemorragia, isquemia ou compressão extrínseca (por 
tumor, hematoma epidural, hematoma subdural). 
o Portanto, dependendo da área de Brodmann onde houve a lesão, o paciente 
irá apresentar um sinal focal do diagnóstico topográfico em exame 
neurológico. 
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• Paciente possui sinal focal no exame neurológico, logo devemos: 
 
• Avaliar nível de consciência pela Escala de Glasgow para ver se vamos ter que 
entubar o paciente. Se Glasgow < 8, ele não tem reflexo de tosse e vômito 
preservado e assim devemos providenciar uma via aérea patente, ou seja, entubar. 
• Avaliar e restabelecer a condição hemodinâmica e respiratória: se ele está com 
arritmia respiratória grave, tipo Biot, Cheyne-Stokes, mesmo que esteja com 
Glasgow > 8, vou ter que considerar sedar e entubar para eu controlar o ritmo 
respiratório na ventilação mecânica; e se o paciente estiver chocado, vou ter que 
tratar esse choque na velocidade da luz; agora, se ele estiver hipertenso, vou ter 
que abaixar essa pressão com a maior cautela, pois a pressão de perfusão cerebral 
é pressão arterial média subtraída da pressão intracraniana (PPC = PAM – PIC). 
Exemplo: Paciente chega com PA 180x100 com sinal focal. O médico administra 
captopril de baixo da língua. Com isso, a PA cai para 120x80, ocorrendo hipoperfusão da 
área cerebral que está boa, sem lesão (lesão secundária). Portanto, o atendimento 
inadequado causou hipoperfusão da parte do cérebro que estava viável, aí o paciente 
chega com status neurológico de prognóstico sombrio na terapia intensiva. 
• Após estabilizar o doente vamos pedir uma neuroimagem. Se na cidade que estou 
não tem neuroimagem disponível, tenho que encaminhar imediatamente. Precisa 
de uma neuroimagem, fechar com a tomografia e fazer uma ressonância dentro do 
delta T para trombólise se for um AVE isquêmico. 
 
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• Para avaliar nível de consciência utilizamos a Escala de Coma de Glasgow: 
o Abertura